運用PDCA降低神經外科醫院感染發病率的臨床效果

曹蘭芳，尹 勇，戴成國，石曉院，鄒楠茜，吳 健

(云南省第二人民醫院，云南 昆明 650021)

2017-05-06

國家自然科學基金資助(81260298)

曹蘭芳(1963-)，女(漢族)，湖南省長沙市人，副主任醫師，主要從事醫院感染管理及神經病學研究。

尹勇 E-mail:yyinpmr@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.11.005

·論著·

運用PDCA降低神經外科醫院感染發病率的臨床效果

曹蘭芳，尹 勇，戴成國，石曉院，鄒楠茜，吳 健

(云南省第二人民醫院，云南 昆明 650021)

目的研究運用PCDA對降低神經外科醫院感染發病率的效果。方法成立品管圈活動小組，制定活動方案，采用PDCA四個階段十個步驟，觀察某院神經外科PDCA實施前(2015年9—11月)與實施后(2016年5—7月)醫院感染發病率，從手衛生、無菌技術操作、環境清潔衛生執行情況方面分析原因找出對策，并進行為期6個月的質量持續改進。結果PDCA實施前與實施后進行比較，神經外科醫院感染發病率由10.9%降低至5.8%，差異有統計學意義(P<0.05)，達標率為100%，實施后醫院感染發病率降幅達46.8%；手衛生執行率由27.2%上升至76.9%，無菌技術操作執行率由76.0%上升至96.9%，環境清潔衛生由51.0%上升至90.0%，實施前后比較差異均具有統計學意義(均P<0.001)。結論多部門聯合開展品管圈活動能降低神經外科醫院感染發病率，使制度得到落實，措施得到進一步完善，值得在臨床推廣應用。

品管圈； PDCA； 醫院感染； 醫院感染發病率； 多學科； 管理

[Chin J Infect Control，2017，16(11)：1012-1015,1020]

神經外科多收治重度顱腦外傷、腦大量出血及顱內腫瘤等疾病患者，患者病情重、侵入性操作多、住院時間長是醫院感染的高危人群。一旦發生感染，不僅加重病情，嚴重者危及患者的生命安全，因此，控制醫院感染對保障醫療安全尤為重要。為控制醫院感染的發生，醫院感染管理科和神經外科于2015年11月1日成立了“神感圈”，以降低神經外科醫院感染發病率為主題的活動，嚴格按照品管圈的四個階段(plan-do-check-act, PDCA)十個步驟[1]進行，經過6個月的品管圈活動，收獲了一定的經驗，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇 2015 年9—11月與 2016 年 5—7 月本院神經外科收治的所有患者作為此次研究對象。2015年9—11月的267例住院患者為PDCA實施前組，2016 年5—7月295例住院患者為PDCA實施后組，比較兩組患者醫院感染發病率。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 “神感圈”于2015年11月成立，共有圈員10名，其中醫院感染管理科2名，臨床藥學師1名，細菌室1名，神經外科醫生和護士各3名；部門分別為職能部門占20%，臨床科室占60%，醫技部門占20%；職稱分別為初級占20%，中級占40%，高級占40%；工作年限分別為10年內占20%，10～20年占40%，20年以上占40%。

1.2.2 選定主題 我們嚴格按照PDCA循環實施本次活動，全體圈員采用頭腦風暴，根據評價法選定主題，在降低神經外科醫院感染發病率、降低住院患者DDD值、提高單病種質量合格率、提高臨床路徑的入組率、降低平均住院日、降低平均住院費用六個備選主題中按照上級政策、重要性、迫切性、圈能力四個維度進行評分，依照最高5分、普通3分、最低1分進行評分，最終降低外科科室醫院感染發病率評分為155分，列第一位而成為此次活動的主題。

1.2.3 制定活動計劃 根據活動步驟制定詳細的活動計劃，活動時間為2015年11月1日—2016年5月31日完成，其中P占活動時間的30%，D占40%，C占20%，A占10%。

1.2.4 現狀把握 品管圈圈員仔細查看2015年9—11月出院的267份病歷，結果顯示，發生醫院感染29例，醫院感染發病率為10.9%，例次感染率為12.0%，其中肺部感染16例，泌尿道感染6例，血管相關感染4例，表淺手術切口感染2例，上呼吸道感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染和器官腔隙感染各1例，肺部感染、泌尿道感染、血管相關感染是主要的醫院感染，根據80/20原則，即是我們改善的重點。

