誤診疾病數據庫2004—2013年單病種誤診文獻研究：絨毛膜癌

劉 潔，劉 勉，楊 波

·誤診研究：腫瘤性病變·

誤診疾病數據庫2004—2013年單病種誤診文獻研究：絨毛膜癌

劉 潔，劉 勉，楊 波

目的探討絨毛膜癌(絨癌)的臨床特征、誤診原因及防范措施。方法對2004—2013年發表在中文醫學期刊并經遴選納入誤診疾病數據庫的絨癌誤診文獻資料進行回顧性分析。結果本研究共納入絨癌誤診文獻60篇累計122例誤診病例，其中涉及誤診率文獻2篇，誤診率45.45%。122例誤診為38種疾病共132例次，居前5位的誤診疾病依次為異位妊娠、肺結核、子宮肌瘤、流產、胎盤胎膜殘留，其中異位妊娠占誤診總例次的57.58%。依據誤診疾病數據庫制定的誤診后果評價標準，對納入本研究的122例誤診后果進行評價，Ⅲ級誤診后果1例(0.82%)，即發生誤診誤治但未造成不良后果；Ⅱ級誤診后果121例(99.18%)，即因誤診造成不良后果。誤診主要原因為經驗不足、缺乏對本病的認識，未選擇特異性檢查方法，問診及體格檢查不細致等。結論絨癌是臨床少數可治愈的腫瘤，提高認識，詳細詢問病史，及時行相關檢查和仔細鑒別診斷是避免或減少本病誤診誤治的關鍵。

絨毛膜癌；誤診；妊娠,異位；結核，肺；數據庫；數據說明，統計

絨毛膜癌(簡稱絨癌)是一種由滋養細胞惡性轉化形成的高度惡性滋養細胞腫瘤，分為原發性和繼發性，臨床絕大多數絨癌繼發于妊娠后。絨癌是目前國際婦產科聯盟(FIGO)和國際婦癌協會認可的唯一不經組織病理學診斷即可臨床診斷的婦科惡性腫瘤，故也是最容易被誤診的腫瘤。筆者對2004—2013年發表在中文醫學期刊并經遴選納入誤診疾病數據庫的絨癌誤診文獻60篇進行分析，總結近年我國絨癌誤診概況。

1 疾病概述

1.1病因和流行病學 絨癌的發病原因至今尚不明確，常見的假說有營養不良學說、病毒學說、內分泌失調學說、孕卵缺損學說，此外還與種族、遺傳因素和染色體改變有關。文獻報道絨癌患者外周血染色體脆性部位的表達頻率明顯高于正常女性，而腫瘤患者的染色體脆性在某種程度上是由遺傳因素決定的，染色體脆性的增加可直接或在DNA修復過程中引起受精卵的基因突變，從而有更多的機會激活癌基因，增加絨癌的易感性[1]。絨癌的其他高危因素還包括完全性葡萄胎史、高齡、流產、異位妊娠、足月產后等[2]。

絨癌有明顯的種族和地域差異，我國屬高發區域，發生率約1/2882次妊娠，歐洲及北美發生率約1/40 000次妊娠，東南亞和日本發生率分別為9.2/40 000次妊娠和3.3/40 000次妊娠[2]。本病50%繼發于葡萄胎(多于葡萄胎清除后1年發病)，發生于流產或足月產后各占25%，少數發生于異位妊娠后，有文獻報道其潛伏期最長達13年[3]。絨癌發病年齡以25～35歲居多，極少數發生于絕經后，且隨著患者年齡的增大，葡萄胎惡變率明顯升高[4]。

1.2臨床表現 絨癌絕大多數原發于子宮，極少數原發于宮頸、輸卵管、闊韌帶等部位[5]。絨癌主要臨床表現為流產后或葡萄胎清除后或足月產后出現不規則陰道出血，以及病灶(子宮、輸卵管原發灶和其他部位轉移灶)引起的癥狀和體征。陰道出血源于病灶侵蝕血管或陰道轉移結節破潰，量多少不定。本病還可表現為腹痛，因癌組織侵及子宮壁、輸卵管或子宮腔引起下腹脹痛，也可因癌組織穿破子宮、輸卵管或臟器轉移灶破裂致急性腹痛。因輸卵管的組織學特點，導致絨癌早期易發生血行轉移[6]。另外，部分絨癌患者有盆腔腫塊及轉移灶癥狀，最常見的是肺轉移癥狀，表現為咳嗽、胸悶乃至咯血，嚴重者甚至出現血氣胸；腦轉移者可出現復視、偏癱、失語等一系列中樞神經系統癥狀；胃腸轉移者可表現為便血。臨床上也有以皮膚、鎖骨上淋巴結轉移灶癥狀為首發表現者，具有病程短、臨床分期晚、進展快等特點。

