溫針結合膀胱功能訓練治療脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床研究

婁天偉 田夢 高振梅 鄒建鵬 郝世杰 畢鴻雁

1.山東中醫藥大學2015級研究生 濟南 250000 2.山東中醫藥大學附屬醫院

溫針結合膀胱功能訓練治療脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床研究

婁天偉1田夢1高振梅2鄒建鵬1郝世杰1畢鴻雁2

1.山東中醫藥大學2015級研究生 濟南 250000 2.山東中醫藥大學附屬醫院

[目的]觀察溫針灸結合膀胱功能訓練對脊髓損傷后神經源性膀胱的治療效果。[方法]將90例脊髓損傷后神經源性膀胱患者按照隨機數字表法隨機分為溫針結合膀胱功能訓練組（以下簡稱綜合治療組）30例、溫針組30例、膀胱功能訓練組30例，膀胱功能訓練組給予膀胱功能訓練，溫針組采用溫針針刺俞募穴（腎俞、膀胱俞、關元、中極），綜合治療組綜合應用溫針組、膀胱功能訓練組的治療方法。1次/d，30d為1療程，3個療程后觀察患者膀胱容量、膀胱壓力、殘余尿量及與排尿障礙有關的生活質量評分。[結果]經治療后，三組患者的膀胱容量、膀胱壓力、殘余尿量及與生活質量評分均較治療前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01），且綜合治療組的療效優于溫針組與膀胱功能訓練組，溫針組療效優于膀胱功能訓練組，差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。[結論]溫針俞募穴結合膀胱功能訓練對脊髓損傷后神經源性膀胱治療作用顯著，是治療神經源性膀胱的有效方案之一。

神經源性膀胱；脊髓損傷；溫針灸；膀胱功能訓練；尿流動力學；膀胱容量；殘余尿量；生活質量評分

神經源性膀胱（Neurogenic bladder，NB）是因與排尿功能相關的中樞神經系統或周圍神經受到損傷而導致的膀胱尿道功能障礙，臨床主要表現為膀胱儲尿及排尿功能障礙，易引發反復泌尿系感染、尿路結石、腎積水甚至腎衰竭，造成患者死亡[1-2]。學者認為膀胱儲尿和排尿功能障礙是影響患者生存期及生存質量的關鍵因素[3]，但因損傷后膀胱功能預后不良且恢復療程長，目前尚無十分有效的治療方案[4]。筆者采用溫針灸結合膀胱功能訓練治療此病，效果良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源 本試驗所選病例均來自2014年1月至2016年1月山東中醫藥大學附屬醫院康復科、脊柱骨科、神經外科脊髓損傷住院病人，年齡20～75歲之間，病程在1個月～1年之間。將60例患者隨機分為溫針組、膀胱功能訓練組、綜合治療組，每組20例患者，經組間比較，各組患者年齡、性別、脊柱損傷分級、膀胱壓力分級、膀胱容量、膀胱壓力、殘余尿量、生活質量評分各方面均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1、表2。

表1 患者一般情況、脊柱損傷分級、膀胱壓力分級統計表（±s）

表1 患者一般情況、脊柱損傷分級、膀胱壓力分級統計表（±s）

組別 組別 性別男脊柱損傷分級 膀胱壓力分級女B C ⅠⅡⅢⅣ膀胱功能訓練組溫針組綜合治療組3 6 . 0 7 ± 8 . 5 4 4 5 . 6 3 ± 1 3 . 6 6 4 0 . 4 0 ± 1 2 . 7 1 1 9 1 5 1 5 1 1 1 5 1 5 1 4 1 3 1 5 1 6 1 7 1 5 0 0 0 0 0 1 1 1 1 5 1 3 1 9 1 5 1 6

