遠方教授從清消補三法論治腎性血尿經驗

劉子英+遠方

摘要：腎性血尿為臨床常見癥狀，中醫將該病歸屬于“尿血”、“溺血”范疇。本文簡要闡述了遠方教授應用清消補三法治療腎性血尿的經驗，主要運用清實熱、退虛熱、消痰濁、化淤血、補脾腎等治療方法，臨床療效較好，對改善患者生活質量及預后收效頗佳。

關鍵詞：腎性血尿；清消補三法；專家經驗；遠方

中圖分類號：R696+8 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2017）10-0008-03

腎小球源性血尿即腎性血尿，是腎臟內科疾病最常見的臨床表現之一，分為肉眼血尿和鏡下血尿。在中醫學中應當屬于“尿血”、“溲血”等疾病范疇。眾醫家多從臟腑虛實以證論治，遠師另辟蹊徑，以清消補三法辨證論治腎性血尿。遠方教授系遼寧省中醫院腎內科教授，碩士研究生導師，全國第4 批名老中醫學術經驗繼承人，從醫近30載，尤善治療慢性腎臟疾病，遠師衷中參西，用藥獨特，思路開闊，經過長期的臨床實踐，認為本病脾腎虧虛為根本，熱邪、瘀血痰濁之邪為發病條件，病機為熱傷腎絡，迫血妄行，瘀血痰濁滯阻脈絡，血不循經，脾腎兩虛有失固攝，血溢脈外。治以清法清熱寧絡，消法消瘀通絡，補法補虛養絡。現將遠師以“清消補”三法辨證論治腎性血尿經驗總結如下。

1 清消補法的源流發展

11 清法 清法出現于《內經》，《素問·至真要大論》曰：“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之。”為“清法”的理論基礎。金元清時代，“清法”理論被正式確立，劉完素提出“宜開通道路，養陰退陽，涼藥調之”，張從正李杲朱丹溪則豐富了“清法”的內容。至清代，程鐘齡有言：“清者，清其熱也。臟腑有熱，則清之。”確立“清法”為中醫八法之一。[1]

12 消法 消法理論最早可追溯至《內經》，“堅者消之…不足補之”奠定了消法的理論基礎。漢張機于《金匱要略》中提出“瘀血”概念，并廣泛應用化瘀活血之法。至金元時期《丹溪心法》中的“越鞠丸”，是應用消法非常經典且著名的方劑。到了明清時期，明·張景岳《景岳全書》有云“：飲食內傷，氣滯而積者，宜消之逐之”，清·程鐘齡將消法列入中醫八法，《醫學心悟·醫門八法》中有言：“消者，去其壅也。臟腑、筋絡…本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平。”對于消法做了概括、歸納以及總結，明確提出了“消”法的內容及其應用。[2]

13 補法 補法首次出現在《 內經》之中，“形不足者，溫之以氣。精不足者，補之以味”“補上治上制以緩…緩則氣味薄”等補法的原則。至宋金年代，李杲創立了補土派，制訂了補中益氣湯等很多健脾名方。到了元代朱丹溪又創“陽常有余，陰常不足。明代的張景岳則創有“補略”“補陣”。到了清代，葉天士認為溫熱之邪極易傷陰，故多用增液、養陰之藥物。程鐘齡則正式確立“補法”為中醫八法之一。

清消補三法出自于中醫八法，為程氏始創，《醫學心悟》有云“論病之原，以內傷外感四字括之。…而論病之方，則以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之。”清法分為清解、清化、清引等法，多治療各種熱證；消法分為消解、消堅、消淤、消滯等法，可治療痰、食、氣、血、水、蟲等結成的病癥；補法分為補臟腑、補氣血、補陰陽等，多治療虛證。三法應用由古及今，影響甚大。