1.3治療及預后 絨癌是目前臨床上少數可以治愈的腫瘤，治療通常采取以化療為主、手術及放療為輔的綜合治療手段，根據患者臨床分級和評分實施分層次或個體化治療[7]。絨癌對化療較敏感，一般預后較好，患者預后與腫瘤臨床分期、滋養細胞增生活躍程度、是否予正規治療有關。對于有葡萄胎史的患者，無論病程長短均有發生惡變的可能，臨床應高度重視，尤其是50歲以上女性葡萄胎后的惡變率相對較高(56.3%)，應予預防性化療，并注意嚴密隨訪[2]。對發生于輸卵管的絨癌應先行手術治療，然后根據情況予化療，病灶較局限、要求保留生育功能者可考慮保守性手術。絨癌化療后耐藥及多臟器轉移，仍是治療中的難點，重視化療前的評估和化療的規范化管理是改善預后的關鍵[8]。目前大多數醫療單位遵循的化療停藥指征為癥狀、體征消失，原發和轉移灶消失，以及每周測定1次、連續3次人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)陰性后再鞏固2～3個療程。但國際上更傾向于在確保療效的前提下盡可能減少化療毒性及不良反應。FIGO婦科腫瘤委員會推薦高危患者化療停藥指征為β-HCG正常后繼續化療3個療程，且首療程必須為聯合化療。《中華婦產科學》推薦高危患者化療停藥指征為β-HCG正常后至少再予2～4個療程的化療，耐藥者鞏固化療更需加強[9]。所有患者需要隨訪3～5年，無復發者方可視為治愈。

2 診斷及鑒別診斷

絨癌主要通過妊娠史、臨床表現、血β-HCG測定和影像學檢查進行診斷，其中前次妊娠性質及有無葡萄胎史對于診斷非常重要；血β-HCG是絨癌最具特異性及敏感性的標志物，定量檢測血清β-HCG對于所有滋養細胞疾病的診斷、治療及隨訪都是必需的。組織學檢查子宮肌層或子宮外轉移病灶見到成片的滋養細胞浸潤和出血壞死，但無絨毛結構，即可診斷為絨癌。

由于絨癌臨床表現(陰道不規則出血)及醫技檢查(β-HCG升高、超聲檢查提示子宮或附件區血運豐富等)結果無特異性，有時難以與流產特別是不全流產及異位妊娠等鑒別。故臨床遇及此類患者時需詳細詢問病史，動態鑒別β-HCG和超聲檢查結果，診斷性刮宮和(或)宮腔鏡、腹腔鏡檢查有助于絨癌的診斷和鑒別診斷。

3 誤診文獻綜述

3.1文獻來源及誤診率 2004—2013年發表在中文醫學期刊并經遴選納入誤診疾病數據庫的絨癌誤診文獻共60篇，累計誤診病例122例。60篇文獻中涉及誤診率文獻2篇，病例總數22例，誤診10例，誤診率45.45%；未涉及誤診率文獻58篇，誤診112例。誤診病例年齡18～55歲。

3.2誤診范圍 納入本研究的122例誤診患者共誤診為38種疾病132例次，居前5位的誤診疾病依次為異位妊娠、肺結核、子宮肌瘤、流產及胎盤胎膜殘留，其中異位妊娠占誤診總例次的57.58%，少數患者誤診為2種以上疾病。此外，較少見誤診疾病包括月經失調、子宮穿孔、肺炎、消化道出血及卵巢囊腫各2例，各占誤診總例次的1.52%；貧血、胎膜早破、急性闌尾炎、急性盆腔炎、結核性胸膜炎、前庭大腺囊腫、侵蝕性葡萄胎、卵巢腫瘤、產后子宮復舊不全、植入性胎盤及子宮內膜癌各1例，各占誤診總例次的0.76%。部分患者因轉移灶癥狀首診，而誤診為呼吸系統、消化系統和神經系統疾病，占誤診總例次的12.12%。絨癌主要誤診范圍見表1。

