聯動整合 分級診療方能落地

分級診療制度是一種結構性調整，通過按病種推進分級診療，采取聯動改革和整合式改革，分級診療才能落地。

分級診療是前幾年改革不斷總結、深化、認識的產物。2005年前，改革往往是單向的，而2006年、2007年制訂醫改方案時，大家意識到單向改革不行，必須是綜合改革。

作為醫改5項制度之首，分級診療是一個資源重新配置、調整的過程，分級診療在整個改革當中的地位體現著建制度、提質量和可持續的綜合推進，牽一發而動全身。

按病種分級至關重要

有人認為，分級診療政府發文強制就可以了，有人認為不能強制，因為基層能力、條件不具備。

在這個過程中，我們要考慮到各個利益主體之間的關系。分級診療的目的不是強制老百姓在基層看病，按照國際慣例，分級診療的本意是提供有管理的連續性醫療，使病人不要在醫療機構之間奔波，幫助患者找專家或轉回到基層康復。

連續性服務是醫療機構之間對患者就醫進行管理，按照設計好的就醫路徑去就醫和不按照就醫路徑去就醫，結果應該是不一樣的。有的國家的患者是隨意就醫，醫保、各種福利就要打折扣，這就是有管理的連續性醫療，也是分級診療的本意。從這個角度來講，我國應通過建機制來激勵患者在基層就醫而不是強制。2016年，我國就發文確定試點期間基層就診自愿原則，一定要體會、領會這個原則，自愿原則不代表不做分級診療，而是不用強制的辦法。

要讓老百姓自覺自愿在基層看病，就看功夫有沒有做到。我們真正要做的是醫療機構之間提供連續性服務，對患者就醫要進行科學、合理的管理。在中國就醫的路上要裝上“紅綠燈”，不能想怎么看就怎么看，這是不可持續的。

因此，分級診療必須解決4個問題。第一，安全性。我們要設身處地為患者著想，首先要解決基層能不能看病的問題。短時間內，我們可以通過優質資源下沉，通過派駐專家、醫聯體、遠程醫療等幫助基層能力提高。但從中長期來看，提升基層醫療服務能力就必須講求安全性，老百姓就怕耽誤病情。第二，便捷性。分級診療要想讓老百姓感受到便捷，這就需要基層能夠優先預約專家號，同時設立長處方，保證社區和大醫院的藥品是一樣的。第三，經濟性。我們要差別報銷費用。第四，社區必須滿足個性化需求。比如健康管理，要針對患者的特殊病情去做，這是大醫院做不了的。基層醫生應該提供延伸服務，通過聯合診療、醫養結合等方式，讓老百姓覺得無法離開基層。

在這其中，按病種進行分級診療至關重要。慢性病和急性病不一樣，很多專科病和常見病、多發病不一樣，在基層要求專科病分級診療不現實，有的專科病即使是二級醫院也解決不了，因此，按病種能夠較好地解決這個問題。根據醫療服務能力和基層需要，與當地的實際情況確定病種。

高血壓、糖尿病等慢性病管起來很不容易，但是管好了社會效益、經濟效益非常巨大。過去大家認為分級診療的效果就是省錢，但通過基層首診、社區跟蹤治療，節省最多是住院時間、就醫時間。過去我們統計的是直接成本，而分級診療讓很多人不需要住院，不需要到大醫院，不需要耽誤工作、不需要請假，這些間接成本節省的才是大頭。所以我們要重新認識中國特色按病種的分級診療，真正把病人管精管細，這也是分級診療真正的精髓所在。

分級診療是靠醫保還是靠醫療？最初，分級診療從不同的角度能夠得出不同的結論，很多人認為分級診療是靠醫保，醫保不報銷就可以了；也有人認為，醫院不看不該看的疾病就可以了。當時的認識比較淺。分級診療必須是連續醫療，必須提高基層的服務能力，醫保必須制定適應分級診療的報銷政策，基層的藥品供應保障，管理隊伍建設等。因此，分級診療要用醫療、醫保、藥品、價格、財政、績效等6種方式，就像“六味地黃丸”，少一味藥都不行。

落地必須靠整合式改革

醫改靠單向政策難以推進，所以必須是整合式改革。

因此，分級診療要從病種目錄開始，需要精細化管理，管得越細，分級診療就越扎實，效果就會顯現，通過病種目錄，將細節做扎實，老百姓就會按照路徑就醫，形成習慣。

同時，要有操作的標準、規范，要尊重事實，沒有標準規范是不行的。沒有標準規范，患者就有了就醫的彈性，大醫院的醫生就具有天然優勢誘導患者上流，長期這樣做肯定不行。

要有配套相應的醫保、藥品、價格、財政政策。配套不好，功半事倍，配套好就是事半功倍。

除此之外，要有績效考核體系。過去，每到一個地方醫療機構都說門診量多少，住院量多少，病床多少，發展很快。那么結構調整就需要大醫院“瘦身”，把糖尿病放到基層，大醫院利用優勢學科解決疑難病癥，這樣的調整相應的績效、考核、考評、評價要及時跟上。因為過去的評價體系下，分級診療做得越好，評價可能越低，因為很多指標很難看，比如疑難病癥多了，住院天數增加了，用藥量增加了。因此一定要真正設立有利于促進分級診療的績效評價。

當然，在信息化時代，還要有各種信息化支撐。遠程醫療是一個資源，應該被視為我們的一項工作，這不是愿意和誰連就和誰連，遠程醫療應該是分配的，有規劃的。遠程醫療運用的好可以直接有效提升基層的診療能力、服務水平。因此，在分級診療中要高度重視遠程醫療的作用。

中國特色的醫聯體是推進分級診療的重要手段。按照規劃，到2020年，醫聯體建設要全面推開，所有二級醫院和基層醫療衛生機構都要加入。醫聯體建設現在還缺少章法，應當圍繞分級診療來做文章，不能脫開分級診療來做醫聯體，這就需要研究標準，要有標準化管理、績效評價。