鎖定鋼板聯合鈦纜治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折

周軍，林耀發，陳匯浩，劉巖，歐陽躍平，侯春林，林浩東

(上海長征醫院骨創傷與修復重建外科，上海 200003)

鎖定鋼板聯合鈦纜治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折

周軍，林耀發，陳匯浩，劉巖，歐陽躍平，侯春林，林浩東*

(上海長征醫院骨創傷與修復重建外科，上海 200003)

目的探討應用解剖鎖定鋼板聯合鈦纜修補喙鎖韌帶治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折的臨床療效。方法回顧性分析上海長征醫院2013年1月至2016年2月期間治療的以NeerⅡb型鎖骨遠端骨折為分型的病例，共15例，男10例，女5例；年齡42～65歲，平均54歲。均采取手術治療，選擇解剖鎖定鋼板聯合鈦纜修補喙鎖韌帶進行內固定。肩關節評分采用Herscovici療效評定標準。結果15例患者均獲得完整隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月。末次隨訪時Herscovici療效評定優良率為86.67%，其中優8例，良5例，可1例，差1例。所有患者末次隨訪時X線片顯示均獲骨性愈合，愈合時間為3～6個月，平均4.8個月。術后無傷口感染、內固定失效、骨折不愈合等并發癥。結論解剖鎖定鋼板聯合鈦纜修補喙鎖韌帶治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折，可使骨折獲得牢固固定，對喙鎖韌帶的修復效果滿意，有利于骨折早期愈合，術后肩關節功能恢復好，無不良并發癥，值得臨床推廣應用。

臨床療效；解剖鎖定鋼板；鈦纜系統；NeerⅡb型；鎖骨遠端骨折

鎖骨遠端骨折是指發生于鎖骨外端1/3的骨折，發生率占鎖骨骨折的10%～15%[1]。NeerⅡb型鎖骨遠端骨折因喙鎖韌帶斷裂，斷端移位明顯，極不穩定，難以復位及維持，發生骨不愈合率高。Rushi等[1]報道NeerⅡ型鎖骨骨折非手術治療不愈合率為33.3%，有明確手術適應證[2]。以往臨床上常用克氏針加張力帶固定、克氏針加喙鎖螺釘固定、鎖骨遠端切除加喙鎖韌帶重建等方法治療，各有優缺點[3]。近年來鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端不穩定性骨折成為主流，但隨之也發現鉤鋼板存在肩峰下撞擊、上舉及外展受限、甚至肩峰骨質溶解等并發癥。雖然ükür等[4]提出早期取出鎖骨鉤鋼板可避免上述并發癥，但是取出時間仍存在爭議，而且過早取出后會導致喙鎖關節的再次不穩。因此如何避免上述并發癥，同時又能堅強固定骨折并重建喙鎖韌帶，成為了亟待解決的問題。2013年1月至2016年2月上海長征醫院采用解剖鎖定鋼板聯合鈦纜重建喙鎖韌帶治療15例NeerⅡb型鎖骨遠端骨折，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共15例，其中男10例，女5例；年齡42～65歲，平均54歲。右側9例，左側6例。均為閉合性損傷，其中交通傷5例，摔傷10例。15例患者均為Neer Ⅱb型鎖骨遠端骨折，且排除神經、血管損傷。入院至手術平均時間為3 d。

1.2 手術方法 患者仰臥位，患肩墊高，以鎖骨遠端骨折處為中心作橫形切口，長8～10 cm，切開皮膚、闊筋張肌及筋膜，暴露骨折端，縱劈三角肌纖維顯露喙突基底部，探查喙鎖韌帶，多數情況下可見喙鎖韌帶松弛或斷裂。清理骨折端后將骨折復位，維持復位可用復位鉗將鎖骨遠端骨塊在矢狀面夾緊固定，或以克氏針臨時固定。選擇合適的ITS萬向鎖定鎖骨遠端解剖鋼板固定骨折端，注意鋼板不要跨越肩鎖關節。可用克氏針插入肩鎖關節內側近鎖骨遠端，以此為參照物來調整螺釘方向，從而避免遠端鎖定螺釘進入肩鎖關節。遠端一般固定4～6枚螺釘，近端固定3枚螺釘。C型臂X線反復透視觀察螺釘有無進入肩鎖關節間隙。然后采用鈦纜經喙突-鎖骨固定技術重建喙鎖韌帶：顯露喙突，用鈦纜勾住喙突，兩端分別穿過鎖骨遠端上下面，在鎖定鋼板面上收緊鈦纜絲，鎖緊加壓，重建喙鎖韌帶。術中透視檢查喙鎖間隙復位及內固定位置滿意后關閉傷口，留置引流管或皮片。

