不同型號氣管導(dǎo)管對小兒產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓的影響

朱冬雪,楊 俏，金立民，宋雪松

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130021)

不同型號氣管導(dǎo)管對小兒產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓的影響

朱冬雪,楊 俏，金立民，宋雪松*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130021)

內(nèi)源性呼氣末正壓( PEEPi)是指由于呼氣氣流受限或有效呼氣時間不足導(dǎo)致呼氣末時肺容積未能回到正常功能殘氣狀態(tài)，呼氣末時肺泡內(nèi)壓力大于大氣壓，所產(chǎn)生的正壓稱為PEEPi[1-6]。目前有相關(guān)研究表明，在成人直接喉顯微激光手術(shù)中應(yīng)用較小號的氣管插管時會促進(jìn)內(nèi)源性呼氣末正壓的產(chǎn)生[7]。較低水平的PEEPi可減少肺不張程度，對呼吸功能是有利的，但過高水平的PEEPi會發(fā)生氣壓傷，抑制循環(huán)，低血壓等不良事件[2,3,6]。目前關(guān)于小兒全麻手術(shù)中是否會形成PEEPi，沒有相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究觀察了小兒全麻下應(yīng)用不同型號氣管導(dǎo)管時PEEPi的發(fā)生率及相關(guān)呼吸力學(xué)參數(shù)，并分析各呼吸力學(xué)參數(shù)與PEEPi之間的相關(guān)性，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn),并與患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。選取擬行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子腺樣體和(或)扁桃體切除術(shù)的患兒95例，年齡在3-10歲，ASAⅠ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn) : 肥胖者、先天性心臟病患兒、呼吸道或胸部有畸形或疾病患兒、術(shù)前兩周以內(nèi)患呼吸道感染的患兒及術(shù)前發(fā)現(xiàn)低氧飽和度者(SpO2<95%)。

1.2分組方法根據(jù)患兒實(shí)際所選氣管導(dǎo)管型號是否符合公式“ID=4+(1/4)×年齡”，分為理論氣管導(dǎo)管型號組、小半號組、小一號組。

1.3麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲 6 h。麻醉誘導(dǎo)：8%七氟醚面罩吸入誘導(dǎo)，待睫毛反射消失后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測HR(心率)、BP(血壓)、SpO2(脈搏血氧飽和度)、ETCO2(呼氣末二氧化碳分壓)，給予阿托品0.01 mg/kg靜脈注射,以芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，麻醉藥充分起效后按照年齡及患兒實(shí)際情況插入合適型號的氣管導(dǎo)管。2 歲以上的小兒首次根據(jù)患兒年齡按傳統(tǒng)計(jì)算公式“ID=4+(1/4)×年齡”選擇氣管插管型號,并準(zhǔn)備好小半號和小一號的氣管導(dǎo)管備用[8]，如果導(dǎo)管不能順利通過聲門進(jìn)入氣管,則選擇內(nèi)徑小(0．5-1 mm)的導(dǎo)管，按實(shí)際所選型號分為理論氣管導(dǎo)管型號組、小半號組、小一號組。所有氣管插管的操作均由工作5年以上能獨(dú)立完成小兒全身麻醉的醫(yī)師完成,保證插管醫(yī)師的技術(shù)和熟練程度處于同一水平。氣管插管后將導(dǎo)囊充氣并確認(rèn)套囊不漏氣，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣,肺部聽診以確定導(dǎo)管位置并固定，采用容量通氣模式，通氣設(shè)置如下：VT8-10 ml/kg;I∶E=1∶2;調(diào)整呼吸頻率,維持ETCO230-40 mmHg；呼吸暫停時間為呼吸周期的10%，PEEP為0 cmH2O[7]。注意保持呼吸機(jī)呼吸管路通暢。手術(shù)體位均為仰臥位，術(shù)中每五分鐘監(jiān)測記錄血壓，心率，外周血氧飽和度，ETCO2,氣道峰壓(Ppeak)，氣道平臺壓(Pplat)，肺順應(yīng)性(Crs)。麻醉維持：以丙泊酚5-10 mg/(kg·h)靜脈泵注維持麻醉，術(shù)中間斷給予芬太尼1 μg/kg和順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。術(shù)畢停用麻醉藥。患兒自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，送入PACU觀察。

