臨床致病菌檢測及細菌耐藥性分析

王 玨，梅亞寧，趙旺勝，黃 玲

(1.南京醫科大學第一附屬醫院 檢驗學部，江蘇 南京210029;2.南京市第二醫院 檢驗科，江蘇 南京210003)

臨床致病菌檢測及細菌耐藥性分析

王 玨1，梅亞寧1，趙旺勝1，黃 玲2*

(1.南京醫科大學第一附屬醫院 檢驗學部，江蘇 南京210029;2.南京市第二醫院 檢驗科，江蘇 南京210003)

目前，由于臨床上對抗菌藥物的廣泛應用，導致細菌耐藥問題也日益凸顯[1]。細菌耐藥問題已上升為全球性危機[2]。因此，世界衛生組織(WHO)于2011年提出了“控制細菌耐藥性的全球策略”[3]，為遏制細菌耐藥,我國亦有不少專家和學者對此開展了細菌耐藥的研究[4,5]。由于細菌耐藥存在時間、地域的差異[6]，因此，掌握該地區常見細菌的分布及耐藥現狀對指導臨床上進行合理應用抗菌藥物具有至關重要的意義。為了解2016年南京醫科大學第一附屬醫院的細菌耐藥情況，本研究通過對細菌耐藥性進行監測，為臨床上合理使用抗菌藥物提供理論基礎和實驗室依據。報道如下。

1 材料與方法

1.1病原菌來源

2016年1月至2016年12月臨床分離到的所有細菌菌株都來自南京醫科大學第一附屬醫院(剔除同一患者相同部位重復菌株)，標本種類包括痰液、尿液、血液、分泌物、糞便、灌洗液、膿液、腹水、腦脊液、導管、骨髓、胸水、組織、膽汁、精液、腹透液、前列腺液等標本。

1.2菌株鑒定及藥敏試驗

細菌鑒定采用VITEK-2 COMPACT全自動細菌鑒定儀或API鑒定系統，細菌藥物敏感試驗采用VITEK-2 COMPACT全自動細菌鑒定儀或紙片擴散法(K-B法)。藥敏結果按照美國臨床和實驗室標準協會(CLSI) M100-S25標準判讀[7]。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

1.3數據分析

采用世界衛生組織細菌耐藥監測網推薦的WHONET 5.6軟件進行數據分析。

2 結果

2.1菌株種類及分布

2016年共分離出各類細菌9279株，細菌菌株來源以呼吸道為主，占43.0%(3990/9279)，其次依次是中段尿 (2041/9279，22.0%)、血液 (650/9279,7.1%)、膿液 (557/9279,6.0%)。

9279株細菌中共檢測出革蘭陰性桿菌5957株(64.2%)，革蘭陽性球菌1804株(19.4%)，真菌1320株(14.2%)。在革蘭陰性桿菌中以腸桿菌科3512株(58.9%)和非發酵菌2334株(39.2%)為主；在革蘭陽性球菌中，以葡萄球菌1060株(58.8%)為主，其次為腸球菌屬細菌419株(23.2%)。排名前10位的菌株見表1。

表1 排名前10位的臨床細菌分離情況(n=9279)

2.2常見臨床分離菌的耐藥性分析

2.2.1腸桿菌科細菌藥物敏感試驗結果 耐藥性分析結果表明，腸桿菌科細菌對碳青霉烯類均較為敏感，對氨基糖苷類的耐藥性中等，而對青霉素類抗菌藥物的耐藥性普遍較高，對1～4代頭孢菌素的耐藥性存在較大差異，對頭孢西丁和頭孢替坦的耐藥性較低見表2。

2.2.2非發酵細菌藥物敏感試驗結果 非發酵菌以不動桿菌屬和銅綠假單胞菌最為常見，分別占了12.7%(1180/9279)和7.9%(732/9279)。耐藥性分析結果表明，對銅綠假單胞菌較為敏感的抗菌藥物主要有碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類、青霉素類，而對羧基青霉素類的耐藥性較高。而不動桿菌屬細菌對上述抗菌藥物的耐藥性普遍較高。見表3。

表2 主要腸桿菌科細菌的抗菌藥物敏感性分析

注：/表示未測定。

表3 主要非發酵細菌的抗菌藥物敏感性分析

注：/表示未測定。

2.2.3葡萄球菌屬藥物敏感試驗結果 共收集到1060株葡萄球菌，其中金黃色葡萄球菌719株，凝固酶陰性葡萄球菌341株。耐藥性分析發現,未發現耐萬古霉素和利奈唑胺的甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)和耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)。MSSA對阿米卡星、慶大霉素、左旋氧氟沙星的耐藥性較低，而MRSA對上述抗菌藥物的耐藥性均較高。見表4。

表4 金黃色葡萄球菌的抗菌藥物敏感性分析

2.2.4腸球菌屬藥物敏感試驗結果 本組細菌僅收集到168株糞腸球菌和214株屎腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素的耐藥性均較低，此外，糞腸球菌對青霉素G的耐藥性較低，屎腸球菌對奎奴普丁/達福普汀的耐藥性較低，二者對其他抗菌藥物的耐藥性均較高。見表5。

表5 腸球菌的抗菌藥物敏感性分析

3 討論

多項流行病學研究已證實，細菌的耐藥性具有時間和地域上的特征，不同時期、不同地區、甚至同一家醫院的不同時期和不同病區分離出的同種細菌，其耐藥性也可能不相同[8,9]。臨床上對抗菌藥物的廣泛應用必然導致抗菌譜的改變、細菌耐藥性的不斷增加。本研究共收集南京醫科大學第一附屬醫院2016年度細菌培養標本9279份，標本均來源于南京市及周邊地區。標本的來源分別為痰液標本(占43.0%)，中段尿標本(占22.0%)，血液標本(占7.1%)和其他來源的體液標本(包括分泌物、膿液、灌洗液、腹水、膽汁、導管、胸水、腦脊液、骨髓、引流液、前列腺液等，占27.9%)。臨床分離菌株主要的標本來源為呼吸道(包括痰液、灌洗液等)，提示本院2016年感染的細菌以呼吸系統感染最為常見。中段尿標本仍以腸桿菌科細菌和真菌為主。血培養標本檢出樣本的分別較為廣泛，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌為主。

