先天性肺發育不良并支氣管哮喘長期誤診一例

尹小梅，晁 爽，許藝蘭

先天性肺發育不良并支氣管哮喘長期誤診一例

尹小梅，晁 爽，許藝蘭

目的探討先天性肺發育不良(congenital pulmonary hypoplasia， CPH)的臨床特點及誤診原因，避免臨床誤漏診。方法回顧性分析1例長期誤診的CPH并支氣管哮喘患者資料。結果本例14歲，自幼反復咳嗽、喘息，多次誤診為呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎，給予常用抗生素治療效果不佳。至我院就診后經胸部高分辨率CT+三維重建及肺功能檢查，診斷為CPH并支氣管哮喘，因家長擔心手術風險，經規范化抗哮喘保守治療后癥狀較前明顯緩解。結論CPH臨床罕見且缺乏特異性表現，易誤漏診；詳細詢問病史，全面分析病情，及早行胸部高分辨率CT等檢查，有助于確診。

支氣管肺發育不良；哮喘；誤診；呼吸道感染

先天性肺發育不良(congenital pulmonary hypoplasia， CPH)是因胚胎期肺組織發育障礙所致的先天性肺、支氣管、肺血管畸形，是一種少見的肺發育異常疾病[1-2]。CPH無特征性臨床表現，多表現為反復肺部感染，常誤診為支氣管肺炎。現將我院收治的曾長期多次誤診的CPH并支氣管哮喘1例臨床資料報告如下，以增強臨床醫生對本病的認識，減少誤漏診。

1 病例資料

男，14歲。因反復咳喘5年就診。患者5年來反復咳嗽、喘息，劇烈運動后偶有氣促，就診我院。患者嬰幼兒期曾反復呼吸道感染，多次就診外院，按呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎給予抗生素治療，但癥狀易反復。否認外傷史，否認結核病史。出生史：足月順產，無窒息及產傷，母親訴孕期曾有病毒性呼吸道感染病史。家族史：母親有花粉過敏癥，父親有蕁麻疹病史，其弟有支氣管哮喘及房間隔缺損病史。查體：體溫36.5℃，脈搏82/min，呼吸18/min，血壓102/70 mmHg。精神反應好，生長發育正常。口唇無發紺，三凹征(-)。胸廓無畸形，氣管居中，呼吸平穩，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少許呼氣相哮鳴音。心臟及腹部查體未發現異常。神經系統查體未見異常。查血白細胞7.24×109/L,血紅蛋白144 g/L，血小板230×109/L,中性粒細胞0.613,淋巴細胞0.301,嗜酸粒細胞0.014,C-反應蛋白3 mg/L；血氣分析示：pH 7.401,二氧化碳分壓41.0 mmHg,氧分壓100 mmHg，堿剩余0.1 mmol/L,二氧化碳總量21 mmol/L，血氧飽和度0.98。血生化及電解質檢查未見異常。胸部高分辨率CT(HRCT)+三維重建示：右肺中葉內側段、下葉背段及左肺下葉前內基底段肺組織結構紊亂，透亮度增加,見圖1a、1b。CT報告：支氣管肺發育異常性疾病。纖維支氣管鏡檢查示：支氣管內膜炎性變，右主氣管中間段輕度變形狹窄(圖1c、1d)。肺功能檢查示：混合性通氣功能障礙，肺通氣儲備功能輕度下降，小氣道功能重度障礙，肺彌散功能輕度下降，肺殘氣量占肺總量百分比重度升高，氣道可逆試驗(+)。超聲心動圖未見異常。過敏源皮膚點刺試驗示塵螨(+++)。單基因遺傳病基因檢測示：14 445項基因檢測(1～9個基因)α1抗胰蛋白酶缺乏癥(-)。診斷：CPH并支氣管哮喘。請胸外科會診，并建議手術治療，家長拒絕要求保守治療，遂予哮喘規范化治療(布地奈德福莫特羅粉吸入劑吸入聯合白三烯受體拮抗劑口服)，并囑定期復診。隨訪1年余，患者生長發育及學習生活正常，劇烈活動后偶有咳嗽，2個月前復查胸部CT及肺功能均顯示較前無加重。

2 討論

2.1發病機制 CPH是一種罕見的肺發育異常疾病，全球發病率約1/5 000 000[3]，嚴重CPH病死率為71%～95%[4]。CPH分為原發性或繼發性兩類，原發性CPH較少見，繼發性CPH主要是由于肺發育過程受到空間限制引起，本例即屬于原發性。CPH具體病因不明，可能與遺傳、宮內病毒感染、母親維生素A缺乏、子宮胎盤功能不全、羊水過少、胎膜早破、胸腔占位性病變有關，超過50%的CPH患兒合并心血管、消化、泌尿、骨骼等系統異常[5]。本例因其母親孕期有病毒性呼吸道感染病史，故考慮病因可能為宮內病毒感染，目前檢查未發現合并其他系統異常。

圖1先天性肺發育不良并支氣管哮喘患者檢查所示

胸部高分辨率CT+三維重建示雙肺下葉肺紋理稀疏，見大小不等薄壁透亮影(1a)，雙上肺多發無壁透亮影(1b)；纖維支氣管鏡示右主氣管中間段輕度變形狹窄(1c、1d)