表1 122例絨毛膜癌主要誤診范圍

3.3誤診醫院 60篇文獻作者來自三級醫院29家，二級醫院28家，一級醫院2家，其他醫療機構1家。122例中，誤診發生在三級醫院69例次(52.27%)，二級醫院59例次(44.70%)，一級醫院3例次(2.27%)，其他醫療機構1例次(0.76%)。

3.4確診手段 122例經病理學診斷118例(96.72%),其中經術后病理檢查確診113例(92.62%)，經不明確的病理檢查方法確診4例(3.28%)，經經皮穿刺活組織病理檢查確診1例(0.82%)；經CT檢查確診3例(2.46%)；經特異性實驗室檢查確診1例(0.82%)。

3.5誤診后果 依據誤診疾病數據庫制定的誤診后果評價標準，對納入本研究的122例誤診后果進行評價，Ⅲ級誤診后果1例(0.82%)，即發生誤診誤治但未造成不良后果；Ⅱ級誤診后果121例(99.18%)，即發生誤診且造成不良后果。

4 誤診原因分析

根據納入本研究的60篇文獻提供的誤診原因出現頻次，經統計分析將誤診原因歸納為14項，其中經驗不足、缺乏對本病的認識，未選擇特異性檢查方法，以及問診及體格檢查不細致為最常見誤診原因。122例絨癌主要誤診原因見表2。

4.1經驗不足而缺乏對本病的認識 對絨癌尤其是對輸卵管絨癌、子宮外絨癌及卵巢絨癌等臨床少見的特殊類型絨癌認識不足，忽略了一些本病少見的癥狀、體征；加之臨床表現不典型，接診醫師往往從某一癥狀或體征片面做出診斷，缺少對病情深入細致的了解和綜合分析，易造成誤診。本調查部分患者因轉移灶癥狀首診，而誤診為呼吸系統、消化系統和神經系統疾病，占誤診總例次的12.12%。對以轉移灶癥狀為首發表現的絨癌，專科醫師多首先考慮本專科疾病從而造成誤診。圍絕經期婦女常患有月經紊亂、子宮肌瘤等疾病，當其合并絨癌時，絨癌癥狀易被認為是圍絕經期表現而誤診[10-11]。

表2 122例絨毛膜癌主要誤診原因

4.2未選擇特異性檢查方法 本次納入文獻中因未選擇特異性檢查方法而誤診26例次，出現率為43.33%。華相新[10]報道1例足月產后21 d內突發大量陰道出血，接診醫師診斷思維局限，主觀臆斷考慮為宮腔內殘留、子宮復舊不良等因素致晚期產后出血，予診刮術，清出宮腔內容物似破碎胎盤組織，未考慮絨癌可能將宮腔內殘留組織送病理檢查，亦未行血、尿HCG檢測，多次喪失確診機會。

4.3問診及體格檢查不細致 本次納入60篇文獻中，問診及體格檢查不細致導致誤診的出現率為35.00%。絨癌常發生于有葡萄胎病史、高齡產婦、流產、異位妊娠、足月產后患者，故問診及明確病史對診斷尤為重要。蔡佩蓉[3]報道1例流產術后11年發病，提示病史過長、問診遺忘是造成誤診的原因之一。趙英和張利元[12]報道絨癌9例，其中4例誤診，均有不同妊娠史，但因對婦科病史疏忽，入院后均未及時行尿HCG檢查，亦忽視必要專科檢查，即盲目診斷，造成誤診。楊海虹[13]報道絨癌胸膜轉移1例，因遺漏病史按結核性胸膜炎誤治1個月，后追問病史得知患者2年前曾閉經2個月，因用力后腹痛，陰道出血并排出約雞蛋大小白色、質硬塊狀物，后陰道出血不止，同年又因陰道大出血行刮宮術刮出小白泡樣物，此次入院時陰道仍不規則出血。

