核心肌群強化訓(xùn)練對髖關(guān)節(jié)置換患者整體功能恢復(fù)的影響①

張婷，謝琪，王健，張舒平，王育慶，申麗莉，劉娟，章瑩，呂曉宇，尹慶水，夏虹

核心肌群強化訓(xùn)練對髖關(guān)節(jié)置換患者整體功能恢復(fù)的影響①

張婷1，謝琪2，王健3，張舒平2，王育慶2，申麗莉1，劉娟1，章瑩1，呂曉宇2，尹慶水1，夏虹1

目的 觀察核心肌群強化訓(xùn)練對老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換患者整體功能恢復(fù)的影響。方法 2011年1月至2012年12月，60例因股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換患者，隨機分為對照組(n=30)和觀察組(n=30)。對照組予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練(每次50 min)；觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練(每次30 min)基礎(chǔ)上，增加核心肌群強化訓(xùn)練，每次20 min。以上訓(xùn)練每天2次，每周5 d，連續(xù)治療2周。訓(xùn)練前，訓(xùn)練1周、2周、3個月后分別采用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表(HHS)評分、Charnley髖關(guān)節(jié)功能評分和改良Barthel指數(shù)(MBI)對兩組進行評定。結(jié)果 訓(xùn)練前及訓(xùn)練后1周，兩組HHS評分、Charnley髖關(guān)節(jié)功能評分和MBI均無顯著性差異(P〉0.05)。各組訓(xùn)練后各評分均隨時間顯著增加(F〉248.165,P〈0.001)。訓(xùn)練后2周及訓(xùn)練后3個月，觀察組各評分均顯著高于對照組(t〉3.211,P〈0.001)。結(jié)論 術(shù)后進行核心肌群強化訓(xùn)練，有助于提高老年髖關(guān)節(jié)置換患者的軀干穩(wěn)定性，以及關(guān)節(jié)功能和日常生活活動能力的恢復(fù)。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；運動療法；核心肌群；老年；跌倒

我國已進入老年化社會，隨著年齡的增加，骨質(zhì)疏松的程度越來越嚴重，且因力量、平衡及步行能力下降導(dǎo)致跌倒發(fā)生率較高。股骨頸骨折后血液循環(huán)遭到破壞，活動能力減弱，臥床時間增加，并由此引發(fā)一系列功能障礙，使老年人的生活質(zhì)量下降。老年髖部骨折發(fā)病率高，是死亡的主要原因之一[1]。

對于老年髖部骨折采取的治療措施大多選用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并在術(shù)后進行積極的康復(fù)治療。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可以減少患者臥床時間，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，盡快恢復(fù)老年患者的下肢功能，使其早期下床活動[2-3]。有研究表明，偏癱患者軀干核心控制能力的提高可使下肢平衡功能及步行能力得到提高，增強機體抗跌倒的能力[4-5]。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者步行及平衡功能的恢復(fù)是否也與腰、腹、背部的核心肌群有密切關(guān)系鮮有報道。本研究觀察術(shù)后早期核心肌群強化訓(xùn)練對患者整體功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月至2012年12月，因股骨頸骨折在本科實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例，其中男性34例，女性26例。按照入院的先后順序進行編號，利用SPSS軟件產(chǎn)生60個隨機號，并將60個隨機號重新規(guī)整排序，隨機分成對照組和觀察組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片確診為股骨頸骨折；②年齡≥60歲；③生命體征穩(wěn)定，意識清楚；④骨折入院前無肢體功能障礙，可獨立步行，無其他限制活動的并發(fā)癥；⑤血壓、心功能良好；⑥同意配合術(shù)后早期功能訓(xùn)練。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)病理性骨折；②肢體癱瘓無法獨立步行；③老年癡呆；④有認知功能障礙。

兩組患者一般資料均無顯著性差異(P〉0.05)。見表1。

1.2 方法

兩組均接受理療和藥物治療。低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療每次20 min，每天2次，連續(xù)2周；冷療每天40 min，每天2次，連續(xù)3 d。藥物治療包括口服利伐沙班抗凝、美洛昔康消炎鎮(zhèn)痛每次7.5 mg，每天2次。

1.2.1 常規(guī)運動療法

兩組均接受常規(guī)運動療法，采用兩周康復(fù)程序[6]。①保持良肢位。②禁忌體位示范及宣教。③踝泵：促進血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓。④下肢肌力鍛煉，包括股四頭肌、腘繩肌、臀大肌等長肌力訓(xùn)練。⑤膝關(guān)節(jié)活動度：由輔助運動逐漸過度至主動運動。⑥臥坐轉(zhuǎn)移及坐位平衡：床上長坐位至床邊坐位訓(xùn)練。⑦坐站轉(zhuǎn)移及立位平衡訓(xùn)練。⑧步行訓(xùn)練。