2 吾師應用清消補三法經驗

21 清熱祛火，涼血止血

211 清外感熱 《靈樞·熱病篇》中“熱病七八日，脈微小，病者溲血。”《太平圣惠方 ·治尿血諸方》說：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內而尿血也。”外感風寒熱邪或濕熱之邪，侵襲肺衛，循經而下，擾襲腎絡，腎絡有損，血熱而妄行脈外，乃生血尿。臨床可見尿血鮮紅，咽癢咽痛，咳嗽，腰痛，舌紅，苔黃膩，脈細數。吾師常用金銀花、荊芥，取“治上焦如羽”之意，佐連翹、牛蒡子、淡竹葉、白茅根、白花蛇舌草以清外感實熱兼以涼血。

212 清下焦熱 吳琨在《醫方考》中說：“下焦之病，責于濕熱。”濕熱之邪下擾膀胱，繼襲腎臟，腎絡受損，血不循經也會導致血尿。臨床可見尿血鮮紅，小便黃赤灼熱。“濕去熱孤”，而孤熱則易除，遠師認為在治療上涼血止血為主亦應兼清熱利濕，藥用小薊、蒲黃、藕節炭涼血止血，滑石、通草、山梔子清熱瀉火，導熱下行；熱重于濕多用澤瀉、金衣、車前子、翠衣、瞿麥等滲濕之品；濕重于熱則多用厚樸、蒼術、草豆蔻等化濕藥；濕熱并重多用黃芩、黃柏、黃連、雞冠花、仙鶴草、老頭草等以清熱燥濕。熱邪既除，則血尿易愈，清法之效，可見一斑。

22 消瘀化痰，活血止血

221 消瘀血 唐容川曰：“離經之血，雖清血鮮血，也是瘀血。”脾腎氣虛，氣為血之帥，氣血生化乏源則血不行成瘀。或情志不暢，肝氣郁滯，氣滯血瘀。或久病體虛，以致瘀血內停；《內經》有言“孫絡血溢，則有留血”離經之血滯留體內，導致脈絡受阻，血難以循經而行，故而使得尿血經久不愈。正如瘀血既是各種腎病的病理產物，同時又是導致疾病加重的致病因素[3]。瘀血長期存在，影響津液布輸，“血不利則為水”，則生濕熱，濕瘀熱互結，三者相互影響，多令尿血纏綿難愈。臨床可見尿色暗紅，皮膚紫暗或瘀斑，瘀點，面色黧黑，舌質黯或有瘀斑，脈澀。吾師認為瘀必當除之，卻不可過，過亦傷血，加重病情，故常選作用溫緩之化瘀活血藥物，常用藥有赤芍、丹皮，于活血中增涼血之效，藥用水蛭、地龍通經活絡，以山楂、紅曲、益母草、三七、澤蘭輔活血之功，在加黃芪以益氣，氣行血則行，化瘀之效倍增，佐當歸、丹參養血，以防祛瘀而傷正。

222 化痰濁 食飲不節，后天失養或過食膏粱厚味，傷及脾胃，脾失運化內生痰濁，瘀阻脈絡，血不循經，而致血尿。同時痰濁內蘊，血行遲緩無力亦可導致瘀血，使病情反復。臨床多見尿色正常或淡紅，肢倦乏力，或見喘逆氣短，舌淡，苔白膩，脈弦滑。吾師藥用藿香、佩蘭芳香化濕降濁，半夏、茯苓、薤白培脾化痰，陳皮、甘草理氣和胃。痰濁消脈絡通，則血可止。endprint

