腫瘤大小分類對0～Ⅲ期結直腸癌預后的影響

童國俊 嚴強 張貴陽 劉劍 鄭照正 陳燕 祁飛 余勝 徐旭婷 鈕萍萍

腫瘤大小分類對0～Ⅲ期結直腸癌預后的影響

童國俊 嚴強 張貴陽 劉劍 鄭照正 陳燕 祁飛 余勝 徐旭婷 鈕萍萍

目的探討腫瘤大小分類對0～Ⅲ期結直腸癌（CRC）預后的影響。方法 選擇538例0～Ⅲ期CRC患者進行研究，術后隨訪 5 年。對術后大體標本腫瘤按 3 種大小分類方法（a：≤1、＞1～≤3、＞3～≤5、＞5；b：≤2、＞2～≤5、＞5；c：≤2、＞2～≤4、＞4；單位：cm）進行分類，根據美國癌癥協會第6版TNM分期（合并亞分期）進行0～Ⅲ分期。分析以上3種分類方法與TNM分期的關系，并就3種分類方法對5年總生存率（OS）作單因素和多因素分析，以探討哪種分類方法更有優越性。結果 3種腫瘤大小分類方法與TNM分期均相關，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；且分類方法a、b、c與TNM分期均呈正相關（rs=0.436、0.379和0.415，均P＜0.01）。采用log-rank檢驗對腫瘤大小分類與5年OS作單因素分析，發現差異均有統計學意義（均P＜0.01）；進一步作Cox比例風險回歸模型分析，結果顯示腫瘤大小分類方法a的風險系數及95%CI為0.401（0.025～6.412），差異有統計學意義（P＜0.05）；腫瘤大小分類方法b、c的風險系數及95%CI分別為4.586（0.523～40.181）、1.121（0.816～1.541），差異均無統計學意義（均P＞0.05）。結論 3種腫瘤大小分類方法均與TNM分期、預后相關，其中分類方法a是影響預后的獨立因素，對預后的意義優于其他2種分類方法。

結直腸癌 TNM分期 預后

結直腸癌（CRC）是世界第三大惡性腫瘤。在我國，隨著居民飲食習慣的改變，CRC發病率呈逐年升高趨勢，目前我國CRC發病率居全部癌癥第四位。有資料顯示，2015年我國新發病例37.6萬例，死亡19.1萬例，CRC發病率和死亡率均呈上升趨勢[1]。目前，國內外專家對CRC預后影響因素的研究雖然較多[2-3]，但關于腫瘤大小對預后影響的研究較少，尤其是腫瘤大小的分類尚無一致的標準，Min等[4]以5cm分類，而韓冬等[5]以4cm分類。故筆者就腫瘤大小分類對0～Ⅲ期結直腸癌預后的影響作一探討，以尋找一種理想的腫瘤大小分類方法。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2006年1月至2010年1月538例0～Ⅲ期CRC患者為研究對象，術后隨訪5年。其中男272例（50.6%），女 266例（49.4%）；年齡 17～89（62.13±14.7）歲；腫瘤部位：回盲部35例，升結腸42例，橫結腸86例，降結腸118例，乙狀結腸58例，直腸癌199例。納入標準：（1）初次CRC切除術；（2）術后病理診斷明確，且病理記錄腫瘤大小；（3）臨床病理及術后隨訪資料完整。排除標準：（1）再次CRC手術；（2）伴完全梗阻急診CRC手術；（3）手術前后發現遠處轉移（M1期）；（4）術后病理資料或隨訪資料不全；（5）具有嚴重心血管肺疾病，術后30d內病死；（6）非腫瘤原因病死。

1.3 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件。分類資料的比較采用CROSS TAB交叉分析和確切概率法，腫瘤大小分類與TNM分期的相關性采用Spearman秩相關，腫瘤大小分類與5年OS的單因素分析采用Kaplan-Meier法和log-rank檢驗；3種腫瘤大小分類方法的多因素分析采用Cox比例風險回歸模型；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤大小分類與結直腸癌TNM分期的關系 按3種方法進行腫瘤大小分類，不同腫瘤大小分組的TNM分期比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表1。

