高頻超聲對非性功能障礙男性不育患者陰囊疾病的診斷價值分析

劉桂梅，葛輝玉*，冉維強，陳 文，方南寧，孟秀峰

·全科醫生技能發展·

高頻超聲對非性功能障礙男性不育患者陰囊疾病的診斷價值分析

劉桂梅1，葛輝玉1*，冉維強1，陳 文1，方南寧1，孟秀峰2

目的探討高頻超聲對非性功能障礙男性不育患者陰囊疾病的診斷價值。方法回顧性分析2014年1月—2016年1月北京大學第三醫院的非性功能障礙男性不育癥患者陰囊高頻超聲檢查結果及圖像特點，主要包括睪丸、附睪、輸精管陰囊部、睪丸鞘膜腔及精索靜脈的形態結構、內部回聲及血流動力學等信息。結果共選擇男性不育癥患者1 645例，高頻超聲檢查顯示陰囊異常發生率為76.8%(1 264/1 645)。睪丸異常發生率為35.0%(575/1 645)，包括睪丸體積小249例(15.1%)、睪丸實質回聲不均勻95例(5.8%)等；附睪異常發生率為59.9%(986/1 645)，包括附睪囊腫582例(35.4%)、附睪體積增大153例(9.3%)等；輸精管陰囊部異常發生率為1.8%(29/1 645)，包括輸精管陰囊部增粗、擴張、狹窄、閉塞；睪丸鞘膜腔異常發生率為4.4%(73/1 645)，包括睪丸鞘膜腔積液52例(3.2%)和睪丸鞘膜腔結石21例(1.3%)；精索靜脈曲張發生率為34.5%(567/1 645)，包括左側396例(24.1%)、雙側147例(8.9%)、右側24例(1.5%)。結論高頻超聲可以清晰顯示睪丸、附睪、輸精管陰囊部、睪丸鞘膜腔和精索靜脈正常及異常聲像圖，對男性不育者進行陰囊高頻超聲檢查，有助于臨床獲得部分先天及后天影響男性不育的診斷和治療依據。

陰囊；不育,男(雄)性；超聲檢查；診斷

劉桂梅,葛輝玉,冉維強,等.高頻超聲對非性功能障礙男性不育患者陰囊疾病的診斷價值分析[J].中國全科醫學，2017，20(30)：3791-3795.[www.chinagp.net]

LIU G M,GE H Y,RAN W Q,et al.Diagnostic value of high frequency ultrasound in scrotal diseases in male infertility patients with non-sexual dysfunction[J].Chinese General Practice，2017，20(30)：3791-3795.

近年來，已婚不孕不育患者越來越多，目前全世界有10%～15%育齡夫婦受到不孕不育的困擾，其中50%為男方原因[1]。由于男性不育問題在不孕不育中起到至關重要的作用，本研究對因無精子癥及少弱精子癥等非性功能障礙男性不育患者陰囊高頻超聲檢查結果進行大樣本回顧性分析，總結非性功能障礙男性不育患者睪丸、附睪、輸精管陰囊部、睪丸鞘膜腔及精索靜脈高頻超聲圖像特點，探討高頻超聲對非性功能障礙男性不育患者陰囊疾病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年1月北京大學第三醫院接診的性生活1年以上、未采取任何避孕措施且排除了女方不孕因素的男性不育患者共1 645例。年齡18～56歲，平均年齡(30.7±8.8)歲。納入患者均按照世界衛生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊[2]分析精液量、精子活動力、精子濃度，經過3次分析確診為無精子癥及少弱精子癥；均在本院行陰囊高頻超聲檢查，檢查內容包括睪丸、附睪及其附屬結構的二維、彩色多普勒超聲檢查，其他臨床資料完整。患者對所進行的檢查知情同意。

