超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的臨床療效比較

劉磊 劉經(jīng)緯 彭思維

超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的臨床療效比較

劉磊 劉經(jīng)緯 彭思維

目的比較超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(GT)與腰硬聯(lián)合麻醉(G)在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的臨床應(yīng)用。方法經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)病人80例，隨機(jī)分為兩組，GT組40例，采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯。G組40例，采用腰硬聯(lián)合麻醉。比較兩組病人圍術(shù)期體位變動時(shí)血流動力學(xué)變化及術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)果兩組病人麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。G組病人體位變化前平均動脈壓為(84±31)mmHg，心率(83±14)次/分，體位變化后分別為(91±33)mmHg和(92±26)次/分， 前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GT組病人體位變化前平均動脈壓為(75±23)mmHg，心率(76±16)次/分，體位變化后分別為(73±26)mmHg和(76±11)次/分，前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GT組病人術(shù)后出現(xiàn)頭痛、尿潴留各2例，背痛4例；G組病人術(shù)后出現(xiàn)頭痛22例，尿潴留24例，背痛18例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中麻醉效果好，病人在圍術(shù)期體位變動時(shí)血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥少。

超聲引導(dǎo)； 胸椎旁神經(jīng)阻滯； 腰硬聯(lián)合麻醉； 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療直徑>2 cm腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的重要手段[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和超聲引進(jìn)麻醉領(lǐng)域，讓我們有了更多的麻醉方法可以選擇。腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)和超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoraciparavertebral block，TPVB)各有優(yōu)缺點(diǎn)。CSEA兼有連續(xù)硬膜外麻醉(CEA)，作用時(shí)間靈活，術(shù)后鎮(zhèn)痛方便，腰麻起效迅速，作用完善[2]。TPVB是指將局部麻醉藥物注射到胸椎旁間隙內(nèi)，以達(dá)到對同側(cè)軀體和交感神經(jīng)阻滯的目的[3]。在超聲引導(dǎo)下，TPVB可以更安全的進(jìn)行操作。我們對胸椎旁神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的臨床療效進(jìn)行觀察。

對象與方法

一、對象

2016年7月～12月我院腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石擬行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)病人80例，其中男44例，女36例，年齡38～72歲，體重51～79 kg，身高155～178 cm。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～ Ⅳ級。將80例病人隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯組(GT組)與腰硬聯(lián)合麻醉組(G組)，每組各40例。兩組病人年齡、性別、體重及身高等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)并征得病人知情同意。

二、方法

1.麻醉方法：兩組病人進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度和心電圖，在開放靜脈通道后靜滴復(fù)方乳酸鈉注射液300～500 ml。兩組麻醉前可為病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，給氧，密切觀察生命體征。GT組病人取側(cè)臥位，患側(cè)在上，低頭，弓背，超聲探頭垂直放置于軀干正中線，辨認(rèn)棘突，然后將探頭向患側(cè)移動，明確肺下界，定位T12-L1后，直至顯露橫突、胸膜和肋間內(nèi)膜等結(jié)構(gòu)。可選用21 G×100 mm穿刺針以平面內(nèi)技術(shù)沿探頭進(jìn)入相對應(yīng)椎旁間隙，在穿刺針到達(dá)該橫突根部后，注意不要穿破胸膜。回抽確認(rèn)無血、無腦脊液和氣體后則注入0.375%羅哌卡因5～7 ml。當(dāng)局麻藥在注入時(shí)，超聲圖像可顯示椎旁間隙因被藥物擴(kuò)散，胸膜明顯下壓。當(dāng)該節(jié)段椎旁神經(jīng)阻滯完成后，依次以此方法分別阻滯T11-12，T10-11節(jié)段。術(shù)中，當(dāng)術(shù)者穿刺目標(biāo)腎盞時(shí)，可在穿刺部位皮膚加注少許利多卡因局麻藥，也可輔助少量鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼。G組病人采用腰硬聯(lián)合麻醉，病人取側(cè)臥位，患側(cè)在下。于L3-4間隙為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺。蛛網(wǎng)膜下穿刺成功后，以0.2 ml/s 的速度向蛛網(wǎng)膜下間隙注入0.5%～0.75%布比卡因1.5～2 ml+10%葡萄糖注射液1 ml，注入完畢后留置硬膜外導(dǎo)管。術(shù)中根據(jù)情況追加硬膜外局麻藥。兩組病人若基礎(chǔ)血壓下降大于20%，給予麻黃堿10～15 mg并加快輸液速度；若心率低于60次/分鐘，給予阿托品0.25～0.5 mg。

2.觀察指標(biāo)：麻醉療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]，比較兩組病人的麻醉效果和圍術(shù)期體位變動時(shí)血流動力學(xué)變化，記錄兩組病人術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.兩組麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.病人圍術(shù)期體位變動時(shí)血流動力學(xué)比較，G組病人平均動脈壓(MAP)明顯降低，心率(HR)明顯減慢。G組病人體位變動前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GT組病人體位變動前后MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3.兩組術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較，G組病人術(shù)后出現(xiàn)頭痛、尿潴留、背痛多于GT組。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組病人麻醉效果比較(例，%)

表2 兩組病人圍術(shù)期MAP和HR比較

注：與俯臥位前比較，aP<0.05

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)生率比較(例，%)

注：與GT組比較，aP<0.05

討 論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是臨床上治療輸尿管上端結(jié)石和腎結(jié)石的首選手術(shù)方式[5]。選擇合適的麻醉可以減輕由于精神壓力或疼痛而對手術(shù)造成的不良反應(yīng)，消除疼痛，為病人手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造了良好條件，保證了病人的生命安全質(zhì)量[6]。