1.4觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)在麻醉誘導(dǎo)完成后(T1)以及麻醉誘導(dǎo)完成10 min時(T2)兩個時間點(diǎn)分別測量并記錄PEEPi，并同時記錄Crs,Ppeak和Pplat。記錄并比較不同氣管插管型號組之間PEEPi的發(fā)生情況。PEEPi判定標(biāo)準(zhǔn)[7,9-11]:按壓呼吸機(jī)的呼氣末停頓按鈕2 s，呼吸機(jī)記錄氣道壓力波形并測定停頓2 s時的氣道壓，若氣道壓大于0則認(rèn)為發(fā)生PEEPi。PEEPi<5 cmH2O為Ⅰ級；5 cmH2O

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，非正態(tài)分布資料以P50(P25，P75)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患兒之間年齡，性別，BMI，誘導(dǎo)時間，手術(shù)時間等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。三組之間潮氣量，呼吸頻率，肺順應(yīng)性，氣道峰壓等呼吸動力學(xué)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，氣道平臺壓在三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2在麻醉誘導(dǎo)完成后，理論氣管導(dǎo)管型號組(n=29)有3位患者產(chǎn)生了PEEPi(10.3%)，小半號組(n=36)有7位患者產(chǎn)生了PEEPi(19.4%)，小一號組(n=30)有18位患者產(chǎn)生了PEEPi(60%)；誘導(dǎo)完成10 min后，理論氣管導(dǎo)管型號組(n=29)有3位患者產(chǎn)生了PEEPi(10.3%)，小半號組(n=36)有5位患者產(chǎn)生了PEEPi(13.9%)，小一號組(n=30)有19位患者產(chǎn)生了PEEPi(63.3%)。小半號組與理論組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，小一號組與理論組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，小一號組與小半號組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<

0.05)，見表3。

2.3在本研究中，所有PEEPi均為Ⅰ級，無PEEPi≥5 cmH2O，最高值為3 cmH2O(見圖1)。同時未曾發(fā)現(xiàn)PEEPi的不良反應(yīng)事件(血壓下降，肺氣壓傷，血氧飽和度下降等)。氣道平臺壓與PEEPi有相關(guān)性(r=0.737，P<0.05)。

圖1 PEEPi與氣道平臺壓(Pplat)的散點(diǎn)圖，二者呈線性相關(guān)(r=0.764,P<0.05)。

分組理論型號組小半號組小一號組χ2/ZP年齡(歲)6(4,7)6(4,7)5(3.75,7.00)1.2610.533性別(男/女)13/1619/1713/170.649*0.707*BMI(kg/m2)17.09(15.99,18.06)16.50(15.78,17.95)16.33(15.32,17.49)1.960.375誘導(dǎo)時間(min)4.5(4.0,5.0)4.5(4.0,5.0)5(4,5)0.6670.716手術(shù)時間(min)17.0(9.0,27.5)16.50(15.78,17.95)16.33(15.32,17.49)2.2970.317

*為χ2檢驗(yàn)

表2 三組呼吸動力學(xué)參數(shù)的比較

*為P<0.05，三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3 三組之間PEEPi的兩兩比較

*為與理論組比較，P<0.05，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;#為與小半號組比較，P<0.05，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討論

PEEPi的實(shí)質(zhì)是呼氣末肺泡內(nèi)壓高于大氣壓的病理生理狀態(tài),造成PEEPi主要有三個方面因素：(1)患者自身的呼吸力學(xué)(如呼吸系統(tǒng)阻力和順應(yīng)性)；(2)外界阻力(氣管插管、呼吸管道及設(shè)備等)；(3)呼吸機(jī)的設(shè)置[3,5]。

PEEPi存在會產(chǎn)生以下不利影響：(1)肺泡內(nèi)壓增加，導(dǎo)致氣壓傷；(2)增加呼吸功：當(dāng)患者存在PEEPi時，患者必須先克服PEEPi后才能產(chǎn)生吸氣負(fù)壓、引發(fā)吸氣氣流或觸發(fā)呼吸機(jī)，從而增加呼吸功；(3)抑制循環(huán)：PEEPi導(dǎo)致肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓增高，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動脈壓升高，右心負(fù)荷增加，中心靜脈壓升高，靜脈回流減少、血壓下降[2,3,6,10]。

PEEPi在10 cmH2O以下范圍內(nèi)一般不會引起動脈氧分壓的下降，麻醉管理過程中容易被忽略，實(shí)際臨床工作中其發(fā)生率比想象中要高[5]。在本研究中，應(yīng)用理論型號和小半號氣管導(dǎo)管不會明顯增加內(nèi)源性呼氣末正壓的形成，而應(yīng)用小一號氣管導(dǎo)管時，內(nèi)源性呼氣末正壓發(fā)生率升高。由于內(nèi)徑較小，有效通氣管徑降低，氣道阻力升高，呼氣氣流受限，在有效呼氣時間內(nèi)不足以完全排空潮氣吸入肺內(nèi)的氣體時，PEEPi的發(fā)生率增加。