1.2 方法 采用美國Philips IU-22、日本ALOKA-α10、日立HI VISION -Ascendus型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭頻率范圍為5～17 MHz。患者取仰臥位，內褲退至膝蓋以下，下肢外展彎屈，充分暴露外陰部。囑患者用紙巾包住陰莖，并向上提拉，使其緊貼于下腹壁，以便充分暴露陰囊。將探頭涂上適量耦合劑，用塑料薄膜包裹。選用標準陰囊高頻超聲檢查條件，分別對兩側睪丸、附睪及精索區域進行多切面掃查，以顯示睪丸、附睪的大小、形態、回聲以及陰囊壁結構和睪丸鞘膜腔內液體情況，同時觀察精索結構及精索靜脈的形態與走行，測量精索靜脈內徑；未探及睪丸及附睪者檢查范圍需向上延伸至陰囊頂部、腹股溝區甚至腹腔區以便進行更全面、細致的查找。檢查時需雙側對比掃查，避免加壓，彩色增益盡量增大。進行Valsaval試驗時，彩色取樣框盡量設置為最大，以盡可能顯示精索靜脈。囑患者深吸氣并屏氣，觀察彩色信號增多與否，盡可能長時間屏氣后再呼氣，觀察吸氣與呼氣之間是否存在相反血流信號，整個過程可通過圖像回放進行觀察。

1.3 診斷標準

1.3.1 睪丸 正常成年人睪丸對稱位于陰囊內，通常長徑4.0 cm、寬徑3.0 cm、厚徑2.0 cm。因寬徑與厚徑的數值相近，一般超聲測量時僅于縱切面測量長徑和厚徑，當長徑<3.0 cm、厚徑<1.5 cm時定義為睪丸體積小[3]。睪丸實質回聲分為均勻和不均勻。睪丸微石癥：睪丸內彌漫點狀強回聲，任一切面均≥5個。睪丸下降異常：陰囊內未探及睪丸，在腹內或腹股溝區探及隱睪、腹股溝中下段和陰囊根部探及滑行睪丸和陰囊高位睪丸。睪丸散在鈣化：睪丸內多發散在小強回聲，每個切面顯示0～4個。睪丸及白膜囊腫：睪丸內或白膜內無回聲，邊界清，未見血流信號。睪丸未探及：無論陰囊、腹股溝還是腹內各處均未探及睪丸回聲。睪丸網擴張癥：超聲顯示睪丸實質內鄰近縱隔區域呈“蜂窩樣”改變，內可見多個小的無回聲區。

1.3.2 附睪 附睪囊腫是指附睪內可見一個或數個無回聲，邊界清，其內及周邊未見血流信號。正常附睪走行自然，當附睪頭部厚徑≥1.5 cm、體部厚徑≥0.5 cm、尾部厚徑≥1.0 cm時定義為附睪體積增大。其中任一處呈現細網格樣或蜂窩樣改變時診斷為附睪管擴張。附睪部分或全部未探及，則為附睪缺如或先天發育不良。附睪鈣化灶：附睪內斑點狀強回聲。附睪炎：附睪局部或彌漫性腫大，回聲減低不均，急性期血流信號增加，慢性期血流信號無明顯增加。

1.3.3 輸精管陰囊部 正常輸精管陰囊段呈均勻的條帶狀低回聲直行，管壁較厚，管腔呈纖細管狀無回聲，輸精管外徑(2.2±0.4)mm、內徑0.2～0.5 mm[4]。輸精管外徑>0.3 cm即為輸精管增粗，內徑>0.1 cm即為輸精管擴張，沿擴張管徑追尋病變部位發現其管徑變細甚至看不到管徑，則為輸精管狹窄及閉塞。

1.3.4 睪丸鞘膜腔 正常睪丸鞘膜腔內可見少量液體，無需測量。當睪丸附著于鞘膜囊的一側，液體至少三面包繞睪丸周圍時，則認為存在睪丸鞘膜腔積液。通常選擇橫切面測量沒有睪丸占據的無回聲區的最大深徑。睪丸鞘膜腔內出現強回聲團，后伴聲影并可移動，即為睪丸鞘膜腔結石。

1.3.5 精索靜脈 精索靜脈內徑>0.2 cm時定義為精索靜脈增寬；當Valsaval試驗陽性即精索靜脈管徑迂曲增寬、血流信號增多、出現反流時定義為精索靜脈曲張。

2 結果

經高頻超聲檢查，本組1 645例男性不育患者中陰囊異常發生率為76.8%(1 264/1 645)。睪丸異常發生率為35.0%(575/1 645，見表1，圖1～2)，附睪異常發生率為59.9%(986/1 645，見表2、圖3)，輸精管陰囊部異常發生率為1.8%(29/1 645，包括輸精管陰囊部增粗、擴張、狹窄及閉塞，其中單側14例、雙側15例)，睪丸鞘膜腔異常發生率為4.4%(73/1 645，見表3)，精索靜脈曲張發生率為34.5%(567/1 645，其中左側396例、雙側147例、右側24例，見圖4，本文圖4彩圖見本刊官網www.chinagp.net電子期刊相應文章)。

