肝膽系統疾病患者膽汁病原菌分布與臨床特征

王 娟，謝良伊，張 景，歐陽鵬文，張艷美

(湖南省人民醫院 湖南師范大學附屬第一醫院，湖南 長沙 410005)

2017-09-22

2016年度湖南省衛生計生委科研計劃項目(C2016009)；湖南省人民醫院仁術基金(2016)

王娟(1994-)，漢族(女)，湖南省衡陽市人，在讀研究生，主要從臨床微生物的致病機理及耐藥機制的研究。

謝良伊 E-mail：47830778@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.11.007

·論著·

肝膽系統疾病患者膽汁病原菌分布與臨床特征

王 娟，謝良伊，張 景，歐陽鵬文，張艷美

(湖南省人民醫院 湖南師范大學附屬第一醫院，湖南 長沙 410005)

目的了解肝膽系統疾病患者膽汁分離病原菌情況及臨床特征。方法采用回顧性研究方法，收集和分析某院肝膽疾病患者膽汁標本細菌培養結果及相關臨床資料。結果共收集肝膽系統疾病患者膽汁標本406份，培養陽性率為64.53%，262份陽性標本中分離單一病原菌的占62.21%(163份)，2種病原菌的占32.83%(86份)，3種病原菌的占4.96%(13份)。分離病原菌374株，其中革蘭陰性菌242株(64.71%)，革蘭陽性菌131 株(35.02%)，真菌1株(0.27%)。肝硬化、既往有肝膽手術史、患膽道結石者膽汁分離病原菌陽性率均高于對照組(均P<0.05)，膽道系統不同部位結石患者的膽汁病原菌分離陽性率有差異；而不同年齡、性別、以及是否患肝膽腫瘤各組比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。膽道系統有無結石、既往有無手術史患者膽汁分離病原菌種類構成比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；而肝硬化患者與無肝硬化患者膽汁分離病原菌種類構成比較，差異有統計學意義(χ2=14.058，P=0.001)。結論肝膽系統疾病患者膽汁分離菌以腸桿菌科細菌及腸球菌屬細菌單一感染為主，肝膽系統結石患者、既往肝膽手術患者及肝硬化患者膽汁分離病原菌陽性率較高。

肝膽系統疾??； 膽汁； 病原菌； 臨床特征

[Chin J Infect Control，2017，16(11)：1021-1025]

膽道感染是臨床常見的感染性疾病，不但易反復發作，影響患者生活質量，還能夠引發敗血癥或中毒性休克，甚至繼發多器官功能衰竭而導致患者死亡[1-4]。及時合理地經驗性用藥對控制感染，爭取最佳手術時機，以及減少術后繼發感染都至關重要。目前，臨床工作中在標本合格的情況下膽汁培養存在多種病原菌，目前有研究[5-7]就膽汁培養與臨床特征進行報道，但對膽道不同種類病原菌與臨床特征研究尚且較少，本研究旨在探討膽汁中多種病原菌分布和及其臨床特征，對預防和治療膽道感染具有重要的臨床意義，有助于為臨床微生物工作人員準確快速分離病原菌提供更有參考價值的依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集某院2015年6月—2016年6月無重復肝膽疾病患者無菌操作獲取的送檢膽汁標本，包括外科手術術中獲取、經內鏡逆行性胰膽管造影術及經皮肝穿刺膽道引流術后無菌送檢，以及膽囊穿刺送檢標本，依照《全國臨床檢驗操作規程》(第四版)進行微生物細菌真菌培養。若培養陽性，使用法國生物梅里埃公司的Vitek 2 Compact全自動微生物分析系統進行鑒定，同時采用標準菌株進行室內質控。收集相關患者臨床病歷資料。

1.2 儀器與試劑 哥倫比亞血瓊脂培養基、中國藍瓊脂培養基以及沙氏培養基(上海梅里埃生物制品有限公司)，GH-500BC隔水式恒溫培養箱(北京市永光明醫療儀器有限公司)，二氧化碳培養箱(美國賽默飛世爾科技技術有限公司)，BMJ-160C真菌培養箱(上海博訊科技技術有限公司)，BSC-1500IIA2-X生物安全柜(山東鑫貝西生物技術有限公司)，Vitek 2 Compact全自動微生物分析系統(法國生物梅里埃公司)及其配套的鑒定卡。