表2 各組患者膀胱容量、膀胱壓力、殘余尿量及生活質量評分情況統計表（±s）

表2 各組患者膀胱容量、膀胱壓力、殘余尿量及生活質量評分情況統計表（±s）

組別 膀胱容量（m L） 膀胱壓力（c m H 2 O） 殘余尿量（m L） 生活質量評分（分）膀胱功能訓練組溫針組綜合治療組2 9 8 . 3 0 ± 7 1 . 1 3 3 0 2 . 4 7 ± 7 5 . 9 5 3 1 1 . 3 0 ± 8 3 . 9 9 5 2 . 6 0 ± 9 . 0 9 4 7 . 5 3 ± 7 . 0 6 4 8 . 3 7 ± 7 . 7 0 2 0 4 . 0 7 ± 7 1 . 7 8 2 1 5 . 7 7 ± 8 1 . 9 4 2 2 1 . 6 0 ± 9 4 . 7 8 2 1 . 2 3 ± 2 . 0 1 2 1 . 7 0 ± 1 . 4 4 2 2 . 1 0 ± 2 . 0 9

1.2 納入標準 ①符合美國脊柱損傷學會2011年診斷標準[5]，損傷平面為胸腰段且為不完全性脊髓損傷患者；②生命體征穩定，脊髓休克期已過，簡易智力測試量表(MMSE)評分＞24分者；③自愿入組并簽訂知情同意書者。

1.3 排除標準 ①既往有較為嚴重的腎臟疾患、腎積水，接受膀胱造瘺術及尿道前括約肌切開術；②患有排尿植物神經系統過反射等疾患；③有泌尿系統感染并合并有水電解質、酸堿平衡紊亂。

1.4 治療方法

1.4.1 溫針組 ①采用華佗牌不銹鋼毫針（規格：100mm×0.32mm）針刺膀胱俞、腎俞，針刺方向為向下45度斜刺，針刺深度2寸左右，以針感傳至膀胱及尿道為度（高位脊髓損傷不強求出現針感傳導）。②采用華佗牌不銹鋼毫針（規格：40mm×0.32mm）針刺關元、中極，向上斜刺20 mm～25mm，以局部產生針感或針感沿經脈向上傳導為度。施以提插捻轉感覺手下得氣之后于針柄上裹以大棗大小的艾團，艾絨距皮膚約2～3cm，從下端點燃施灸。1次/d，30d為1療程，共治療3個療程。為防止艾火脫落灼傷皮膚，預先用剪好的硬紙片置于針下穴區上。治療過程中囑患者勿隨意變換體位，以防灼傷。

1.4.2 膀胱功能訓練組 ①規律的飲水計劃：患者晨起至晚上8點每2h飲水200～250mL，若飲入流質物（如粥、湯、果汁等）需要減去相應水分量。晚上8點后原則上不再飲水，平均每天總攝入液體量限制在2000mL左右。②留置尿管：脊髓休克期患者常出現尿潴留，初期導尿管開放以使膀胱處于空虛狀態，避免逼尿肌在無張力狀態下過于牽伸和疲勞；1周后定時夾閉尿管，每4～6h放尿1次。③無菌性間歇導尿：患者生命體征平穩后，施行無菌性間歇導尿。導尿前應先測量殘余尿量，依據殘余尿量制定導尿次數，每次導尿量不超過350 mL。若患者能通過擠壓、扣擊等方式自行排尿100mL以上，且殘余尿＜300mL，6 h導尿1次；如2次導尿間歇自動排尿200mL，且殘余尿＜200mL，8h導尿1次；當殘余尿＜100mL，停止間歇導尿（此法適用于逼尿肌無反射的患者）。④Crede手壓法：雙手拇指置于髂嵴部，其余手指在恥骨上用力擠壓下腹部，幫助壓出膀胱內尿液（此法適用于骶髓以上損傷但逼尿肌反射存在的患者）。⑤盆底肌肉鍛煉：患者仰臥位，做肛門放松收縮交替動作，每次收縮時間大于等于3s，放松后反復交替持續15～20min。療程時間同溫針組。

1.4.3 綜合治療組 綜合應用溫針組、膀胱功能訓練組的上述治療方法，1次/d，30d為1療程，共治療3個療程。

1.5 療效指標 以患者膀胱容量、殘余尿量、膀胱壓力、生活質量評分為患者的療效評定標準。痊愈：自主排尿，膀胱功能和膀胱壓力正常，生活質量評分正常，殘余尿量＜100mL；顯效：自主排尿，膀胱功能和膀胱壓力正常，但生活質量評分＞10分，殘余尿量＞100mL；有效：排尿功能不穩定，次數增多，生活質量評分＞10分，殘余尿量＞100mL，靠間歇導尿排空膀胱；無效：無自主排尿，仍靠導尿管等方法排尿。

