聚焦重點 克難攻堅

2014年10月，四川省較早在全省全域啟動分級診療制度建設，目前，分級診療已經出現了5個轉變。行業內外從徘徊觀望轉變為統一認識，分級診療從政策討論轉變為貫徹落實，大型醫院從“繞道行”轉變為聚焦關鍵，抓好落實，基層醫療衛生機構從閑散轉變為履職盡責，無序單項轉診轉變為規范的雙向轉診。

分級診療取得五大成效

大型醫院“三長一短”有所緩解。2016年，重點監測的四川省內大型公立醫院掛號候診時間、取藥時間、繳費報賬時間與制度創新前4年均值相比，均有相當程度的緩解，每人次診療時間更是得到較大幅度增加。

基層家庭醫生簽約制度逐步建立，全省家庭醫生簽約率達40.16%，重點人群家庭醫生簽約率達59.88%，全省3200多萬人擁有自己的家庭醫生，貧困人口家庭醫生簽約覆蓋率達100%，縣域內就診率達95.51%，簽約人群家庭醫生首診率達86%。

縣級醫院堡壘作用逐漸凸顯。2016年，全省縣域內就診率提高到89.36%。

基層衛生服務能力逐步提升。2015年～2016年，基層醫療機構門急診服務量平均增幅為6.36%，較分級診療實施前4年平均增幅提高了1.5個百分點。100%的貧困縣建成了遠程會診系統，68.18%的貧困縣醫院達到二甲醫院水平，鄉鎮衛生院標準化建設率達98.39%。

醫療費用過快增長逐漸遏制。2015年～2016年，全省醫院門急診次均費用、住院次均醫藥費用年平均增幅為4.62%、4.03%，分別較分級診療實施前4年的平均增幅降低了5.56個百分點、3.94個百分點。2015年，該省醫療總費用中個人支付占比首次低于30%，2016年占比降至28.81%左右。

直面分級診療制度建設問題

目前，分級診療有五大癥結。

四川省大型醫院“肥胖癥”依然明顯。規模虛胖，雖然床位規模、診療量大，但影響力較弱，公認度不高。同時，功能虛胖，疑難病癥收治比例低、三四級手術占比不高。服務虛胖，服務流程繁瑣、“三長一短”仍較明顯、工作負荷重、患者滿意度低。

另外，基層醫療機構“矮小癥”普遍存在，“守門人”責任弱化，一些基層醫務人員積極性缺乏，責任心缺位；呈現出“越不看病→能力越低→越無病可看”。服務能力提升弱化，院校教育“空心化”，規范化培訓“滯后化”，繼續醫學教育“形式化”，終身學習“量小質差”。而且，對外宣傳教育弱化，合理就醫和分級診療宣傳少，群眾就醫需求“趨高、趨大、趨上”積重難返。

醫聯體建設“紊亂癥”表現突出。建設無序，越級建設、多重建設、盲目擴張建設。管理無序，行政管理不力、服務管理不及、質量管理不到。轉診無序，沒有形成真正的服務共同體、責任共同體、利益共同體。

優質資源下沉“腸梗阻”癥狀明顯。對口支援下端梗阻，沒有由“輸血”向“造血”轉變。醫師多點執業上端梗阻，崗位管理、績效考核等配套措施沒有細化。遠程醫療兩端梗阻，邊遠地區使用率偏低，大型醫院響應不及時。

社會辦醫“肌無力”仍普遍存在。準入扶持無力，存在多重許可和互為前置的問題。發展扶持無力，社會辦醫人才匱乏、運行稅負重、融資成本高、擔保限制多。監管規范無力，對社會辦醫責任主體尚不明確，其行業監管較弱。

推動分級診療取得新突破

對分級診療，既要認識到重要性、必要性和緊迫性，又不要忘記長期性、復雜性、艱巨性。

四川將以家庭醫生簽約服務為載體，落實基層首診，解決基層“接得住”的問題。推動簽約醫生要提質增量，簽約服務模式主動連續，簽約服務內容要擴增。對基層醫生、全科醫生規范化培訓和進修。抓實對口支援、遠程醫療、下沉集中診治。把醫院等級下放，藥品、技術下放，專家預約權下放。

同時，以大醫院為突破口，落實“減量提質”，解決醫院“舍得放”的問題。轉變醫院發展方式，合理確定醫師工作負荷，鼓勵多點執業，增加收入渠道。轉變收治病種結構，嚴格考核。“減量提質”與醫院評審評級、評先評優院長年度目標考核等掛鉤。

以規范醫聯體建設為動力，落實雙向轉診，解決群眾“愿意去”的問題。規范建設發展，域外醫聯體“實一點”，縣域內醫共體“全一點”，專科聯盟“專一點”，遠程醫療協作“多一點”。

規范共享協作，包括資源共享和社會經濟利益一體化。規范監督考核，建立醫聯體評估機制，完善績效考核方法。

以推動健康服務業發展為抓手，構建多元化辦醫格局，解決資源“不均衡”的問題。深化審批準入改革，簡化審批手續、提高審批效率、優化審批流程，實現便捷、高效。深化發展扶持改革，探索開展“民建公營”等多種合作辦醫模式。深化監管體制改革，政府監管責任明晰，建立行政監管、行業自律、社會監督、信用管理相結合的綜合監管體系。

以優化醫保、價格、宣傳政策為支撐，引導樹立科學就醫觀念，解決政策“配套弱”的問題。優化醫療服務價格調整，提高技術含量高的醫療技術和服務價格。優化醫保支付方式改革，推進復合付費，按人頭打包付費，提高基層醫療機構醫保支付比例。優化健康宣傳引導，樹立自我健康第一責任人理念，開展現代醫學和健康知識宣傳教育，建立健全健康知識發布制度。