對照組每次50 min，觀察組每次30 min。每天2次，每周5 d，連續(xù)治療2周。

1.2.2 核心肌群強化訓(xùn)練

觀察組增加核心肌群強化訓(xùn)練。

1.2.2.1 上肢肩帶肌群訓(xùn)練

主要包括岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌；肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌、胸大肌、背闊肌等上肢相關(guān)肌肉力量訓(xùn)練以及擴胸運動。

1.2.2.2 脊柱核心肌群訓(xùn)練

脊柱核心肌群訓(xùn)練可提高軀干平衡和穩(wěn)定性，在激活局部核心肌群模式下進行。①腹橫肌收縮激活鍛煉：以臍為中心腹壁向脊柱拉進，同時保持腹壁隨正常呼吸起伏。②吊環(huán)拉起運動：使用牽引床吊環(huán)，雙手緊握吊環(huán)，將腹部、臀部和背部向中間用力收緊，盡量抬高臀部并保持。③肘部支撐模式訓(xùn)練：肘屈曲支撐床面，軀干用力使肩胛部抬離床面。④健腿單橋運動：健腿屈髖屈膝，患腿伸直，腹部及脊柱的中間肌肉用力收縮，抬起臀部并保持。⑤骨盆平移：患腿外展30°、肘屈曲支撐體位，腹腰協(xié)同收縮，抬起骨盆向患側(cè)移動，動作完成后繼續(xù)反向鍛煉。

表1 兩組一般資料比較

以上動作均在仰臥位下進行，訓(xùn)練過程中避免患髖內(nèi)收、外旋、屈髖超過90°，并嚴密觀察患者反應(yīng)及疲勞程度。每次20 min，每天2次，每周5 d，連續(xù)治療2周。

1.3 評定方法

兩組患者均于訓(xùn)練前，訓(xùn)練后1周、2周(出院時)、3個月(復(fù)診時)進行療效評價。

1.3.1 Harris髖關(guān)節(jié)功能量表(Harris Hip Score,HHS)[7]

采用HHS對患者術(shù)后的疼痛、功能(步態(tài)、日常生活)、畸形及活動度進行評定。最高分100分，分數(shù)越高，肢體功能越好。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，〈70分為差。

1.3.2 Charnley髖關(guān)節(jié)功能評分(Charnley Hip Score,CHS)[8]

采用CHS評定患者的疼痛、功能及活動度。最高分18分，分數(shù)越高，功能越好，16～18分為優(yōu)，13～15分為良，10～12分為中，≤9分為差。

1.3.3 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)[9]

采用MBI評定患者日常生活活動能力，包括進餐、如廁、梳洗裝飾、洗澡等10個項目。最高分100分，分數(shù)越高，獨立生活能力越強。≥60分，生活基本自理；41～59分，中度功能障礙，生活需要幫助；21～40分，重度功能障礙，生活依賴明顯；≤20分，生活完全依賴。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用(xˉ±s)表示，兩組之間的比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)多個時間點比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA)，組內(nèi)兩兩比較采用LSD檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 HHS評分

兩組訓(xùn)練前及訓(xùn)練后1周HHS評分無顯著性差異(P〉0.05)。各組訓(xùn)練后HHS評分均隨著時間顯著增加(P〈0.001)。訓(xùn)練后2周及訓(xùn)練后3個月，觀察組HHS評分均顯著高于對照組(P〈0.001)。見表2。

2.2 CHS評分

兩組訓(xùn)練前及訓(xùn)練后1周CHS評分無顯著性差異(P〉0.05)。各組訓(xùn)練后CHS評分均隨著時間顯著增加(P〈0.001)。訓(xùn)練后2周及訓(xùn)練后3個月，觀察組CHS評分均顯著高于對照組(P〈0.001)。見表3。

2.3 MBI評分

兩組訓(xùn)練前及訓(xùn)練后1周MBI評分無顯著性差異(P〉0.05)。各組訓(xùn)練后MBI評分均隨著時間顯著增加(P〈0.001)。訓(xùn)練后2周及訓(xùn)練后3個月，觀察組MBI評分均顯著高于對照組(P〈0.001)。見表4。