1.6 統計分析方法 采用SAS9.2統計分析軟件進行計算。所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，檢驗顯著性水準為0.05。組間比較正態分布且方差相齊者用t檢驗，正態分布但方差不齊者用校正t檢驗（t’檢驗）；非正態分布者采用Wilcoxon秩和檢驗（Wilcoxon Rank Sum）檢驗。分類指標采用頻數和率（構成比）進行描述性分析，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。

2 治療結果

2.1 1個月后各組觀察指標比較 治療1個月后，溫針組與膀胱功能訓練組相比，溫針組的膀胱壓力降低、殘余尿量減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；綜合治療組與溫針組相比，綜合治療組的生活質量評分顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。結果說明，治療后組間的療效，綜合治療組＞溫針組＞膀胱功能訓練組。見表3。

表3 治療1個月后患者膀胱容量、膀胱壓力、殘余尿量與生活質量評分比較（±s）

表3 治療1個月后患者膀胱容量、膀胱壓力、殘余尿量與生活質量評分比較（±s）

注：與膀胱功能訓練組比較，*P＜0.05；與溫針組比較，▲▲P＜0.01。

組別 膀胱容量（m L） 膀胱壓力（c m H 2 O） 殘余尿量（m L） 生活質量評分（分）膀胱功能訓練組溫針組綜合治療組3 0 8 . 5 0 ± 7 0 . 8 6 3 1 3 . 4 0 ± 6 4 . 6 2 3 2 7 . 3 3 ± 8 2 . 2 4 4 7 . 9 0 ± 7 . 2 5 4 4 . 2 0 ± 6 . 1 6 * 4 4 . 2 0 ± 6 . 8 4 1 4 5 . 5 0 ± 8 1 . 4 5 1 4 1 . 4 0 ± 7 1 . 4 0 * 1 3 8 . 3 3 ± 1 0 4 . 5 5 1 8 . 0 3 ± 2 . 3 0 1 8 . 3 3 ± 2 . 2 3 1 6 . 2 0 ± 2 . 2 7▲▲

2.2 治療2個月后各組觀察指標比較 治療2個月后，溫針組與膀胱功能訓練組相比較，膀胱壓力降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）；綜合治療組與溫針組相比較，膀胱容量、膀胱壓力減少，差異有統計學意義（P＜0.05），殘余尿量減少、生活質量評分顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。結果說明，治療后組間的療效，綜合治療組＞溫針組＞膀胱功能訓練組。見表4。

表4 治療2個月后患者膀胱容量、膀胱壓力、殘余尿量與生活質量評分比較（±s）

表4 治療2個月后患者膀胱容量、膀胱壓力、殘余尿量與生活質量評分比較（±s）

注：與膀胱功能訓練組比較，*P＜0.05；與溫針組比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。

組別 膀胱容量（m L） 膀胱壓力（c m H 2 O） 殘余尿量（m L） 殘余尿量（m L）膀胱功能訓練組溫針組綜合治療組3 1 2 . 3 7 ± 7 0 . 6 5 3 1 8 . 3 0 ± 6 3 . 8 5 3 3 6 . 7 0 ± 7 8 . 4 8▲4 0 . 6 7 ± 5 . 9 6 3 7 . 6 3 ± 5 . 6 5 * 3 5 . 1 7 ± 6 . 2 8▲9 4 . 0 0 ± 7 5 . 2 6 9 3 . 7 3 ± 4 8 . 0 7 6 9 . 5 0 ± 7 9 . 4 5▲▲1 6 . 1 3 ± 1 . 6 3 1 6 . 6 3 ± 2 . 2 0 1 5 . 0 0 ± 2 . 2 4▲▲

2.3 治療3個月后各組觀察指標比較 經3個月治療后，溫針組與膀胱功能訓練組相比較，溫針組的膀胱壓力降低、生活質量評分降低，差異具有統計學意義（P＜0.05），殘余尿量減少，差異有統計學意義（P＜0.01）；綜合治療組與溫針組相比較，綜合治療組的膀胱容量、膀胱壓力、殘余尿量減少、生活質量評分降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。結果說明，治療后組間的療效，綜合治療組＞溫針組＞膀胱功能訓練組。見表5。