1.2.5 目標設定 依據改善前現狀將柏拉圖分析結論的78%為改善重點，圈能力為60%，目標值=現況值-(現況×改善重點×圈能力)=10.9%-(10.9%×78%×60%)= 5.8%，即設定目標為將神經外科醫院感染發病率由原來的10.9%降至目標值5.8%。

1.2.6 解析 針對神經外科醫院感染發病率高的主要原因，我們圈員通過頭腦風暴，繪制神經外科醫院感染質量分析的的魚骨圖，尋找原因(見圖1)。通過真因驗證的三線原則，應用本院手衛生依從性檢查表、消毒隔離檢查表、無菌技術操作檢查表、抗菌藥物應用檢查表和環境清潔衛生檢查表進行調查，通過統計分析繪制柏拉圖，依據80/20原則,其中手衛生不到位、無菌技術操作不嚴、環境清潔衛生不到位、監管力度不到位、加強教育培訓是我們改善的重點。

1.2.7 對策擬定及實施 根據改善的重點，依據可行性、經濟性、圈能力進行評分，找出對策并實施，具體措施如下。

1.2.7.1 手衛生依從性差采取的措施 加強培訓，院領導及醫院感染管理科人員對中層干部、醫務人員及保潔員進行培訓；制作宣傳畫，將以前清潔洗手六步洗手圖上補充洗手五大指征和時間，即皂液在手上揉搓不少于15 s和容易記憶的洗手內外夾弓大立腕六加一口訣，還有小卡通畫貼于快速速干手消毒劑處；加強監管，醫院感染管理科及科室加強督查，對發現的問題下發整改通知、季度簡報公布相關科室手衛生信息。

1.2.7.2 環境清潔衛生差采取的措施 保潔員流動性大，及時加強培訓，醫院一年兩次的常規培訓，對更換頻繁人員隨時培訓；改造污洗間，規范統一拖把分區及清洗；抹布由保潔公司配制，要保證一床一巾，加強管理，不準做他用；空氣消毒，采用對人員無傷害的等離子空氣凈化機，制定空氣消毒機使用制度及登記本，規范登記。

1.2.7.3 無菌技術操作不嚴采取的措施 針對重手術、輕換藥時醫務人員不戴帽子、口罩或手套等問題，制作外科換藥無菌技術操作流程，規范醫生換藥操作流程；制作靜脈采血操作流程，規范護士的采血過程。

1.3 診斷標準 依據2001年衛生部《醫院感染診斷標準(試行)》進行醫院感染的診斷。

1.4 統計學處理 應用SPSS 16．0軟件對收集數據進行研究分析,應用χ2檢驗和方差分析對數據進行檢驗,以P≤0.05為差異有統計學意義。

圖1 醫院感染質量分析魚骨圖

2 結果

2.1 PDCA實施前后醫院感染發病率 實施前后兩組患者年齡、性別、吸煙史、患糖尿病及高血壓等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。通過2015年11月1日—2016年5月31半年的持續改善，神經外科醫院感染發病率由改善前的10.9%降為改善后的5.8%，差異有統計學意義(P<0.05)，實施后醫院感染發病率降幅達46.8%，達標率為100%，見表2。PDCA實施前后神經外科手衛生、無菌技術操作以及環境清潔衛生執行率比較，差異具有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表1PDCA實施前后兩組患者一般資料比較

Table1Comparison of general data of two groups of patients before and after the implementation of PDCA

項目實施前實施后χ2P年齡(歲，x±s)55±1559±182．120．632性別(男/女)189/78211/840．040．853吸煙史0．730．423 有171199 無9696高血壓0．001．000 有154170 無113125糖尿病0．340．613 有210226 無5769

表2 PDCA實施前后神經外科醫院感染發病率比較

表3PDCA實施前后神經外科醫院感染控制措施執行情況比較

Table3Comparison of implementation of HAI control measures in department of neurosurgery before and after the implementation of PDCA

分組手衛生應執行次數執行次數執行率(%)無菌技術操作應執行次數執行次數執行率(%)環境清潔衛生應執行次數執行次數執行率(%)實施前1253427．215011476．0985051．0實施后13010076．916115696．9807290．0χ263．1829．6231．04P0．0010．0010．001

2.2 住院日數 神經外科患者平均住院日數PDCA實施前為14.4 d， PDCA實施后為13.9 d，同比下降0.5 d。

2.3 標準化 在原有的制度及流程上補充和完善了本院的醫院感染控制制度、醫院感染控制流程圖、無菌技術操作制度及流程圖、靜脈采血的流程圖和空氣消毒機的使用制度及登記本。

