生酮飲食添加治療嬰兒痙攣癥的臨床研究

鄭州兒童醫(yī)院（450000）羨一心 陳國洪 王莉 劉凱

嬰兒痙攣癥是兒童難治性癲癇綜合征之一，治療困難，多數(shù)患者預(yù)后不佳，發(fā)作間期腦電圖高峰節(jié)律紊亂是本病的特征之一[1]。對于難治性癲癇，腦電圖特征和動態(tài)演變過程在診斷、療效評估和預(yù)后判斷方面具有重要作用[2]。生酮飲食（KD）是通過對配方飲食進(jìn)行模擬，以蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪等其他營養(yǎng)素搭配的飲食療法。近年來國內(nèi)很多醫(yī)院陸續(xù)展開KD療法治療小兒難治性癲癇，但臨床療效方面的報(bào)道相對較少。本文通過對我院收治的15例嬰兒痙攣癥患兒治療過程進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年8月～2015年8月在鄭州兒童醫(yī)院接受KD（廣州金酮公司提供健酮系列產(chǎn)品）添加治療的嬰兒痙攣癥患兒15例。其中男性8例，女性7例，年齡3個(gè)月～1.2歲，平均年齡6.0±2.4個(gè)月。病程2個(gè)月～3年，平均病程18.5個(gè)月。本組患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合難治性嬰兒痙攣癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ILAE)[3]；②家屬知情同意。排除合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病以及感性型疾病患者。

1.2 治療方法 入院后行相關(guān)檢查，采用氣相色譜-質(zhì)譜法及高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法排除代謝性疾病。KD治療的前3個(gè)月，對原有抗癲癇藥物的種類和用量不作調(diào)整。營養(yǎng)師根據(jù)改良的Johns Hopkins方案配制KD，不經(jīng)禁食直接KD治療。脂肪與非脂肪按照1.5∶1.0的比例開始，1個(gè)月后根據(jù)患兒個(gè)體情況將比例升至2.0∶1.0～4.0∶1.0，保證每天熱量及蛋白質(zhì)的攝入需求，蛋白質(zhì)按1～2g/kg，熱卡按255～331KJ/kg攝入，每天監(jiān)測患兒尿酮確保酮癥狀態(tài)。KD治療期間家屬記錄發(fā)作次數(shù)及不良反應(yīng)，并于KD治療后3、6、9 個(gè)月于我院復(fù)診，監(jiān)測身高、體重，血常規(guī)、血生化、24h視頻腦電圖。所有患兒均堅(jiān)持KD治療不少于3個(gè)月。

1.3 療效評估 ①以KD治療前3個(gè)月內(nèi)的發(fā)作頻率為基線，與KD治療后3、6、9個(gè)月發(fā)作頻率進(jìn)行比較，參照Engel分級：a.Ⅰ級控制：癲癇無發(fā)作；b.Ⅱ級顯效：癲癇發(fā)作減少 90%～99%；c.Ⅲ級有效：癲癇發(fā)作減少50%～89%；d.Ⅳ級無效：發(fā)作減少＜50%；②以KD治療前的24h視頻腦電圖癲癇波發(fā)放程度為基線，與KD治療后3個(gè)月、6個(gè)月及9個(gè)月癲癇波發(fā)放程度進(jìn)行比較。腦電圖：控制：無高峰節(jié)律；改善：高峰減少，但可見棘慢波；未改善：高峰節(jié)律無明顯變化。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 15例KD添加治療的IS患兒中，6個(gè)月時(shí)5例退出，9個(gè)月時(shí)7例退出，不同時(shí)間療效見附表1。

2.2 24小時(shí)視頻腦電圖監(jiān)測結(jié)果 15例IS患兒中，KD治療3個(gè)月時(shí)9例EEG改善，KD治療3～6個(gè)月時(shí)，8例改善，KD治療6～9個(gè)月時(shí)，6例EEG改善。見附表2。

2.3 KD治療的不良反應(yīng) 在本組治療過程中共出現(xiàn)不良反應(yīng)5例，占33.3%（5/15），癥狀均較輕微，對癥處理后改善。

3 討論

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，且大部分發(fā)生于兒童時(shí)期。促腎上腺皮質(zhì)激素、氨己烯酸、皮質(zhì)類固醇是目前歐美國家用于治療嬰兒痙攣癥的一線藥物，托吡酯和丙戊酸是常用于二線治療，而對于一線治療效果不好、抗癲癇藥物產(chǎn)生耐受的患兒，生酮飲食是一種行之有效的替代療法。

KD療法通過高比例脂肪、低比例碳水化合物、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素合適的配方性飲食，在治療嬰兒痙攣癥上有著顯著的療效。國內(nèi)外許多研究都報(bào)道了生酮飲食治療嬰兒痙攣癥的有效性及安全性。對1995～2004年韓國43名應(yīng)用生酮飲食治療的嬰兒痙攣癥患兒進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示臨床發(fā)作完全控制者占總例數(shù)的53.5%，癲癇發(fā)作減少≥90%者占總例數(shù)的62.8%。研究報(bào)道前瞻性觀察104例嬰兒痙攣癥KD治療的效果，6個(gè)月時(shí)，64%發(fā)作減少50%以上，1年及2年時(shí)，77%發(fā)作減少50%，37%達(dá)到至少6個(gè)月無痙攣發(fā)作，35%腦電圖改善。對6名ACTH治療無效的嬰兒痙攣癥患兒進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用生酮飲食3月后，5例高峰節(jié)律紊亂消失，2例痙攣發(fā)作完全控制，3例發(fā)作減少80%，僅1例無改善，伴隨腦電圖及臨床發(fā)作的好轉(zhuǎn)，5例精神運(yùn)動發(fā)育獲得改善。本組研究發(fā)現(xiàn)，KD維持治療9個(gè)月后，15 例患兒中，癲癇完全控制無發(fā)作者合計(jì)5人，完全控制率為33.3%。達(dá)到Ⅱ級～Ⅲ級療效者合計(jì)8 人，總有效率為53.3%。腦電圖改善者6人，總有效率為40.0%。與其他報(bào)道基本相符。研究表明KD可促進(jìn)難治性癲癇患兒腦電圖的改善，并且腦電圖的改善與臨床發(fā)作的減少呈正相關(guān)。KD促進(jìn)腦電圖改善的機(jī)制可能與加強(qiáng)短延遲皮質(zhì)抑制、增加近中央?yún)^(qū)β腦電波活動（類似增強(qiáng)GABA的抑制作用）有關(guān)。KD從根本上改變了飲食結(jié)構(gòu)，讓機(jī)體達(dá)到和維持酮癥狀態(tài)，因而其安全性一直是令人擔(dān)憂的問題。本研究KD治療常見不良反應(yīng)輕微，對癥處理可好轉(zhuǎn)，表明安全性尚可。

附表1 KD不同治療時(shí)間lS患兒的臨床療效（n=15）

附表2 KD不同治療時(shí)間對lS患兒VEEG的影響

總之，KD治療嬰兒痙攣癥安全有效， 腦電圖改善顯著。但鑒于本研究觀察例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，不同患兒KD治療前所用的抗癲癇藥物種類不同，上述結(jié)論仍需大樣本以及長期隨訪的前瞻性研究來證實(shí)。