此外，本次監測共收集到非重復分離的細菌9379株，其中以革蘭陰性桿菌為主，占64.2%，而在革蘭陰性桿菌中主要以腸桿菌科細菌為主。在革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌占第1位，其次為凝固酶陰性葡萄球菌。本研究發現的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出率分別為14.7%和13.7%，明顯低于王莉潔等[10]報道的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的檢出率(35.3%和64.7%)，分析原因可能為王莉潔等[10]檢測的是血流感染患者，而本研究的標本來源主要為痰標本，二者存在較大的差異。本研究還發現鮑曼不動桿菌(12.0%)和金黃色葡萄球菌(7.7%)具有較高的檢出率，和程然等[11]的報道的二者的檢出率(分別為16.29%和9.46%)和寇華煒等[12]報道的二者的檢出率(分別為15.98%和10.05%)均較為類似，表明納入的研究對象的地域不同或采集時間不同對二者的檢出率影響較小。

耐藥性實驗結果顯示，本研究中碳青霉烯類藥物對腸桿菌科細菌的抗菌活性較高，其耐藥率普遍在5%以下。進一步分析發現，大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率均較低，在頭孢菌素中，對頭孢替坦的耐藥率最低。與程然等的結果較為一致。此外，本研究還分離出耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)440株，約占整個腸桿菌科細菌的14.0%，與本院2013年監測的數據[13](低于10%)相比，上升趨勢明顯，且其對多種抗菌藥物的耐藥率均較高，給臨床用藥帶來了極大的困難。因此，面對CRE耐藥株的不斷上升，臨床上應多次采集標本，及時根據藥敏試驗結果，迅速調整臨床用藥。

不動桿菌屬和銅綠假單胞菌是臨床常見的條件致病菌之一，該類細菌一旦對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，就意味著對多種抗菌藥物耐藥而為泛耐藥菌[14]。本研究發現，對銅綠假單胞菌較為敏感的抗菌藥物主要有碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類和青霉素類；而替卡西林/克拉維酸的耐藥性較高。鮑曼不動桿菌除對阿米卡星和左旋氧氟沙星的耐藥性較低外，對其他臨床常用抗菌藥物的耐藥率普遍超過40%。結果與堯榮鳳等[15]報道的鮑曼不動桿菌對多黏菌素B和頭孢哌酮/舒巴坦較為敏感,存在存在較大差異，分析原因可能為其標本來源多來源于ICU、急診科、老干部科等有關，以及存在地區差異所致。近年來，有多項關于耐碳青霉烯類抗菌藥物的鮑曼不動桿菌(CRAB)及銅綠假單胞菌爆發流行的報道[16-17],故而各醫院應及時對該類細菌進行流行病學調查及耐藥性檢測，采取積極有效的治療措施，降低臨床上因該菌耐藥性增加引起的病死率升高問題。

本次監測共收集到1060株葡萄球菌，其中金黃色葡萄球菌719株，凝固酶陰性葡萄球菌341株；在耐藥葡萄球菌中，MRSA感染是目前臨床細菌感染治療難題，萬古霉素是治療耐甲氧西林的葡萄球菌的首選藥，但由于其廣泛使用，國內外已出現對萬古霉素耐藥菌株的報道[18]。本研究中發現，MSSA對阿米卡星、慶大霉素、左旋氧氟沙星的耐藥性<20%，而MRSA對上述抗菌藥物的耐藥性均超過30%。但本研究未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥MSSA和MRSA菌株的出現。提示臨床上對該類藥物應謹慎合理的使用，同時也應密切檢測萬古霉素耐藥株的出現。此外，本研究中還發現凝固酶陰性葡萄球菌和表皮葡萄球菌所致的感染率較高，雖然其致病力不如金黃色葡萄球菌，但在耐藥性日益嚴重的今日，其在免疫功能低下患者(如艾滋病、腫瘤放化療、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者、營養不良等)中仍可造成嚴重的感染，危及該類患者的生命，提示臨床上應予以高度重視[19]。目前腸球菌對抗菌藥物耐藥也倍受關注，本研究中僅收集到168株糞腸球菌和214株屎腸球菌。對其進行耐藥性分析發現，二者除利奈唑胺、萬古霉素的耐藥性較低外，糞腸球菌對青霉素G的耐藥性亦低于10%，而對其它抗菌藥物的耐藥率普遍高于30%，屎腸球菌對多種藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌，僅對奎奴普丁/達福普汀敏感。與寇華煒[12]等的結果較為類似，表明以上藥物仍是臨床治療腸球菌的首選藥物。

綜上所述，本研究對2016年南京醫科大學第一附屬醫院分離的菌株及耐藥性進行了回顧性分析，結果發現常見臨床分離細菌為革蘭陰性桿菌，碳青霉烯類抗菌藥物對腸桿菌科細菌具有較高抗菌活性，但由于抗菌藥物的廣泛應用，耐藥率不斷升高。提示我們應加強細菌分布及耐藥性的檢測，合理使用抗菌藥物類藥物，預防耐藥菌株的持續性增多。

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2017-04-19)

*通訊作者

1007-4287(2017)10-1800-04

王玨(1983-)，女，主管技師，主要從事臨床微生物學研究。