23 補益脾腎，固攝止血

231 補腎健脾 《素問·六節藏象論》：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”真陰藏于腎而元陽寓于腎，又腎藏五臟六腑之精，宜固攝收藏，不宜泄，腎氣虧虛，腎元疲衰，有失固攝，或陰虛火旺，脈絡有傷，都能導致血隨尿出，而見尿血。精血同源，尿血日久，亦可傷精血，加重病情。《景岳全書·血證》曰：“蓋脾統血，脾氣虛則不能收攝，脾化血，脾氣虛則不能運行，是皆血無所主，因而脫陷而妄行。”脾為后天之本，既可以化生氣血，亦可統攝血行。且氣為血之帥，若脾氣虧虛，統攝失施，血溢脈外，可見血尿；又脾氣衰微，中氣不足，血隨氣脫，乃成血尿。故脾腎兩虛，失于固攝封藏是腎性血尿的主要病機之一。[4]臨床可見尿色淡紅，常以鏡下血尿為主，腰膝酸軟，肢倦乏力，少氣懶言，口淡納呆，面色少華，舌淡有齒痕，苔白，脈沉緩。治宜健脾補腎，益氣攝血。吾師藥用太子參、黃芪、白術、茯苓益氣健脾，充絡攝血，以枸杞子，熟地，補骨脂、金櫻子、芡實，肉蓯蓉補腎養絡。茜草、三七止血而不留瘀滯，。諸藥脾腎雙補，又通澀同用。補法之功，淋漓盡致。

232 滋陰補虛 先天稟賦不足或房事不節或久病及腎，耗傷腎陰，陰虛生熱，虛熱灼傷腎絡以致血尿。臨床多見手足心熱，腰酸耳鳴，顴紅咽干，渴喜飲，納呆，舌紅，苔黃膩，脈細數。藥用生地、鱉甲、玄參、旱蓮草、麥冬等滋陰清內傷虛熱，涼血止血，佐溫陽之菟絲子以陽中求陰，引龍入海，甘寒中增溫陽之效，如此滋陰息熱則水不沸騰，寧絡則血乃自守。

3 結語

“一法之中，八法焉備，八法之中，百法備焉”，吾師認為臨床上腎性血尿的性質往往是錯綜復雜的，單獨用某一治法不適用這種復雜的病情，因此清消補三法的運用常根據病情配合使用，兼有熱證瘀證可清消同用，瘀證虛證同有可消補兼施；同時遠師認為三法應用有度極為重要，清法應注意寒而勿凝，否則熱證未解，寒證又添。遠師擅用雞冠花，《玉楸藥解》有云，雞冠花“清風退熱，止衄斂營”，又不傷陰，味甘涼，恰能去熱證而不添寒。消法應注意消而勿伐，過而傷正。遠師擅用山楂、紅曲，《日用本草》有云山楂“化食積，行結氣”，《藥性論》有云紅曲“化水谷宿食，癥結積滯”二者既消積滯，又可健脾胃，益中氣，使其消而不伐。補法應知道補而勿滯，遠師擅用肉蓯蓉，《神農本草經》有云肉蓯蓉“主五勞七傷，補中……養五臟”，藥性甘咸溫，既不燥熱亦不峻烈，乃平補之佳品。目前雖然西醫對于腎性血尿的機制研究日益臻熟，已確定其與腎小球基底膜的LM-521laminin-α5β2γ1[5]、α3 α4 α5異三聚體[6]等蛋白以及紅細胞表面的 CD35（CR1）、CD44、CD58、CD55、CD59[7]等膜分子有關，但是尚無有效療法。反觀祖國醫學對于腎性血尿的治療卻每有奇效，遠師認為明確發病條件，辨清虛實之本，切中病機，三法結合，靈活運用，對于血尿的治療，非常有效，值得推廣。

參考文獻：

[1]陳博清法理論的中醫現代研究[J].中華中醫藥學刊，2016，34（9）：1673-7717

[2]梁媛中醫消法源流考[J].中國中醫科學院中醫基礎理論研究，2012，14（5）：89-90

[3]李小會腎小球性血尿的中醫辨治探析[J].陜西中醫，2009，30（4）：453

[4]張立杰補腎健脾泄濁祛瘀方配合灌腸治療尿酸性腎病 32 例[J].河南中醫，2006，26（8）：41-42

[5]Jeffrey HGlomerular basement membrane composition and the filtration barrier[J].Pediatr Nephrol，2011，26（9）：1413-1417

[6]Abrahamson DR，Hudson BG，Stroganova L，et alCellular origins of type IV collagen networks in developing glomeruli[J].JAm Soc Nephrol，2009，20：1471-1479

[7]王海濱紅細胞膜分子的表達及意義[J].深圳中西醫結合雜志，2002，1（12）：13-17endprint