1.3 術后處理 術后常規留置引流1～3 d。早期行握拳前臂旋轉、被動肘關節屈伸等活動，主動行聳肩活動，術后1周肩關節逐步進行鐘擺、小范圍伸展運動，術后3～4周進行肩關節的主動功能鍛煉，待X線檢查示骨性愈合后開始抗阻力鍛煉。

1.4 療效評定 所有患者術后定期復查(術后1.5、3、6、12個月)鎖骨正位X線片，觀察骨折愈合以及內固定穩定情況。末次隨訪時采用Herscovici療效[5]評定肩關節功能恢復情況。Herscovici療效評定標準，優：肩部無痛，活動無受限，肩外展肌力5級；良：輕度疼痛，日常工作略有影響，肩關節活動稍受限，肩外展肌力4級；可：肩部中度疼痛，日常工作較多影響，外展45°～90°，肩外展肌力3級；差：嚴重疼痛，不能工作，活動范圍小于45°，肩外展肌力2級。

2 結 果

術后患者均無傷口感染等早期并發癥發生。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月。骨性愈合時間為3～6個月，平均4.8個月。末次隨訪時Herscovici療效評定優良率為86.67%，其中優8例，良5例，可1例，差1例(評分差的1例患者因為害怕疼痛一直沒有很好的進行功能訓練，其療效差得原因可能和缺乏及時正確的功能鍛煉有關)。術后無傷口感染、內固定失效、骨折不愈合等并發癥。

典型病例為一中年女性患者，致傷原因為摔傷，入院診斷為左鎖骨遠端骨折(NeerⅡb型)。手術方式為切開復位，內固定采用解剖鎖定鋼板聯合雙根鈦纜固定。術后患者肩關節功能恢復滿意，無不良并發癥，3個月時骨折端已達到骨性愈合。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片示喙鎖間隙明顯增寬 圖2 術后1.5個月X線片示骨折端穩定，喙鎖韌帶間隙恢復正常 圖3 術后3個月X線片示肩鎖關節穩定性良好，骨折斷端達到骨性愈合

3 討 論

NeerⅡb型鎖骨遠端骨折指斜方韌帶完整但錐狀韌帶斷裂，骨折線位于喙鎖韌帶內側[6]，常伴有喙鎖韌帶損傷。本文研究的NeerⅡb型鎖骨遠端骨折，由于喙鎖韌帶部分或者完全斷裂，使骨折發生明顯移位，采用保守治療并發骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合及創傷性關節炎的概率很高，因此有明確的手術指證[7-8]。由于骨折遠端為松質骨，骨皮質相對較薄，且伴有喙鎖韌帶等相關結構損傷，所以采用傳統的內固定治療鎖骨遠端不穩定骨折失敗率較高。近年來國內外學者們提出了多種修復喙鎖韌帶的方法，喙鎖螺釘、縫合錨、張力帶等，國外報道顯示相關并發癥有導線移位、螺釘松動或斷裂、復位丟失、肩鎖關節退變等[9]。相當長一段時間內學者們偏向于使用鎖骨鉤鋼板固定，將尖鉤插入尖峰下間隙，借鋼板下壓杠桿作用使骨折端復位，鋼板的折鉤端置于肩峰下方將減小肩峰下間隙，造成患者肩峰下撞擊、上舉、外展受限甚至肩峰骨質溶解等并發癥[10-11]。

鎖骨遠端解剖鎖定鋼板為NeerⅡb型鎖骨遠端骨折的治療提供了新的手段。解剖鎖定鋼板遠端多方向鎖定螺釘特別適用于干骺端骨折[12]，此外，由于鎖骨遠端解剖鎖定鋼板的位置不涉及肩鎖關節和肩峰，可避免肩峰撞擊、肩袖損傷以及肩峰骨折等并發癥，但是Brouwer等[13]報道單獨使用鎖定鋼板固定鎖骨遠端骨折失效率較高，因此建議修補喙鎖韌帶來加強喙鎖遠端骨折的穩定性。Rieser等[14]研究發現，鎖骨遠端鎖定鋼板聯合修補喙鎖韌帶對鎖骨遠端骨折固定的穩定性要高于單獨使用遠端鎖定鋼板或單純修復喙鎖韌帶這兩種手術方式中任何一種。國內宋烜等[15]利用帶襻鋼板結合微型鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折也取得了滿意的臨床療效，他將骨折與韌帶損傷視為同等重要，認為需要同時修復，與我們的觀點是一致的。鈦合金鈦纜柔軟易彎而抗拉力性強，其硬度同皮質骨接近，不易磨損斷裂；同時其抗延展性強，張力合適，既能維持肩鎖關節的良好穩定，又可避免過大的剪切力切割鎖骨，還具有生物相容性好等優點。因此，我們根據NeerⅡb型鎖骨骨折移位的機制，運用聯合方式固定以達到骨折和韌帶的雙重穩定，臨床研究取得了良好的療效，較傳統內固定有明顯優勢，尚無并發癥發生。術后隨訪患者獲得骨性愈合時間平均4.8個月，術后無傷口感染、內固定松動斷裂、骨折不愈合等并發癥。相比傳統內固定手術，患者可更早進行功能鍛煉，骨折愈合時間更短，肩關節功能恢復較好。末次隨訪時Herscovici療效評定優良率為86.67%。對于是否取出內固定物，我們的做法是根據患者的意愿在術后1年左右，即骨折完全愈合后取出內固定裝置，術中發現喙鎖韌帶均瘢痕愈合。后期隨訪中沒有發現肩鎖關節脫位復發的病例。