2.2臨床分型 CPH是支氣管肺在胎兒期發育過程中中斷所致，分為3種類型：①肺未發生，支氣管、肺組織完全缺如；②肺未發育，支氣管已發生，但發育差，呈盲端，無肺組織或肺血管；③肺發育不良，支氣管及肺實質已形成，但發育不良，呼吸道、肺泡和肺血管在數量和體積上均減少或縮小[6]。本例雙肺發育不良，屬第3類。有資料顯示，前兩類CPH的病死率約為50%，其預后主要取決于是否合并其他系統異常[7]。根據臨床表現，CPH又可分為非致死性和致死性兩類。非致死性CPH僅輕度肺發育不全，出生后可存活至新生兒期、幼兒期甚至成人期，可無明顯癥狀，或僅有不同程度的運動耐受力減低，或出現反復呼吸道感染，臨床常誤診為呼吸道感染性疾病。致死性CPH存在嚴重肺發育不全，出生存在窒息或出生后不久出現低氧血癥、新生兒持續性肺動脈高壓(persistent pulmonary hypertension of newborn， PPHN)和體循環壓力下降等，最終因呼吸衰竭不可逆而死亡，圍生期病死率高。本例患兒自幼反復咳喘，多次誤診為呼吸道感染，目前已處于青春期，生長發育正常，無明顯活動受限，屬于非致死性CPH。

2.3臨床表現 CPH臨床表現主要取決于病灶大小、數量、部位、有無壓迫周圍支氣管或肺組織[8]。如病灶較小，出生后常無臨床癥狀，有報道1例40歲患者仍無臨床表現[9]。大多數患者可有發熱、咳嗽、進行性呼吸困難、發紺或咯血等非特異性呼吸道癥狀[10]。本病患者胎兒期可發生水腫或圍生期死亡，部分表現為縱隔移位，出生后即有危及生命的呼吸衰竭。本例除有自幼反復咳嗽、喘息癥狀外，無特異性臨床表現。

2.4診斷方法 ①胸部影像學檢查：隨著影像學的發展，螺旋CT及三維重建技術可清楚顯示CPH患者肺、支氣管、血管發育不良的征象和程度，對本病有較大的診斷價值[11]。本例入我院行胸部HRCT+三維重建提示支氣管肺發育異常性疾病，從而確診。②支氣管鏡檢查：隨著兒童支氣管鏡技術日趨成熟、操作安全性不斷提高，臨床應用日漸廣泛，同時支氣管鏡檢查對CPH的診斷價值也逐漸被認可[12]。年齡大的嬰兒通常需行支氣管鏡檢查，以除外支氣管腔內阻塞[13]。本例行纖維支氣管鏡提示右主氣管中間段輕度變形狹窄，符合CPH診斷標準。③產前超聲檢查：近年來，隨著胎兒產前超聲檢查的普及以及超聲儀器分辨率的提高，胎兒肺發育異常檢出率不斷提高[14]。產前超聲是診斷及評估胎兒肺發育異常的首選方法，具有重要的臨床應用價值[15]。本例患兒胎兒期未按期行產前超聲檢查，所以未能在產前確診。

2.5治療及預后 非致死性CPH無需特殊治療，若出現嚴重的呼吸困難則需急診手術，手術時應特別注意避免對受累肺葉過度通氣，以免加重對心血管的壓迫[16]。若患者出現嚴重的低氧血癥或PPHN，可選擇體外膜肺氧合技術治療以改善哮喘癥狀[17]。合并感染時應積極給予抗感染治療,對于內科治療無效或效果較差的患者應行手術治療。本病預后取決于患兒肺部畸形情況及是否伴有其他系統先天性異常。本例患兒生長發育良好，已處于青春期，除偶有咳喘外，無其他臨床表現，無明顯活動受限，無缺氧癥狀，因家長擔心手術風險性大，要求保守治療，給予哮喘規范化治療，并建議患兒適當鍛煉身體，增強體質，預防呼吸道感染，囑如有不適及時就醫。隨訪1年余，患者生長發育及情緒良好，學習生活正常，呼吸道感染次數明顯減少，活動后偶有咳嗽，無喘息。

2.6誤診原因 ①臨床表現無特異性。本例患兒既往表現為反復咳嗽、喘息，無明顯活動能力受限，與常見兒童呼吸道感染癥狀類似，按常規呼吸道感染治療多能見效，導致多家醫院長期多次誤診。②胸部X線檢查分辨率低。本例患兒年幼時雖行胸部X線檢查，但因檢查分辨率低導致醫生未能發現肺發育問題，未能建議進一步行HRCT檢查也是本例長期誤診的客觀原因。③診斷思維局限。臨床醫生過度依靠經驗診治，缺乏對病情的全面系統分析,也是導致本例長期誤診的主要原因。既往也有類似長期誤診的成人CPH報道[18]。

綜上，對于兒童反復呼吸道感染或支氣管哮喘經規范治療效果不佳者，應全面分析病情，及時行胸部HRCT或支氣管鏡檢查，明確是否存在先天性支氣管肺發育不良，以防誤漏診。

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102218 北京，清華大學附屬北京清華長庚醫院兒科(尹小梅、晁爽)，放射科(許藝蘭)

晁爽，E-mail：schao_34@263.net

R563.9

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1002-3429(2017)10-0062-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.021

2017-04-14 修回時間：2017-07-31)