表1 高頻超聲檢查睪丸異常發生率〔n(%)，n=1 645〕

Table1 Abnormal rate of testis under the high frequency ultrasound examination

高頻超聲圖像僅單側雙側合計睪丸體積小103(6.2)146(8.9)249(15.1)睪丸實質回聲不均勻34(2.1)61(3.7)95(5.8)睪丸微石癥8(0.5)59(3.6)67(4.1)睪丸下降異常36(2.2)11(0.7)47(2.9)睪丸散在鈣化21(1.3)19(1.1)40(2.4)睪丸及白膜囊腫33(2.0)3(0.2)36(2.2)睪丸未探及28(1.7)1(0.1)29(1.8)睪丸網擴張癥6(0.4)6(0.3)12(0.7)合計269(16.4)306(18.6)575(35.0)

表2 高頻超聲檢查附睪異常發生率〔n(%)，n=1 645〕

Table2 Abnormal rate of epididymis under the high frequency ultrasound examination

高頻超聲圖像僅單側雙側合計附睪囊腫394(24.0)188(11.4)582(35.4)附睪體積增大29(1.8)124(7.5)153(9.3)附睪管擴張24(1.4)110(6.7)134(8.1)附睪缺如33(2.0)31(1.9)64(3.9)附睪鈣化灶25(1.5)7(0.4)32(1.9)附睪炎15(0.9)6(0.4)21(1.3)合計520(31.6)466(28.3)986(59.9)

表3 高頻超聲檢查睪丸鞘膜腔異常發生率〔n(%)，n=1 645〕

Table3 Abnormal rate of testis vagina tunic cavity under the high frequency ultrasound examination

高頻超聲圖像單側雙側合計睪丸鞘膜腔積液44(2.7)8(0.5)52(3.2)睪丸鞘膜腔結石21(1.3)021(1.3)合計65(4.0)8(0.5)73(4.5)

注：高頻超聲圖像顯示睪丸實質內充滿點狀強回聲

圖1 睪丸微石癥

Figure1 Testicular microlithiasis

注：高頻超聲圖像顯示睪丸門部睪丸網擴張呈網格狀

圖2 睪丸網擴張癥

Figure2 Tubular ectasia of the rete testis

注：高頻超聲圖像顯示體尾部附睪管增寬，呈蜂窩樣改變

圖3 附睪管擴張

Figure3 Epididymal duct ectasia

注：高頻超聲圖像顯示精索靜脈增寬，內徑>0.2 cm，Valsaval試驗后血流信號增多，呼氣后可見反流

圖4 精索靜脈曲張

Figure4 Varicocele

3 討論

對于導致男性不育的無精子癥及少弱精子癥，鑒別梗阻性病因和非梗阻性病因極為重要。其中梗阻性無精子癥是睪丸生精功能正常而精子輸出管道堵塞；非梗阻性無精子癥的病因是睪丸生精功能受損，精子數量和質量異常甚至不產生精子。除了精液分析及血清、精漿內分泌激素、血生化和染色體等檢查外，外科觸診檢查需要豐富的經驗，以上檢查雖對診斷男性不育有幫助，但不直觀且在鑒別診斷上有一定的局限性。在男性生殖系統的影像學檢查中，CT檢查具有放射性，可減少精子生成或誘發輻射畸變；MRI檢查價格昂貴；兩者對陰囊結構的空間分辨率均不如超聲，且超聲具有價格低、無輻射及可多切面、多角度、靈活觀察等多種優勢，因此，超聲被臨床廣泛應用于睪丸、附睪及精索的檢查。