1.3 標準菌株 金黃色葡萄球菌ATCC 29213、產酸克雷伯菌ATCC 700324、陰溝腸桿菌ATCC 700323、鉛黃腸球菌ATCC 700327、葡萄牙假絲酵母菌ATCC 34449等。

1.4 臨床分組 1)男性組與女性組；2)老年組(年齡≥60歲)與非老年組(年齡<60歲)；3)肝硬化組與無肝硬化組；4)既往肝膽手術史組與無肝膽手術史組；5)膽道結石組與無膽道結石組；6)肝膽腫瘤組與無肝膽腫瘤組。

1.5 數據分析 應用SPSS 19.0進行統計學分析，采用χ2及F檢驗，P≤0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 標本來源患者基本資料 共收集肝膽系統疾病患者膽汁標本406份，包括老年組185例，平均年齡為(69.32±7.46)歲，非老年組221例，平均年齡為(48.68±8.34)歲；男性207例，女性199例；406例患者主要原發病包括膽道結石317例(分為肝內外膽管結石并膽管炎134例，膽囊結石并膽囊炎128例，膽總管結石并膽管炎74例)，肝硬化患者80例，肝膽腫瘤58例(肝癌患者18例，膽囊癌患者13例，膽管癌患者27例)。部分患者存在合并2個部位的結石，部分肝硬化患者合并肝膽腫瘤。

2.2 分離病原菌情況 406份膽汁標本，262份培養陽性，陽性率為64.53%。262份陽性標本中分離1種病原菌的163份，占62.21%；2種病原菌的86份，占32.83%；3種病原菌的13份，占4.96%。共分離病原菌374株，其中革蘭陰性菌242株，占64.71%，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主；革蘭陽性菌131株，占35.02%，以糞腸球菌和屎腸球菌為主；真菌1株，為白假絲酵母菌。見表1。

2.3 不同臨床特征患者膽汁分離病原菌陽性率 肝硬化、既往有肝膽手術史、患膽道結石者膽汁分離病原菌陽性率均高于對照組(均P<0.05)，而不同年齡、性別、以及是否患肝膽腫瘤各組比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。膽道系統不同部位結石排除2個部位結石患者外，其中肝膽管結石患者膽汁分離病原菌陽性率為82.35%(98/119)，膽囊結石患者54.31%(63/116)，膽總管結石患者50.79%(32/63)，膽道系統不同部位結石患者膽汁分離菌陽性率差異有統計學意義(χ2=27.08，P<0.001)，肝膽管結石組分離菌陽性率最高，肝膽管結石較膽總管結石組和膽囊結石組的病原菌陽性率高(均P<0.001)，膽總管結石組和膽囊結石組分離病原菌陽性率比較，差異無統計學意義(χ2=0.633，P=0.426)。肝癌患者膽汁分離病原菌陽性率為61.11%(11/18)，膽囊癌患者69.23%(9/13)，膽管癌患者74.07%(20/27)，不同肝膽腫瘤患者膽汁分離菌陽性率無統計學差異(χ2=0.848，P=0.654)。

表1肝膽系統疾病患者膽汁分離病原菌及構成比

Table1Isolation and constituent ratios of pathogens from bile in patients with hepatobiliary diseases

病原菌株數構成比(%)革蘭陰性菌24264．71 大腸埃希菌10127．01 肺炎克雷伯菌4512．03 銅綠假單胞菌297．75 鮑曼不動桿菌92．41 產酸克雷伯菌92．41 陰溝腸桿菌82．14 產氣腸桿菌82．14 變形桿菌屬61．60 嗜水/豚鼠氣單胞菌51．34 弗氏檸檬酸桿菌51．34 其他革蘭陰性菌174．54革蘭陽性菌13135．02 屎腸球菌5213．90 糞腸球菌4311．50 葡萄球菌屬102．67 鶉雞腸球菌41．07 鳥腸球菌30．80 鉛黃腸球菌20．54 其他革蘭陽性球菌174．54真菌10．27 白假絲酵母菌10．27合計374100．00

2.4 不同患者膽汁分離病原菌種類 肝硬化患者與無肝硬化患者膽汁分離病原菌數量構成比較，差異有統計學意義(χ2=14.058，P=0.001)；膽道系統有無結石、既往有無手術史患者膽汁分離病原菌數量構成比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。 見表3。