綜上所述，我們認為采用解剖鎖定鋼板聯合鈦纜修補喙鎖韌帶固定治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折，可在直視下實現解剖復位，操作簡易，固定牢靠，患者能早期進行肩關節功能活動，且并發癥極少，是一種安全、有效、可靠的手術方式。本研究尚存在病例數較少、觀察時間偏短，缺少對比研究等不足，治療效果還需更多病例、更長時間隨訪來進一步驗證。

[1]Rushi MS，Harshadkumar AP.Treatment of Neer’s type 2 distal end clavicle fracture: a systemic review of treatment modalities in 35 fractures[J].Int J Adv Res，2014，3(8)：315-316.

[2]Webber MC，Haines JF.The treatment of lateral clavicle fractures[J].Injury，2000，31(3)：175-179.

[3]Wurtz LD，Lyons FA，Rockwood CA Jr.Fracture of the middle third of the clavicleand dislocation of acromioclavicular joint.A report of four eases[J].J Bone Joint Surg(Am)，1992，74(2)：133-137.

[5]Egol KA，Conner PM，Karunakar MA，et al.The floating shoulder：clinical and functional results[J].J Bone Joint Surg(Am)，2001，83(8)：1188-1194.

[6]Esenyel CZ，Ceylan HH，Ayanoglu S，et al.Treatment of Neer Type 2 fractures of the distal clavicle with coracoclavicular screw[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2011，45(5)：291-296.

[7]Neer CS 2nd.Fractures of the distal third of the clavicle[J].Clin Orthop Relat Res，1968(58)：43-50.

[8]Martetschl?ger F，Kraus TM，Schiele CS，et al.Treatment for unstable distal clavicle fractures (Neer 2)with locking T-plate and additional PDS cerclage[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21(5)：1189-1194.

[9]Jou IM，Chiang EP，Lin CJ，et al.Treatment of unstable distal clavicle fractures with Knowles pin[J].J Should Elbow Surg，2011，20(3)：414-419.

[10]Tiren D，van Bemmel AJ，Swank DJ，et al.Hook plate fixation of acute displaced lateral clavicle fractures：mid-term resuhs and brief literature overview[J].J Orthop Surg Res，2012(7)：2.

[11]Lee KW，Lee SK，Kim KJ，et al.Arthroscopic-assisted locking compression plate clavicular hook fixation for unstable fractures of the lateral end of the clavicle：a prospective study[J].Int Orthop，2010，34(6)：839-845.

[12]黃俊伍，羅軼，羅從風，等.解剖型鋼板與鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折的臨床療效[J].中華創傷雜志，2012，28(12)：1073-1077.

[13]Brouwer KM，Wright TC，Ring DC.Failure of superior locking clavicle plate by axial pull-out of the lateral screws：a report of four cases[J].J Shoulder Elbow Surg，2009，18(1)：22-25.

[14]Rieser GR，Edwards K，Gould GC，et al.Distal-third clavicle fracture fixation：a biomechanical evaluation of fixation[J].J Shoulder Elbow Surg，2013，22(6)：848-855.

[15]宋烜，張天浩，陳羽，等.帶襻鋼板結合微型鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折[J].實用骨科雜志，2015，21(4)：346-348.

1008-5572(2017)10-0949-03

R683.41

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*本文通訊作者：林浩東

周軍，林耀發，陳匯浩，等.鎖定鋼板聯合鈦纜治療NeerⅡb型鎖骨遠端骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(10)：949-951.

2017-04-22

周軍(1985- )，男，主治醫師，上海長征醫院骨創傷與修復重建外科，200003。