本研究高頻超聲檢查顯示，男性不育患者的睪丸超聲異常發生率為35.0%，包括睪丸體積小、睪丸實質回聲不均勻、睪丸微石癥、睪丸下降異常、睪丸散在鈣化等。睪丸體積小在男性不育患者睪丸異常中的發生率最高,為15.1%，睪丸體積小通常是多種疾病或多種因素所致，其可導致嚴重少精甚至無精[5]；其次是睪丸實質回聲不均勻，可以由感染、損傷、壞死及淀粉樣變等導致；再次是睪丸微石癥，睪丸微石癥對精子的產生、精子的運動及精液的質量和內分泌激素水平均有影響，可引起男性不育[6]；睪丸未探及可能是睪丸缺如或睪丸在發育過程中萎縮、位置異常導致超聲探查困難；睪丸下降異常屬于睪丸先天發育異常，本組47例睪丸下降異常患者中，隱睪39例，滑行睪丸和高位睪丸8例，當睪丸處于非常規陰囊位置時，局部溫度高于陰囊腔，溫度越高精子生成的數量越少甚至不生成[7]，及早發現、及早手術歸位是解決的最好辦法。睪丸網擴張癥少見，本組僅有0.7%，高頻超聲顯示睪丸實質內鄰近縱隔區域呈“蜂窩樣”改變，內可見多個小的無回聲區，通常由輸精管阻塞所致[8]。睪丸及白膜囊腫是在睪丸內及白膜內無回聲，邊界清，未見血流信號，屬于良性病變，一般較小，不必處理，對于男性不育是否存在影響也未見明確報道。

引起男性不育的附睪異常主要包括附睪囊腫、附睪體積增大、附睪管擴張、附睪缺如等。附睪是精子的近端運輸通道，當附睪因各種原因導致梗阻時，即可導致梗阻性無精子癥。本組附睪體積增大者占9.3%、附睪管擴張者占8.1%。既往附睪腫大增厚及附睪管擴張、精液瘀滯多為男性輸精管阻塞(結扎)術后的并發癥，高頻超聲表現為附睪腫脹、增厚，附睪管擴張，附睪內多出現囊泡樣、網格樣無回聲區[9-10]。本研究患者均無輸精管結扎史但部分患者出現此征象，亦說明該部分患者存在輸精管梗阻。本研究附睪缺如者占3.9%，由于睪丸產生精子要通過附睪運輸，附睪發育異常則會導致精子運行受阻，精液中無精子存在，治療上可于梗阻前附睪部分或睪丸穿刺取精，藥物治療毫無意義。本研究附睪鈣化灶及附睪炎者占3.2%，原因可能多為炎癥所致的精子運行管腔狹窄、擴張及部分精子排泄障礙。對于附睪體積增大、附睪管擴張懷疑存在輸精管梗阻者，追問病史發現部分患者有既往腹股溝疝或隱睪手術史，術后結扎或粘連所致輸精管梗阻的，均需再行手術切除梗阻部位，并進行輸精管與輸精管或輸精管與附睪管的吻合。附睪體積增大另一常見原因為感染，從精液中可以檢測到常見于生殖系統感染的如解脲支原體、淋病奈瑟菌、鏈球菌、葡萄球菌等病原微生物，這些細菌毒素在精液中會嚴重影響精子的生成和精子的活力，是引起男性繼發性無精子癥和男性不育的重要原因之一[11-12]。附睪囊腫雖然多見，在本研究中發生率達到35.4%，但囊腫絕大多數位于附睪頭部，體積很小，無需特殊處理，但是較大的囊腫尤其懷疑有梗阻征象時應考慮手術切除。

本研究顯示輸精管陰囊部異常發生率為1.8%，高頻超聲檢查顯示輸精管陰囊部管壁增粗，追蹤掃查可發現輸精管由擴張逐漸變細甚至消失。原因可能為炎癥所致，也可能由于既往腹股溝疝及隱睪等手術損傷粘連或瘢痕形成梗阻所致，有手術史者應追查輸精管至腹股溝區，部分至手術切口位置可探及輸精管與周圍粘連及瘢痕形成結節樣改變導致輸精管完全梗阻，形成梗阻性無精子癥，有生育要求者可以手術切除梗阻部分。

本研究睪丸鞘膜腔積液、結石的發生率不高，積液量少時可不必特殊處理，積液量大時可以手術減輕患者癥狀，對于感染性積液，應積極治療。睪丸鞘膜腔結石，可能是睪丸或附睪炎累及鞘膜，炎性組織脫落于睪丸鞘膜腔，逐漸被包裹形成結石[13]，對于生育的影響未見相關報道。