表2 兩組各時間點HHS評分

表3 兩組各時間點CHS評分

表4 兩組各時間點MBI評分

3 討論

跌倒后髖部骨折為我國老年人致死的主要原因[10]，其中相當(dāng)比例患者死于骨折后長期臥床并發(fā)癥。近年來采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，給老年股骨頸骨折患者早期下地鍛煉提供了可能[11]。因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后如何進行早期、合理的康復(fù)治療，與患者的下肢功能恢復(fù)密切相關(guān)，也為目前的研究熱點[12-15]。已有研究表明，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后跌倒的原因主要與步態(tài)、平衡功能障礙、重心穩(wěn)定性控制不良有關(guān)[16-17]，其中軀干核心力量不足為老年人跌倒及再跌倒的主要原因之一[18]。為此，在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練設(shè)計中我們增加核心肌群的強化內(nèi)容。

本研究選用HHS、CHS和MBI作為觀察手段，主要評價患者的疼痛、功能、活動度，其中涉及步行、轉(zhuǎn)移、生活自理能力等方面的評估，可體現(xiàn)患者的平衡能力、軀干穩(wěn)定性、生活獨立情況及整體功能狀況。結(jié)果表明，觀察組各項評分均優(yōu)于對照組，提示增加核心肌群的訓(xùn)練有益于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能及活動水平的提高。已有文獻表明，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能保持正確的身體姿勢和重心的穩(wěn)定，改善協(xié)調(diào)與平衡能力，提高關(guān)節(jié)周圍的穩(wěn)定性和核心肌群控制平衡的能力，令整體運動更加協(xié)調(diào)和順暢，有效預(yù)防運動損傷，降低再次受傷的風(fēng)險[19-22]。本觀察結(jié)果也表明，核心肌群的強化訓(xùn)練可以提高患者運動過程中軀干控制性和協(xié)調(diào)性，增強患者髖關(guān)節(jié)功能、日常生活活動能力及步行能力，對患者日常生活及步行時的軀干穩(wěn)定性具有明顯的促進作用。

核心區(qū)域廣泛地來講是指“軀干核心柱”，泛指肩關(guān)節(jié)以下髖關(guān)節(jié)以上的整個軀干部位，包括肩胛帶、腹部、脊柱、骨盆、髖關(guān)節(jié)的肌肉和關(guān)節(jié)，強化核心區(qū)域的神經(jīng)控制和肌肉力量，可促進創(chuàng)傷后下肢運動功能快速恢復(fù)[23]。在本研究中，核心肌群強化訓(xùn)練對于患者術(shù)后的下肢運動功能恢復(fù)有良好的促進作用，其治療機制可能如下。①上肢肩帶肌群訓(xùn)練，可加強肩帶肌群協(xié)調(diào)收縮，強化肩帶部核心肌群[24]。②腹橫肌與膈肌、盆底肌、脊柱深層小肌群等存在共同收縮，從而維持較好的腹內(nèi)壓，對于脊柱和骨盆的運動提供發(fā)力和傳力的良好條件[25]；通過核心肌群的神經(jīng)肌肉控制鍛煉，使主動肌和拮抗肌群獲得合理的收縮和舒張，運動兼具穩(wěn)定性與靈活性[26]。③吊環(huán)運動及肘支撐運動時，上肢、肩胛部肌群，腹部、背部肌群同時收縮用力，使深層的核心肌群得到激發(fā)，提高腰椎的穩(wěn)定，對于患者步行功能有良好的促進作用[27]。④健腿單橋運動是支持面不穩(wěn)定情況下的核心肌群訓(xùn)練，在不穩(wěn)定平面下為了維持動態(tài)平衡，核心肌群往往更易被激發(fā)收縮，相比雙足支撐橋式運動下多裂肌的募集要大，核心肌群的激活也越大，對于維持脊柱的穩(wěn)定性有著重要作用[28]。⑤床上左右骨盆平移運動對于髖關(guān)節(jié)置換患者具有一定難度，需腹斜肌/腹橫肌/腰方肌核心肌群肌肉的強烈收縮使身體平移，可激發(fā)患者自身大肌群的運動，使患者準(zhǔn)確協(xié)調(diào)地完成動作。核心肌群對軀干力量起傳導(dǎo)和穩(wěn)定作用[29]。身體姿勢的控制與平衡，使得患者在運動過程中上下肢及軀干間的力量傳遞更高效與順暢[30]。