2.2 腫瘤大小分類與TNM分期的相關性 經Spearman秩相關分析，腫瘤大小分類方法a、b、c與TNM分期均呈正相關（rs=0.436、0.379 和 0.415，均 P＜0.01）。

2.3 腫瘤大小分類與5年OS的單因素分析 按照3種腫瘤大小分類方法進行分類，不同腫瘤大小患者的5年OS、平均生存時間及95%CI，見表2和圖1（插頁）；經log-rank檢驗，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

2.4 3種腫瘤大小分類方法的Cox比例風險回歸模型分析 對3種腫瘤大小分類方法進行Cox比例風險回歸模型分析，結果顯示腫瘤大小分類方法a的風險系數及95%CI為0.401（0.025～6.412），差異有統計學意義（P＜0.05）；腫瘤大小分類方法b、c的風險系數及95%CI分別為 4.586（0.523～40.181）、1.121（0.816～1.541），差異均無統計學意義（均P＞0.05）。3種腫瘤大小分類方法的風險函數，見圖2。

圖1 不同腫瘤大小患者的累計生存曲線圖（a：方法a；b：方法b：c：方法c）

表1 3種腫瘤大小分類與結直腸癌TNM分期的關系[例（%）]

表2 腫瘤大小分類與5年OS的單因素分析

3 討論

腫瘤大小是CRC切除術后標本病理科測量的一項重要指標；該指標出現在多篇文獻中，但多數對均值、標準差作分析。腫瘤大小被認為是判斷預后的重要因素之一，大部分研究試圖尋找一個臨界點以作為判斷預后的分界線[6]。王梟杰等[7]研究發現641例結直腸癌患者的腫瘤大小為（4.3±3.1）cm，并指出腫瘤大小是影響預后的獨立因素，但未對臨界點進行探討。故筆者就腫瘤大小分類對0～Ⅲ期結直腸癌預后的影響作一探討，以尋找一種理想的腫瘤大小分類方法。

圖2 3種腫瘤大小分類方法的風險函數

以上3種腫瘤大小分類方法各有優缺點。分類方法a：將小癌、微小癌單獨設為一組，可為0期結直腸癌患者的研究作參考，但缺點是Ⅱ、Ⅲ期分布不對稱；分類方法b：是較多文獻使用的腫瘤大小分類方法，但缺點也是Ⅱ、Ⅲ期分布不對稱；分類方法c：Ⅱ、Ⅲ期分布比較對稱是其優點，但以4cm為節點分類的文獻不多。本研究結果表明3種腫瘤大小分類方法均和TNM分期相關，Spearman秩相關分析結果與CROSS TAB交叉分析結果一致。姜永武等[8]研究認為，腫塊＞5cm的患者5年OS明顯低于腫塊≤5cm的患者。本研究結果發現以上3種腫瘤大小分類方法均與預后相關，且每種分類方法中Ⅱ、Ⅲ期患者集中組的OS較低；提示并非腫瘤越大，OS越低。考慮原因是腫瘤越大，可能分化程度越高；患者數在這幾組比較集中，其他組患者相對較少，可能出現偏倚；此外，預后與多種因素有關[9]。筆者將以上3種單因素分析有統計學意義的腫瘤分類方法進行Cox比例風險回歸模型分析，結果提示腫瘤大小分類方法a是影響預后的獨立因素，而其他2種分類方法不是。可見，腫瘤大小分類方法a對預后的意義優于其他2種。

綜上所述，筆者認為3種腫瘤大小分類方法均與TNM分期、預后相關，其中分類方法a是影響預后的獨立因素，對預后的意義優于其他2種分類方法。但本文也存在一定的缺陷：（1）病例資料并非來源于大宗多機構數據，可能出現結果偏倚；（2）研究方法較少，類似研究的文獻檢索不多；（3）未使用各種分類方法在不同TNM分期作層內分析。

[1] Chen W,Zheng R,Baade P D,et al.Cancer statistics in China,2015[J].CAcancer J Clin,2016,66(2):115-132.