表2不同臨床特征患者膽汁分離病原菌陽性率比較

Table2Comparison of positive rates of pathogens isolated from bile in patients with different clinical characteristics

組別例數陽性例數陽性率(%)χ2P年齡(歲) ≥6018512768．652．5160．113 <6022113561．09性別 男性20713866．070．8410．359 女性19912462．31肝硬化 有806075．004．7700．029 無32620261．96既往肝膽手術史 有1128878．5713．319<0．001 無29417459．18肝膽結石 有31721567．826．8440．009 無894752．81肝膽腫瘤 有584068．970．5810．446 無34822263．79

表3不同臨床特征患者膽汁分離病原菌數量構成比較

Table3Comparison of number constituent of pathogens from bile in patients with different clinical characteristics

組別陽性例數分離病原菌數量(例)1種菌2種菌3種菌χ2P肝硬化 有602530514．0580．001 無202138568肝膽結石 有21513072133．5920．166 無4733140既往肝膽手術史 有88503085．2380．073 無174113565

2.5 住院時間與培養陽性調整用藥比例 培養出3種菌的患者住院時間增加， 76.92%(10/13)住院時間>30 d，且均是經過多種抗菌藥物治療，多根據培養結果調整了抗菌用藥。住院時間及培養陽性調整用藥比率均以培養分離出3種菌患者更高。見表4。

表4膽汁分離不同種類病原菌患者住院時間及調整用藥情況

Table4Hospitalization time and adjustment of medication of patients who were isolated different species of pathogens from bile

患者分離病原菌情況平均住院時間(d)培養陽性調整用藥比率(%)1種菌(n=163)23．8±13．353．37(87/163)2種菌(n=86)28．6±11．273．26(63/86)3種菌(n=13)31．2±9．492．31(12/13)F/χ25．4714．81P0．0050．001

3 討論

膽道感染是膽道系統急、慢性炎癥的總稱，主要包括急性膽囊炎、慢性膽囊炎、慢性結石性膽囊炎、急性膽管炎、慢性膽管炎、急性梗阻性化膿膽管炎等多種類型。本組406份膽汁標本，病原菌培養陽性率為64.53%，較蔡軼倫等[8]的陽性率75.3%稍低。本組分離的374株病原菌，64.71%為革蘭陰性桿菌，其中以大腸埃希菌最多，其次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌；35.02%為革蘭陽性感染菌，以屎腸球菌和糞腸球菌為主，與國內外[8-12]的研究結果一致。膽汁中的病原菌與腸道菌群大致相同，主要是因為腸道的細菌通過十二指腸乳頭逆行侵入人體膽道系統，因而膽汁中分離所得致病菌譜與腸道內正常菌譜大致吻合。

本組結果顯示，肝硬化、既往有肝膽手術史、患膽道結石者膽汁分離病原菌陽性率均高于對照組(均P<0.05)，且肝硬化患者較無肝硬化患者更易培養出多種病原菌。膽道結石的患者膽道易感性更高，一是由于膽道結石和膽泥以及黏多糖復合物為致病菌的黏附提供了良好的條件，促進了細菌生長；另一方面膽道的完全或不全梗阻引起膽道阻塞，影響膽汁正常排出，腸道細菌可逆行侵入或經淋巴系統或血行進入膽道，導致感染陽性率增高[13]。肝膽手術史的患者因為膽道正常的生理功能和解剖位置被破壞,神經及體液調節出現改變,膽道平滑肌收縮和括約肌舒張之間的平衡被打斷，膽道功能易出現紊亂,導致膽腸反流，使得細菌更容易在膽道系統內生長和繁殖[7,14]，與國內外研究[6-7,13-15]一致。此次研究還得出肝硬化患者更容易發生膽道感染，肝硬化患者由于膽汁酸減少，肝臟清除細菌能力降低,腸道細菌尤其是大腸埃希菌移位更易導致膽道細菌感染；且肝硬化時肝臟對雌激素的滅活功能降低，增多的雌激素與縮膽囊素對抗，造成膽囊收縮無力，排空障礙，多種因素使得肝硬化者容易發生膽道感染[16-17]。研究[18]顯示，結石部位越靠近肝門，膽道感染的可能性越大。本組肝膽管結石患者膽汁病原菌陽性率高于膽囊結石和膽總管結石者，支持此結論。與周建春等[19]研究結果吻合，取自膽管的膽汁較取自膽囊的膽汁病原菌培養陽性率高，可能發生于肝膽管的結石更易使膽道壓力產生變化，同時引起肝功能不全，易引起結石形成，更有利于病原菌的生長和繁殖。此外，本組結果顯示，不同年齡、性別，以及有無肝膽腫瘤患者膽汁病原菌培養陽性率比較，差異無統計學意義。但有研究[7]顯示，老年組患者與非老年組病原菌培養陽性率有差異。本次研究可能系老年患者已經驗性預防應用抗菌藥物進行治療，使得老年患者病原菌培養陽性率與非老年患者無明顯差異。