CSEA和TPVB均是可以選擇的麻醉方式。CSEA具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重特點(diǎn)，但經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)病人大部分是老年病人，老年人椎管內(nèi)麻醉的用藥量較難掌握，并且在椎管內(nèi)麻醉過程中容易造成血流動力學(xué)的較大波動，尤其是在麻醉平面還未完全固定進(jìn)行俯臥位變動時(shí)，病人的循環(huán)波動劇烈，處理不當(dāng)可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。在G組中就有多例病人因上述原因進(jìn)行緊急處理，待病人循環(huán)穩(wěn)定后才行手術(shù)。此外，老年人的腰椎大部分呈退行性病變，硬膜外穿刺有一定困難。G組病人中，就有2例病人因椎管內(nèi)穿刺失敗，改用其他麻醉方法。此外，腰麻后頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留也是CSEA常見的并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生，增加病人的精神負(fù)擔(dān)。提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，完善術(shù)后鎮(zhèn)痛，在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)阻滯逐漸引起了人們的關(guān)注，尤其對老年、合并心血管疾病、低血容量、凝血機(jī)制障礙等椎管內(nèi)穿刺禁忌證的病人，選擇外周神經(jīng)阻滯更具明顯優(yōu)勢。

側(cè)臥位泌尿外科手術(shù)更適合應(yīng)用單次TPVB。支配腎及腎上腺的交感節(jié)段是T10-L1，傳統(tǒng)的胸椎旁神經(jīng)阻滯失敗率高，容易發(fā)生血管損傷、氣胸、椎管內(nèi)注射等并發(fā)癥，臨床的應(yīng)用有限[7]。超聲引導(dǎo)下通過與脊柱垂直的高頻超聲探頭可直觀的顯示神經(jīng)所在的位置、周圍臟器組織、穿刺針的進(jìn)入路徑及藥物的擴(kuò)散范圍，操作者可有意識的避開重要臟器及血管，定位準(zhǔn)確，區(qū)域阻滯效果更完善，故鎮(zhèn)痛效果更好，鎮(zhèn)痛藥物使用量更少[8]。在GT組病人中，我們在B超引導(dǎo)下選擇性的將此3個(gè)節(jié)段進(jìn)行阻滯，可以得到滿意的麻醉效果，并可提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。在圍術(shù)期，病人體位變動時(shí)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證了病人的術(shù)中安全。GT組術(shù)后并發(fā)癥少，有利于促進(jìn)病人的早期康復(fù)。

TPVB具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)麻醉效果確切，超聲引導(dǎo)下TPVB穿刺定位提高了操作的精確性，并且可以作為其他麻醉的備選方案。(2)圍手術(shù)期血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，尤其是在麻醉后進(jìn)行體位變動時(shí)，病人的并發(fā)癥少。(3)病人可以自主配合體位，讓醫(yī)生、護(hù)士減少搬動病人的體力。(4)超聲引導(dǎo)下TPVB可以提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于病人早期下床活動，減少肺部并發(fā)癥[9]。(5)術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥少，有利于病人早期恢復(fù)。

[1] 姚紅玲，宋超，劉凌琪，等.輸尿管下鈥激光碎石與經(jīng)皮腎鏡取石治療腎結(jié)石的療效比較[J].臨床外科雜志，2013，21(10)：802-803.

[2] 張維娥，邵雪梅.腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(2)：203.

[3] 張加強(qiáng).超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2017，31(2)，111.

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[5] 羅中兵，張燕輝，宋曉陽，等.聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉或全憑靜脈麻醉用于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(2)：251-253.

[6] 楊艷，陽濤.兩種麻醉方式用于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的對比分析[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2013，39(3)：211-212.

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TheComparisonofUltra-soundGuidedThoracicParavertebralNerveBlockandCombinedSpinal-epiduralAnesthesiainPercutaneousNephrolithotomy

LIULei，LIUJingwei，PENGSiwei.

(Departmentofanesthesiology，QianjiangCentralHospital，Qianjiang433199，China)

ObjectiveTo compare the anesthetic effect of ultra-sound guided thoracic paravertebral nerve block and combined spinal-epidural anesthesia in percutaneous nephrolithotomy.MethodsFor 80 patients in our hospital scheduled for percutaneous nephrolithotomy were randomly divided into two groups with 40 cases each.The patients in group GT were given ultra-sound guided thoracic paravertebral nerve block.And the patients in group G were given combined spinal-epidural anesthesia.Observe and compare the aesthesia effects，the hemodynamic changes during body change in perioperative period，adverse reactions after surgery and complications of two groups.ResultsAnesthetic effects were not significantly different between two groups(P>0.05).During body change in perioperative period，the MAP and HR of G group were significantly lower than those of GT group.They had significantly difference(P<0.05).The adverse reactions after surgery and complications of two group were significantly different between two groups(P<0.05).The number of patients who have headache and urinary retention are apparently more group G than in group GT.ConclusionUltra-sound guided thoracic paravertebral nerve block for percutaneous nephrolithotomy has significant anesthetic effect.Hemodynamics is stable during body change in perioperative period.And there is less complications after surgery.

ultra-sound guided；thoracic paravertebral nerve block；combined spinal-epidural anesthesia；percutaneous nephrolithotomy

2017-03-21)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.023

433199 湖北省潛江市中心醫(yī)院麻醉科