適宜的PEEPi可以防止肺泡塌陷，但過高的PEEPi會產(chǎn)生氣道壓傷。本研究中，我們未測量到PEEPi≥5 cmH2O的情況發(fā)生，沒有出現(xiàn)血氧下降、氣壓傷和血流動力學(xué)的變化等不良反應(yīng)。說明在實(shí)際臨床工作中使用較小號氣管導(dǎo)管是安全的，雖然會促進(jìn)內(nèi)源性呼氣末正壓的生成，但其水平較低，不會造成不良影響。

本研究結(jié)果表明氣道平臺壓與PEEPi有相關(guān)性，可以估測PEEPi的發(fā)生情況。氣道平臺壓過高時，我們應(yīng)該警惕內(nèi)源性呼氣末正壓的產(chǎn)生。潮氣量、呼氣時間和氣流的阻塞程度是影響PEEPi的主要因素[6]，適當(dāng)減小潮氣量、調(diào)節(jié)吸呼比、降低呼吸頻率，延長呼氣時間可減少內(nèi)源性呼氣末正壓的發(fā)生。呼氣阻力增加是導(dǎo)致機(jī)械通氣患者中內(nèi)源性呼氣末正壓形成的主要因素[2]，氣道平臺壓過高時提醒我們要及時檢查是否痰液阻塞呼吸道、導(dǎo)管壓折、支氣管痙攣等情況的發(fā)生，并積極給予相應(yīng)處理。

總之，在小兒全麻手術(shù)行氣管插管術(shù)時，依照公式選用氣管插管型號和應(yīng)用小半號的氣管導(dǎo)管并不會明顯增加內(nèi)源性呼氣末正壓的發(fā)生，然而應(yīng)用小一號的氣管插管時會促進(jìn)內(nèi)源性呼氣末正壓的發(fā)生，這與氣管導(dǎo)管內(nèi)徑減小，呼氣氣流受限，呼氣不完全有關(guān)。依照公式選用氣管插管型號以及選用小半號或小一號的氣管導(dǎo)管均是安全的，未見任何不良反應(yīng)。氣道平臺壓與PEEPi相關(guān)，有一定臨床參考意義。

[1]姜 靜,黃 悅.呼氣末正壓通氣對機(jī)體的影響和設(shè)定方法[J].上海醫(yī)學(xué),2017,40(3):189.

[2]杜 娟,高占成.內(nèi)源性呼氣末正壓的發(fā)生機(jī)制及臨床策略[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2005,17(8):506.

[3]王 辰.臨床上應(yīng)重視內(nèi)源性呼氣末正壓問題[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(2):75.

[4]Krieger BP.Hyperinflation and intrinsic positive end-expiratory pressure:less room to breathe[J].Respiration,2009,77(3):344.

[5]花柱明,林派沖,崔建修.胸腔手術(shù)中內(nèi)源性呼氣末正壓的臨床處理[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2000,16,(7): 542.

[6]張 波,王 東.內(nèi)源性呼氣末正壓的評估及意義[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(9):669.

[7]Gemma M,Nicelli E,Corti D,et al.Intrinsic positive end-expiratory pressure during ventilation through small endotracheal tubes during general anesthesia:incidence,mechanism,and predictive factors[J].J Clin Anesth,2016,31:124.

[8]張 蓉,趙澤宇,黃建盛,等.小兒年齡與加強(qiáng)型氣管插管內(nèi)徑的相關(guān)性[J].四川醫(yī)學(xué),2015,36,(9):1237.

[9]Blanch L,Bernabe F,Lucangelo U.Measurement of air trapping,intrinsic positive end-expiratory pressure,and dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients[J].Respiratory care,2005,50(1):110.

[10]Marini JJ.Dynamic hyperinflation and auto-positive end-expiratory pressure:lessons learned over 30 years[J].Am J Respir Crit Care Med,2011,184(7):756.

[11]秦朝輝,陳榮昌,鐘南山.內(nèi)源性呼氣末正壓的測定方法[J].國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊,2004,24(3):113.

[12]Brower RG,Lanken PN,MacIntyre N,et al.Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med,2004,351(4):327.

2016-08-17)

*通訊作者

1007-4287(2017)10-1809-03