3 討論

神經外科是醫院感染率較高的科室之一，因其損傷或手術是在中樞神經系統，故手術時間長、手術難度大，若發生醫院感染，嚴重影響患者的預后和疾病轉歸[2]。為最大可能的減少后遺癥的發生，減輕家庭和社會的負擔，怎樣更好地避免醫院感染的發生是神經外科臨床醫生面臨的重要問題[3-4]。本品管圈由管理部門、臨床部門和臨床藥學部門組成的多學科，多部門合作的團隊，是管理部門與臨床一線醫務人員的共同合作的活動，讓規章制度更有可操作性，措施得到落實，彌補了管理部門未想到的細節和不能及時做到的事情，將科學管理和人性管理結合在一起,讓員工自覺地參與活動,使自己享有更高的自由權、參與權、管理權。

PDCA實施前本院神經外科醫院感染發病率為10.9%，介于國內榮宏輝和方旭等[5-6]文獻報道之間。本研究在PDCA實施后神經外科醫院感染發病率為5.8%，實施前后比較差異有統計學意義(P<0.05)，達標率為100%，實施后醫院感染發病率降幅達46.8%。手衛生執行率由PDCA實施前27.2%上升至PDCA實施后的76.9% ，與相關報道[7]基本一致。手衛生被認為是降低醫院感染發生最經濟、簡單、有效的控制措施[8]。然而，醫務人員手衛生執行不到位，依從性普遍不高，已成為全球關注的問題[9]。國外研究[10-11]報道，邀請患者提醒醫務人員手衛生，能提高醫務人員手衛生依從性，因此，需加強對醫務人員及患者參與手衛生的宣教。無菌技術操作執行率由PDCA實施前的76.0%上升至PDCA實施后的96.9%，環境清潔衛生執行率由PDCA實施前的51.0%上升至PDCA實施后的90.0%，實施前后比較差異均有統計學意義(均P<0.001)。醫院感染居第一位的是下呼吸道感染，其次為血流感染、上呼吸道感染和泌尿道感染，與相關報道[12]一致。因神經外科患者行腦部手術后容易產生腦水腫，引起呼吸功能障礙，術后需長時間用呼吸機輔助呼吸，直接增加了呼吸道感染的風險[13-14]。針對下呼吸道感染是第一位的因素，需要進一步分析，抓住主要環節、重要因素。采取針對性的措施，對于預防患者感染具有積極的預防作用[15-16]。

本次品管圈活動圈員們集思廣益，主題符合當前形勢，重點突出,應用了80/20原則，抓住手衛生、無菌技術操作及環境衛生三個主要問題，集中精力解決主要問題，提高效率，效果顯著。在對策擬定及實施過程中采用5W2H工作法，對問題進行綜合分析，進行決策。品管圈是一個行之有效、易持續開展提升醫療品質與患者安全的質量改善活動[1]，能有效降低神經外科的醫院感染發病率，值得臨床推廣應用。

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ClinicaleffectofapplicationofPDCAonreducingtheincidenceofhealthcare-associatedinfectionindepartmentofneurosurgery

CAOLan-fang,YINYong,DAICheng-guo,SHIXiao-yuan,ZOUNan-xi,WUJian
(TheSecondPeople’sHospitalofYunnan,Kunming650021,China)

ObjectiveTo study the effect of application of plan-do-check-act (PDCA) on reducing the incidence of healthcare-associated infection(HAI) in department of neurosurgery.MethodsQuality control circle activity group was established, programme of activities was formulated, four stages and ten steps of PDCA were adopted, incidences of HAI in department of neurosurgery before (September-November 2015) and after (May-July 2016) the implementation of PDCA were observed, causes were analyzed based on implementation of hand hygiene, aseptic technique manipulation, and environmental sanitation, countermeasures were found out, and continuous quality improvement was performed for 6 months.ResultsComparison between before and after implementation of PDCA was conducted, incidence of HAI in department of nerosurgery decreased from 10.9% to 5.8%, difference was significant(P<0.05), control rate was 100%, incidence of HAI dropped by 46.8%; hand hygiene implementation rate increased from 27.2% to 76.9%, aseptic technique implementation rate increased from 76.0% to 96.9%, environmental sanitation increased from 51.0% to 90.0%, differences before and after implementation were all statistically significant(allP<0.001).ConclusionQuality control circle activities implemented jointly by multiple departments can reduce the incidence of HAI in department of neurosurgery, rules can be observed, measures can be further improved, it is worthy of clinical application.

quality control circle; PDCA; healthcare-associated infection; incidence of healthcare-associated infection; multiple departments; management

R197.323

A

1671-9638(2017)11-1012-05

(本文編輯：文細毛)