本研究分離單一菌種占62.21%，2種及3種病原菌分別占32.83%、4.96%，發現膽道感染主要由單一致病菌引起，且以大腸埃希菌感染為主，其次為肺炎克雷伯菌?；旌细腥景l生率雖然較低，但其感染程度較單一感染嚴重，患者住院時間較長，更多患者根據病原菌培養結果調整抗感染方案。本次研究發現，部分患者膽汁培養陰性，但臨床感染癥狀明顯，可能跟其使用抗菌藥物、標本送檢時間、培養技術，以及感染病原菌種類有一定的關系。臨床微生物實驗室應進一步加強培養類型及培養技術，對于有癥狀但培養陰性的患者標本，應多做一些非常規培養，如厭氧培養，增菌之后再培養(可將標本打入血培養瓶中上血培養儀)。部分患者膽汁標本培養出細菌，但臨床未見明顯感染癥狀，有文獻[20]提出膽汁可能并非完全無菌。

臨床醫生可綜合考慮患者具體情況進行診斷，考慮感染時及時采集相關標本(包括膽汁進行血培養)及時送檢，對患者進行早期經驗治療。有病原菌檢查結果時，及時調整抗感染方案，同時不能忽視引流等綜合措施的重要作用。

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Distributionofpathogensfrombileandclinicalcharacteristicsofpatientswithhepatobiliarydiseases

WANGJuan,XIELiang-yi,ZHANGJing,OUYANGPeng-wen,ZHANGYan-mei
(HunanProvincialPeople’sHospital，TheFirst-AffiliatedHospitalofHunanNormalUniversity,Changsha410005,China)

ObjectiveTo investigate isolation of pathogens from bile and clinical characteristics of patients with hepatobiliary diseases.MethodsBacterial culture result of bile and related clinical data of patients with hepatobiliary diseases in a hospital were collected and analyzed by retrospective survey.ResultsA total of 406 bile specimens from patients with hepatobiliary diseases were collected, the positive rate of culture was 64.53%. Of 262 positive specimens, 62.21%(n=163), 32.83%(n=86), and 4.96%(n=13) were isolated single pathogen, 2 kinds of pathogens，and 3 kinds of pathogens respectively. 374 pathogenic strains were isolated, 242(64.71%), 131 (35.02%), and 1(0.27%)were gram-negative bacteria, gram-positive bacteria, and fungus respectively. Patients with cirrhosis of liver, history of hepatobiliary surgery, and cholelithiasis had higher isolation rates of pathogens from bile than control group(allP<0.05), isolation rates of pathogens from bile in patients with cholelithiasis of different sites were varied; but there was no significant differences among patients of different age, gender, and whether or not with hepatobiliary tumors(allP>0.05). There were no statistical difference in constitute of pathogenic species from bile between patients with and without gallstones, as well as with and without history of hepatobiliary surgery(bothP>0.05)；while constitute of pathogenic species from bile between patients with and without cirrhosis of liver was statistically different(χ2=14.058，P=0.001).ConclusionPathogens from bile in patients with hepatobiliary diseases are mainly Enterobacteriaceae andEnterococcusspp.which caused single infection. Positive culture rate of pathogens from bile is higher in patients with cholelithiasis, history of hepatobiliary surgery, and liver cirrhosis.

hepatobiliary disease; bile; pathogen; clinical characteristic

R446.5

A

1671-9638(2017)11-1021-05

(本文編輯：左雙燕)