精索靜脈曲張是引起男性不育的重要因素之一，本研究中其發生率達34.5%，且左側多見，其次雙側，右側發生較少。左側多發的最常見原因是睪丸和附睪的靜脈匯合成蔓狀靜脈叢，左側匯合上行后睪丸靜脈以直角注入左腎靜脈，后者于腸系膜上動脈與腹主動脈之間穿行易受壓迫導致靜脈回流受阻，而右側睪丸靜脈以銳角匯入下腔靜脈，沿途沒有周圍血管的壓迫[14]。發生精索靜脈曲張的原因也可能是左、右睪丸靜脈的靜脈瓣功能不全，導致靜脈血反流所致。無論單側還是雙側精索靜脈曲張均可對雙側睪丸產生影響，并導致睪丸功能受損，主要原因是精索靜脈曲張使得睪丸血流減少、瘀血、缺氧及局部溫度增高，生精小管正常的內環境失衡，血清中與生殖相關的某些激素水平下降，造成曲細精管以及輸精管上皮功能降低，導致精子的生成、精子的活力和存活率均下降，增加了不育的危險性[15-18]。臨床對精索靜脈曲張患者行高位結扎術，可改善血流狀態，促進精子生成，提高生育能力。

總之，本組資料顯示高頻超聲檢查可以客觀充分地顯示睪丸、附睪、輸精管陰囊部、睪丸鞘膜腔和精索靜脈正常及異常聲像圖，對于影響男性生育的部分疾病，不僅能為臨床提供有力的影像資料，更能為臨床治療尋找解決方案提供有效信息和依據。

作者貢獻：劉桂梅、葛輝玉進行文章的構思與設計；劉桂梅整理數據并進行分析，撰寫論文；冉維強、陳文、方南寧進行資料收集和整理；孟秀峰進行英文修訂；葛輝玉進行文章質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：趙躍翠)

DiagnosticValueofHighFrequencyUltrasoundinScrotalDiseasesinMaleInfertilityPatientswithNon-sexualDysfunction

LIUGui-mei1,GEHui-yu1*,RANWei-qiang1,CHENWen1,FANGNan-ning1,MENGXiu-feng2

1.DepartmentofUltrasound,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China2.DepartmentofUltrasound,HospitalofTsinghuaUniversity,Beijing100084,China

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of high frequency ultrasound in scrotal diseases in male infertility patients with non-sexual dysfunction.MethodsThe scrotal high frequency ultrasound examination results and image characteristics of male infertility patients with non-sexual dysfunction in Peking University Third Hospital were retrospectively analyzed from January 2014 to January 2016,mainly including the morphology,internal echo,hemodynamics and other information of testis,epididymis,scrotal part of vas deferens,testis vagina tunic cavity and spermatic vein.ResultsA total of 1 645 cases of male infertility were selected,and the abnormal rate was 76.8%(1 264/1 645) by high frequency ultrasonography.The abnormal rate of testis was 35.0%(575/1 645),including 249 cases(15.1%) of small testis,95 cases(5.8%) of heterogeneous testicular parenchyma echo,etc.The abnormal rate of epididymis was 59.9%(986/1 645),including 582 cases(35.4%) of epididymal cyst,153 cases(9.3%) of increased epididymis volume,etc.The abnormal rate of scrotal part of vas deferens was 1.8%(29/1 645),including thickening,dilatation,stenosis and occlusion in vas deferens scrotum segment;the abnormal rate of testis vagina tunic cavity was 4.4%(73/1 645),including 52 cases(3.2%) of hydrocele of tunica vaginalis and 21 cases(1.3%) of lithiasis of tunica vaginalis;the rate of varicocele was 34.5%(567/1 645),including 396 cases(24.1%) on the left side,147 cases(8.9%) on the bilateral sides,24 cases(1.5%) on the right side.ConclusionThe normal and abnormal sonogram of testis,epididymis and scrotal part of vas deferens,testis vagina tunic cavity and spermatic vein can be clearly demonstrated by the high frequency ultrasound.The scrotal high frequency ultrasonography examination in male infertility patients is helpful for clinical acquisition of diagnosis and treatment basis on some congenital and acquired diseases affecting on male sterility.

Scrotum;Infertility,male;Ultrasonography;Diagnosis

R 698.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y09

2017-01-02；

2017-05-19)

1.100191 北京市，北京大學第三醫院超聲科 2.100084 北京市，清華大學醫院超聲科

*通信作者：葛輝玉，副教授，主任醫師；E-mail：ghyzmw@163.com

*Correspondingauthor:GEHui-yu,Associateprofessor,Chiefphysician;E-mail:ghyzmw@163.com