表5 治療3個月后患者膀胱容量、膀胱壓力、殘余尿量與生活質量評分比較（±s）

表5 治療3個月后患者膀胱容量、膀胱壓力、殘余尿量與生活質量評分比較（±s）

注：與膀胱功能訓練組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與溫針組比較，▲▲P＜0.01。

組別 膀胱容量（m L） 膀胱壓力（c m H 2 O） 殘余尿量（m L） 生活質量評分（分）膀胱功能訓練組溫針組綜合治療組3 1 3 . 6 3 ± 7 0 . 0 2 3 2 0 . 8 0 ± 6 3 . 1 6 3 4 1 . 5 7 ± 7 7 . 4 2▲▲3 3 . 0 7 ± 7 . 3 4 2 9 . 1 3 ± 6 . 6 7 * 2 1 . 9 3 ± 5 . 2 5▲▲8 9 . 0 7 ± 7 1 . 3 8 6 8 . 7 0 ± 4 2 . 1 8 ** 4 9 . 4 7 ± 6 2 . 4 5▲▲1 5 . 5 0 ± 2 . 0 0 1 4 . 5 3 ± 1 . 5 3 * 9 . 4 7 ± 1 . 6 8▲▲

2.4 療效評價分析 3個月治療后，膀胱功能訓練組有效率為93.33%，溫針組的有效率為96.67%，綜合治療組的有效率為100.00%，綜合治療組與膀胱功能訓練組療效評價比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；與溫針組比較，綜合治療組療效好，但差異無統計學意義（P＞0.05），溫針組有效率高于膀胱功能訓練組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

3 小結

流行病學調查顯示，亞洲人脊髓損傷發病率由12.06/100萬升高到61.60/100萬，發病平均年齡由26.8歲上升至56.6歲[6]。脊髓損傷患者最常見的泌尿系統并發癥即排尿功能障礙[7]，易引發尿路感染，嚴重者后期還可并發腎功能減退、腎衰竭，最后導致患者死亡[8]。研究發現，1976年唐山大地震中49%～66%的脊柱脊髓損傷患者死亡與腎功能衰竭和尿毒癥有關[9]。脊髓損傷導致的神經源性膀胱迄今仍是尚未解決的醫學難題，西醫治療本病多采用膀胱功能訓練、電刺激技術、藥物治療及外科手術等方法，取得了有一定的療效，但存在不良反應大、手術創傷性高及經濟成本高等問題[10]。研究表明，針刺能夠調節大腦及脊髓相應神經細胞功能，且對腎臟的泌尿功能、輸尿管膀胱的運動功能及尿道括約肌的舒縮功能有良好的調節作用[11]。

表6 療效評價分析比較[例（%）]

中醫學認為膀胱功能障礙屬于“癃閉”范疇，因膀胱氣化不利而致小便不通，其發病與膀胱、腎、三焦有關[12-13]，治療應以疏通經絡、補氣活血、調理沖任為總原則。脊髓損傷為“督脈樞機不利，瘀血閉阻經脈”，應針刺疏通經絡的膀胱經腧穴以及補氣活血的腹部腧穴。因此，本研究選取腎俞、膀胱俞、關元及中極為溫針處方。腎俞穴在腰部第2腰椎棘突下，旁開1.5寸，此處有L1神經叢后支的側支穿過，深層為第1腰叢，內有第1、第2腰髓側角發出的交感神經纖維，電針腎俞可引起尿道括約肌收縮，使膀胱容量增大、排尿次數減少[14]。“中極”穴下為支配膀胱和直腸的神經分支-髂腹下神經，電針中極穴可使膀胱逼尿肌發生收縮，使逼尿肌收縮無力的神經源性膀胱患者消失的膀胱皺襞再次發生皺縮，引發排尿反射，使患者產生尿意，治療癃閉[15]。電針刺激中極、關元穴可能通過自主神經刺激傳入神經，從而調節膀胱的活動來促進其功能的恢復[16]。針刺膀胱俞、腎俞、中極及關元能夠改善神經源性膀胱患者尿流動力學、使其膀胱內壓降低，膀胱順應性增強[17]。