在整個訓(xùn)練過程中先采用神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練模式，充分激活腹橫肌和多裂肌等局部核心肌群，并要特別注意動作的準(zhǔn)確性，防止整體肌群的代償收縮。在HHS、CHS和MBI評分結(jié)果中，兩組分數(shù)的差異主要表現(xiàn)在功能方面，觀察組的體位轉(zhuǎn)移、步行、上下樓、步態(tài)方面的表現(xiàn)要比對照組分數(shù)更高，轉(zhuǎn)移能力更強，行走的距離較遠，耐力好，上下樓所需輔助更小，步態(tài)趨于正常，平衡及本體感覺功能更好，這些功能的改善與核心肌群的強化訓(xùn)練有著密不可分的關(guān)系，降低了術(shù)后再次跌倒的風(fēng)險。深層的核心肌群主要是穩(wěn)定脊柱，淺層核心肌群主要作用是維持軀干的穩(wěn)定性[31]。核心是人體“發(fā)力”和“力量傳導(dǎo)”的重要部位，訓(xùn)練核心肌群可提高患者姿勢轉(zhuǎn)換時的軀干協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性、提高身體靜態(tài)和動態(tài)平衡能力，使得患者的整體運動更穩(wěn)定與協(xié)調(diào)[32]，可促進患者的整體功能恢復(fù)，提高患者的抗跌倒能力，降低滑倒和跌傷風(fēng)險。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加核心肌群強化訓(xùn)練，可促進髖關(guān)節(jié)置換患者的整體功能恢復(fù)，提高日常獨立生活及步行的能力，增強平衡功能，減少跌倒的發(fā)生。但該研究還需要進一步擴大樣本量，且髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后核心肌群訓(xùn)練的方式、輔助器具等還需要更進一步地豐富研究。

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Effect of Intensive Core Muscles Training on General Function in Patients after HipArthroplasty

ZHANG Ting1,XIE Qi2,WANG Jian3,ZHANG Shu-ping2,WANG Yu-qing2,SHEN Li-li1,LIU Juan1,ZHANG Ying1,Lü Xiao-yu2,YIN Qing-shui1,XIA Hong1
1.Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Orthopaedic Hospital,Guangzhou,Guangdong 510010,China;2.Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Area Command Rehabilitation Physiotherapy,Guangzhou,Guangdong 510010,China;3.Guangzhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine and Traumatology,Guangzhou,Guangdong 510130,China

Objective To observe the effect of the intensive training of core stabilization on the general function of patients with femoral neck fractures in old patients after hip arthroplasty.Methods From January,2011 to December,2012,60 old patients accepted hip arthroplasty for femoral neck fractures were randomly divided into control group(n=30)and observation group(n=30).The control group

routine rehabilitation training 50 minutes each time,and the observation group received intensive training of core muscles 20 minutes each time based on the routine rehabilitation training 30 minutes each time,twice a day,five days a week for two weeks.Both groups were evaluated with Harris Hip Score(HHS),Charnley Hip Score(CHS)and modified Barthel Index(MBI)before training and one week,two weeks and three months after training.Results There was no significant difference in the scores of HHS,CHS and MBI before and one week after training(P〉0.05).All the scores increased with time in both groups(F〉248.165,P〈0.001).The scores of HHS,CHS and MBI were significantly higher in the observation group than in the control group two weeks and three months after training(t〉3.211,P〈0.001).Conclusion Early intensive training of core stabilization may facilitate to recover hip function and activity of daily living in old patients after hip arthroplasty.

hip arthroplasty;motor therapy;core muscles;aged;fall

XIE Qi,Lü Xiao-yu.E-mail：xhuaqi@163.com(XIE Qi);Doctor_max@163.com(Lü Xiao-yu)

R687.4

A

1006-9771(2017)10-1171-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.10.010

[本文著錄格式] 張婷，謝琪，王健，等.核心肌群強化訓(xùn)練對髖關(guān)節(jié)置換患者整體功能恢復(fù)的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(10)：1171-1175.

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1.廣州市科技計劃科技惠民專項(No.2014Y2-00131)；2.廣州市科技計劃健康醫(yī)療協(xié)同創(chuàng)新重大專項(No.201508020253)。

1.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院，廣東廣州市510010；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州市510010；3.廣州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，廣東廣州市510130。作者簡介：張婷(1988-)，女，漢族，湖北荊州市人，康復(fù)治療師，主要研究方向：骨科康復(fù)。通訊作者：謝琪、呂曉宇。E-mail：xhuaqi@163.com(謝琪);Doctor_max@163.com(呂曉宇)。

2017-03-03

2017-05-24)