[2] Nieves G,IsabelP,Laura delP N,et al.2017 up date on the relationship between diabetes and colorectal cancer epidemilogy,potential molecular mechanisms and therapeutic implications[J].Diabetes Cancer Connect Consortium Oncotarget,2017,14,8(11):18456-18485.

[3] Angelika C,Dariusz W,Andrzej W,et al.Clinical significance and prognostic relevance of microsatellite instability in sporadic colorectalcancer patients[J].Int J MolSci,2017,18(1):107.

[4] Min G P,Hyong J K,Mee S R.Clinicopathologic significance of TRAP1 expression in colorectal cancer:a large scale study of human colorectaladenocarcinoma tissues[J].Diagnostic Pathology,2017,12(1):6.

[5] 韓冬,魏穎,王曦迪,等.周圍神經侵犯與結直腸癌臨床病理因素及預后的關系[J].中華胃腸外科雜志,2017,20(1):62-66.

[6] 李嘉琳,黃明君,李立.結直腸癌根治術預后影響因素的研究進展[J].國際消化病雜志,2015,35(6):407-409.

[7] 王梟杰,池畔,林惠銘,等.建立非轉移性結直腸癌患者預后的列線圖預測模型[J].中華胃腸外科雜志,2017,20(6):654-659.

[8] 姜永武,張錦輝,劉波.結直腸癌根治術患者預后影響因素[J].遼東學院學報,2013,20(2):111-114.

Correlation of tumor size classification with TNM classification and prognosis of colorectal cancer

TONG Guojun,YAN Qiang,ZHANG Guiyang,et al.Department of Rectal and Anal Surgery,Huzhou Central Hospital,Huzhou 313000,China

ObjectiveTo investigate the correlation of tumor size classifications with TNM classification and prognosis of colorectal cancer. Methods Clinical data 538 patients with colorectal cancer,who were surgically treated from January 2006 to January 2010 and followed for 5 years,were retrospectively reviewed.The tumor grades were classified by three tumor size classifications:classification A(≤1,＞1～≤3,＞3～≤5,＞5),classification B(≤2,＞2～≤5,＞5),classification C(≤2,＞2～≤4,＞4).The correlation of three tumor size classifications with TNM 6th combined sub-staging was analyzed with CROSS TAB and exact χ2test.Kaplan-Meier method was used for survival analysis,the multivariate COX regression was applied to analyze the independent factors for prognosis. Results Three tumor size classifications were positively correlated with TNM stages(rs=0.436,0.379 and 0.415,all P＜0.01).There were significant differences in 5-year overall survival rate among different grades in all three classifications (all P＜0.01).Multivariate Cox regression showed that the risk coefficients of three classifications were(0.401,95%CI:0.025-6.412,P=0.006), (4.586,95%CI:0.523-40.181,P=0.169)and (1.121,95%CI:0.816-1.541,P=0.48).Conclusion Three tumor size classifications are correlated to TNM stage and prognosis of colorectal cancer,while only classification A is an independent determinant factor for prognosis of patient.

CRC TNMstage Prognosis

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1253

浙江省科技計劃項目（2017C33189）

313000 湖州市中心醫院肛腸科（童國俊、張貴陽、劉劍、鄭照正、陳燕），普外科（嚴強、祁飛、余勝），中心實驗室（徐旭婷、鈕萍萍）

嚴強，E-mail：1837803391@qq.com

1.2 方法 根據文獻及習慣按對手術切除的大體標本中腫瘤大小進行3種方法分類（單位：cm），方法a：≤1、＞1～≤3、＞3～≤5、＞5；方法 b：≤2、＞2～≤5、＞5；方法c：≤2、＞2～4、＞4。分析以上 3種分類方法與美國癌癥協會第6版TNM分期的關系，就3種分類方法對5年總生存率（OS）作單因素和多因素分析，以探討哪種分類方法更有優越性。

2017-06-01）

（本文編輯：陳丹）