脊髓損傷后尿潴留，從尿動力學方面分為尿道外括約肌痙攣、逼尿肌無反射、逼尿肌反射性亢進、內外括約肌協同失調痙攣等，其治療原則為促進膀胱排空[18]。間歇導尿讓膀胱處于間歇性擴張狀態，能夠防止膀胱過度充盈，并可規律地排出殘余尿量，從而保持膀胱容量、使膀胱恢復收縮功能，有效防止泌尿系統及生殖系統的感染[19]。國際尿控協會已將間歇導尿推薦為治療神經源性膀胱功能障礙的首選方法[20]。盆底肌肉訓練可有效減少壓力性尿失禁患者漏尿的發生，增加尿道的阻力及盆底肌肉的張力[21]。研究結果顯示，20例神經源性膀胱患者經過2個月的膀胱功能訓練，患者的殘余尿量顯著減少、排尿次數明顯降低，國際LUTS癥狀評分及生存質量評分顯著改善[22]。常保東[23]等的研究結果亦證實，綜合性膀胱功能訓練在一定程度上能恢復患者的膀胱控尿功能，提高其生活質量。

本研究結果顯示，治療1個月后在某些指標的比較中，綜合治療組的療效好于膀胱功能訓練組及溫針組，溫針組好于膀胱功能訓練組。2個月治療后，綜合訓練組患者的膀胱功能恢復情況及各項評價指標的好轉情況明顯好于膀胱功能訓練組和溫針組，溫針組的膀胱壓力低于膀胱功能訓練組。經3個月治療，綜合訓練組的膀胱功能與膀胱功能訓練組及溫針組比較均得到了明顯的改善，溫針組與膀胱功能訓練組比較，膀胱壓力降低，殘余尿量減少，生活質量評分降低。各組與治療前相比膀胱容量均顯著增加，膀胱壓力均明顯降低，殘余尿量顯著減少，生活質量評分顯著降低，差異均具有統計學意義。治療結束后三組有效率比較，綜合治療組與膀胱功能訓練組療效評價差異具有統計學意義；溫針組與膀胱功能訓練組、綜合治療組與溫針組比較，有效率均無統計學意義。說明溫針灸配合膀胱功能訓練能夠明顯增大膀胱容量，降低膀胱內壓，減少殘余尿量，減低因排尿障礙而升高的生活質量評分，起效時間應為治療2個月之后。

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Bladder Function Training in the Treatment of Neurogenic Bladder after Spinal Cord Injury Clinical Study Combined with Acupuncture

LOU Tianwei1,TIAN Meng1,GAO Zhenmei2,et al1.Graduate Student of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,China(250000);2 Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine

[Objective]To observe the therapeutic effect of acupuncture combined with bladder function training on neurogenic bladder after spinal cord injury.[Methods]90 cases of spinal cord injury patients with neurogenic bladder were randomly divided into acupuncture combined with bladder function training group(hereinafter referred to as the treatment group)30 cases,30 cases in the warm needling group,bladder function training group with 30 cases,bladder function training group

bladder training,warm needle acupuncture with Warmed Needle Acupuncture group on Shu Muxue（BL23, BL28,CV3,CV4）.Comprehensive treatment group combined with bladder function training and warm acupuncture.1/d,30d for a course of treatment,the bladder volume,bladder pressure,residual urine volume and quality of life related to voiding dysfunction were observed after 3 courses of treatment. [Results]After treatment,three groups of patients with bladder capacity,bladder pressure,residual urine volume and urinary dysfunction associated with quality of life scores were significantly improved compared with before treatment,the difference was statistically significant(P＜0.05),and the comprehensive training group was significantly higher than that of acupuncture group and bladder function training group,the difference was statistically significant(P＜0.05).[Conclusion]Acupuncture combined with acupoint Shu Mu bladder function training has significant impact on the treatment of neurogenic bladder after spinal cord injury,is one of the effective methods for the treatment of neurogenic bladder.

neurogenic bladder;spinal cord injury;warm acupuncture;bladder function training;urinary dynamics;bladder volume;remaining urine;life quality score

R245.9 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5509（2017）10-0840-05

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.018

山東中醫藥管理局基金資助項目（2013-039）

Fund project:Project supported by the Shandong administration of traditional Chinese medicine(2013-039)

畢鴻雁，Email:hongyan_bi＠163.com

2017-03-06）