4.4診斷思維方法有誤 因專科醫師對常見急腹癥(異位妊娠)高度重視，接診尿HCG陽性、盆腹腔有腫塊及陰道有少量出血者，診斷思維局限，多考慮異位妊娠，而較少考慮絨癌。王迎欣[14]報道絨癌破裂3例，初診均依據臨床表現診斷為異位妊娠，后經術后病理診斷為絨癌破裂。本調查中11例次即是因診斷思維方法有誤所致誤診。

4.5過分依賴或迷信醫技檢查結果 過分依賴或迷信醫技檢查結果也是本次納入患者的誤診原因之一。如患者以轉移灶癥狀就診，超聲檢查見子宮無明顯病變，而子宮外盆腔轉移灶表現為不均質低回聲包塊，亦無固定形狀并侵蝕破壞周圍血管，增加了超聲診斷的難度[15]。

4.6其他 本次納入患者還因缺乏特異性癥狀體征、患者故意隱瞞病情、病理診斷錯誤、醫院缺乏特異性檢查設備、手術探查不細致、多種疾病并存、病理組織取材不到位等原因誤診。若絨癌患者同時伴有子宮肌瘤惡變、子宮腺肌癥等婦科其他基礎疾病，加之臨床表現無特異性，常易導致誤診[16]。本調查中部分宮外原發性絨癌患者缺乏子宮增大、陰道不規則出血等典型癥狀，致誤診。

5 防范誤診措施

5.1提高對絨癌的認識 提高對絨癌少見癥狀和體征的識別能力，意識到大多數絨癌的發生皆與妊娠有關。如產后30 d內陰道出血易誤診為胎盤胎膜殘留，產后40～50 d內陰道出血易誤診為子宮復舊不良，提示對于產褥期滿后仍有不規則陰道出血者應考慮到絨癌的可能性，詳細詢問孕產史，如流產、分娩、異位妊娠后和發生葡萄胎后出現陰道不規則出血，無論時間長短均應考慮到絨癌的可能;有孕產史的婦女，不論哪個器官出血均應想到絨癌的可能，通過綜合分析病史及醫技檢查結果，做到早期診斷并治療，從而提高治愈率，改善預后。

5.2仔細查體并完善相關醫技檢查 接診陰道出血患者，建議常規行婦科檢查，查體時注意觀察陰道壁有無紫藍色結節，并行尿HCG檢測或尿稀釋試驗，有條件的醫療機構可行血β-HCG定量檢查。β-HCG水平是診斷絨癌的主要依據，還可用于評估治療效果及預測患者轉歸[11]，如臨床發現流產或正常產后患者不規則陰道出血及疑診子宮復舊不全，應密切監測β-HCG的動態變化。文獻報道一般異位妊娠患者血清β-HCG>5000 U/L的可能性<0.1%[17]。一般足月產或流產后1個月β-HCG轉陰，葡萄胎完全排出后2個月β-HCG亦應轉陰，如超過上述時間，β-HCG仍未恢復正常或正常后又轉為陽性，在除外胎盤殘留、不全流產或殘余葡萄胎的情況下，應考慮絨癌的可能性。提示接診生育年齡婦女表現為停經、腹痛、血β-HCG水平異常升高和盆腔包塊時，除考慮常見的異位妊娠外，需排除絨癌的可能，仔細分析患者β-HCG水平有助于絨癌的正確診斷。對于陰道出血患者，要行全面的超聲檢查，以免遺漏重要的診斷信息。如超聲提示子宮內膜有雪花影則有診斷意義，如圖像缺乏特異性，則需結合病史、體征及醫技檢查結果綜合考慮。絨癌患者行彩色多普勒血流顯像可探及子宮肌壁、病灶豐富的血流信號，局部呈團塊狀，存在局灶性五彩鑲嵌的彩球狀靜脈血流信號，若存在渦流則說明動脈短路形成。胸部高分辨率CT檢查可早期、及時和準確地觀察絨癌肺轉移灶，為診斷提供更多的依據，尤其可發現肺尖、胸膜下、脊柱旁、心影后及縱隔內等傳統X線檢查不易發現的病灶。

5.3提高術中鑒別診斷意識 本調查中57.58%的患者誤診為異位妊娠，而絨癌患者往往是以異位妊娠破裂出血就診，且多需手術治療。因此，臨床接診病程長，血β-HCG異常升高，術中探查發現病灶壞死物質脆，有新舊血塊包裹及壞死組織，未找到絨毛、胚胎組織，與既往異位妊娠術中所見不同，或術中難以止血或壞死組織與周圍廣泛粘連的患者，應提高鑒別診斷意識，高度警惕絨癌的可能，常規行快速冷凍病理檢查，避免腹腔出血自體血回輸造成的人為血液擴散等嚴重后果。本調查中有1例因陰道出血，宮頸紫色，有舉擺痛，后穹隆飽滿，后穹隆穿刺抽出不凝血，診斷為異位妊娠、失血性休克，急診行剖腹探查術，術中僅發現宮角一小破裂口，有活動性出血，無絨毛組織，予破裂口修補術，因未意識到絨癌可能，予自體血回輸1100 ml，術后診斷為絨癌，致人為血液擴散，教訓深刻。另術中病理檢查要多處取材，注意其滋養葉細胞的異型性和侵襲破壞性。

5.4建立隨訪制度 臨床實踐表明，絨癌是能夠應用化療治愈的惡性腫瘤，但惡性程度高，如不及時合理治療，預后不良，因此應對高危因素患者常規建立隨訪制度。文獻報道有葡萄胎史及發現滋養細胞增生患者應保證在避孕條件下每周查血β-HCG 1次，至少連續3周陰性后每月復查1次，至少連續檢查12個月[18]。本文納入患者中1例1年前因葡萄胎行清宮術，術后病理示滋養細胞輕度增生，但未隨診，1年后因子宮病灶出血致休克并絨癌肺轉移入院，行子宮次全切除。提示對有葡萄胎病史或有滋養細胞增生者應建立嚴格的隨訪制度，定期復查，以避免或減少誤診誤治。

總之，絨癌是少數可治愈的腫瘤，故及時診斷治療對本病有重要的臨床意義。但因接診醫師經驗不足、缺乏對本病的認識，未選擇特異性檢查，以及問診及查體不細致等原因，導致誤診時有發生。提高對絨癌的認識，詳細詢問病史，及時行相關檢查和仔細鑒別診斷是避免或減少本病誤診誤治的關鍵。

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AStudyonMisdiagnosisLiteratureofSingleDiseaseofMisdiagnosedDiseaseDatabasefrom2004to2013Choriocarcinoma

LIU Jie1a， LIU Mian2, YANG Bo1b

(a. Department of Information, b. Department of Gynecology & Obstetrics, Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China; 2. Department of Clinical Medicine, General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces, Beijing 100039, China)

ObjectiveTo investigate clinical features, misdiagnosed causes and preventive measures of choriocarcinoma (CC).MethodsClinical data of CC documented in misdiagnosis literature data base from 2004 to 2013 was retrospectively analyzed.ResultsA total of 60 articles (122 misdiagnosed patient) were included in this study, which included 2 articles about misdiagnosis rate, and the misdiagnosis rate was 45.45%. The 122 patients were misdiagnosed as having 38 kinds of diseases for 132 times, the top 5 misdiagnosed diseases in order were eccyesis, pulmonary tuberculosis, hysteromyoma, abortion and retained afterbirth, and ratio of patients misdiagnosed as having eccyesis was 57.58%. Misdiagnosed outcomes of the 122 patients were evaluated by evaluation criterion of misdiagnosis disease database, there were 1 patients (0.82%) with grade Ⅲ outcome which did not cause serious consequence and 121 patients (99.18%) with gradeⅡ outcome which caused serious consequence. The main causes of misdiagnosis were lack of experience and knowledge of this disease, without specific examinations and without carelessness inquiry and body examination and so on.ConclusionCC can be rarely cured in clinic, and therefore clinicians should improve knowledge, ask medical history carefully and give related examinations timely in order to avoid the misdiagnosis.

Choriocarcinoma; Misdiagnosis; Pregnancy, ectopic; Tuberculosis, pulmonary; Database； Data interpretation, statistical

050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫院信息科(劉潔)、婦產科(楊波)；100039 北京，武警總醫院首保臨床部(劉勉)

R737.33

A

1002-3429(2017)10-0019-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.007

2017-06-14 修回時間：2017-07-29)