東莞地區耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的臨床分布及耐藥性

郭主聲,黃國賓，胡繼華,張 莉,林偲思,謝樹金,陳桂鈴,馮 森,周 靜,朱學海,周謀清,梁振剛

(中山大學附屬東華醫院,廣東 東莞 523110)

2016-10-20

2015年度中華醫院感染控制研究基金(ZHYY2015-0015)

郭主聲(1980-)，男(漢族)，廣東省汕尾市人，主任技師，主要從事細菌耐藥性監測和耐藥機制研究。

郭主聲 E-mail:gzs_2012@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.11.011

·論著·

東莞地區耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的臨床分布及耐藥性

郭主聲,黃國賓，胡繼華,張 莉,林偲思,謝樹金,陳桂鈴,馮 森,周 靜,朱學海,周謀清,梁振剛

(中山大學附屬東華醫院,廣東 東莞 523110)

耐碳青霉烯類腸桿菌; 抗菌藥物; 藥敏試驗; 耐藥性

[Chin J Infect Control，2017，16(11)：1040-1043]

目前，碳青霉烯類藥物是治療革蘭陰性桿菌感染特別是腸桿菌科細菌感染的最強效藥物之一，一旦發生耐碳青霉烯類藥物的病原菌感染，臨床治療將會面臨極大困難。耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae， CRE)已在很多國家出現和報道[1-3]。我國CRE檢出率總體不高，且大多數CRE集中在三級醫院，二級醫院較少，但處于逐年上升的趨勢。衛生部全國細菌耐藥監測網(Mohnarin)顯示我國三級醫院大腸埃希菌中CRE的檢出率近4年間未明顯升高，為 1%～2.4%，而肺炎克雷伯菌中CRE的檢出率逐年上升，從2009年的3.2%上升至2012 年的6.0%以上。且尚有較多文獻報道我國CRE檢出率存在地域差異[4-8]。東莞地區自從2014年11月在市衛計委和市醫院感染管理質量控制中心牽頭成立東莞耐藥監測網以來，要求全市所有醫院分離到懷疑為CRE菌株者，應按《東莞地區醫療機構耐碳青霉烯類腸桿菌感染預防與控制指引(試行)》的要求將菌株送到質控中心復核。為確切了解該地區近年來CRE對常用抗菌藥物的耐藥狀況及耐藥性變遷，該研究對東莞地區醫院2015年1月—2016年6月臨床分離的CRE病原菌分布及耐藥情況進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 細菌來源 2015年1月—2016年6月東莞市22所二級甲等及以上參加細菌耐藥監測的醫療機構的住院患者分離的CRE，剔除同一患者同一次發病重復分離的菌株，獲得71株CRE。

1.2 試劑與儀器 ATB和VITEK 2 Compact全自動細菌檢測分析系統，購自法國生物梅里埃公司，藥敏紙片均購于英國OXOID公司，M-H瓊脂平板購于廣州迪景微生物有限公司。

1.3 菌株鑒定及藥敏試驗 細菌的分離培養按照《全國臨床檢驗操作規程》[9]操作進行，先分離出需鑒定的純菌后，根據菌落生長形態、革蘭染色鏡下形態及相應的生化試驗鑒定到種。以美羅培南或亞胺培南紙片法(K-B法)或最低抑菌濃度(MIC)測定法檢測革蘭陰性腸桿菌對碳青霉烯類抗生素的敏感性，不敏感菌株以改良Hodge試驗進行碳青霉烯酶表型確診試驗。對于碳青霉烯類藥物(亞胺培南、美羅培南)其中一種不敏感的腸桿菌科細菌初篩為CRE。按美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2015年版標準判斷結果[10]。

1.4 質控菌株 實驗所采用的質控標準菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603，購自衛生部臨床檢驗中心。

1.5 統計分析 應用WHONET 5.6統計軟件進行分析處理。

2 結果

2.1 臨床分布情況 71株CRE的臨床分布。患者年齡：0～14歲4株(5.63%)，15～60歲53株(74.65%)，>60歲14株(19.72%)。患者性別：男性46株(64.79%)，女性25株(35.21%)。科室分布：重癥監護病房(ICU)36株(50.70%)，神經外科13株(18.31%)，神經內科10株(14.08%)，呼吸內科及其他科室各6株(各占8.45%)。標本來源：痰34株(47.89%)，尿11株(15.49%)，傷口分泌物6株(8.45%)，血、咽拭子及腹腔引流液各4株(各占5.63%)，膽汁2株(2.82%)，其他標本6株(8.45%)。感染類型：醫院感染64株(90.14%)，社區感染7株(9.86%)。醫院級別：三級醫院56株(78.87%)，二級醫院15株(21.13%)。

2.2 常見腸桿菌科細菌中CRE檢出情況 22所醫院共分離出腸桿菌科細菌20 713株，其中CRE 71株，檢出率為0.34%；三級醫院CRE檢出率為0.41%(56/13 677)，二級醫院為0.21%(15/7 036)。常見腸桿菌科細菌中CRE檢出率及Hodge試驗陽性率見表1。

表1不同腸桿菌科細菌CRE檢出及Hodge試驗陽性情況

Table1Results of isolation and Hodge testing of different species of CRE

腸桿菌總菌株數CRE株數CRE檢出率(%)Hodge試驗陽性率(%)肺炎克雷伯菌4762280．5989．29大腸埃希菌10797150．1486．67陰溝腸桿菌893121．3483．33弗勞地檸檬酸桿菌27262．2183．33變形桿菌屬43340．9275．00其他腸桿菌科細菌355660．1783．33合計20713710．3485．92

表271株CRE對常用抗菌藥物的藥敏試驗結果(%)

Table2Antimicrobial susceptibility testing results of 71 strains of CRE to commonly used antimicrobial agents(%)

抗菌藥物耐藥率中介率敏感率氨芐西林94．322．742．94氨芐西林/舒巴坦96．720．003．28哌拉西林63．254．0232．73哌拉西林/他唑巴坦69．1611．6119．23頭孢唑林96．163．840．00頭孢呋辛68．924．4326．65頭孢他啶86．854．039．12頭孢曲松92．910．007．09頭孢噻肟90．472．407．13頭孢吡肟63．4517．3119．24頭孢哌酮/舒巴坦79．1512．508．35頭孢西丁61．107．1831．72氨曲南73．373．3423．29亞胺培南100．000．000．00美羅培南81．123．8215．06厄他培南84．784．3610．86阿米卡星21．382．8575．77慶大霉素63．204．6632．14妥布霉素38．7932．6028．61左氧氟沙星66．325．3328．35環丙沙星65．2511．9122．84復方磺胺甲口惡唑48．230．0051．77

3 討論

近幾年來全國細菌耐藥監測報告肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率全國為7.6%，各地區為0.5%～20.0%；大腸埃希菌對碳青霉烯類的耐藥率全國為1.9%，各地區為0.3%～5.7%[11-16]。本次調查CRE檢出率僅0.34%，低于其他省市地區，然而該地區陰溝腸桿菌CRE檢出率較高，為1.34%。

本次調查CRE檢出率較高的患者人群主要為成年人、男性，來源科室主要為ICU。本地區調查資料顯示0～14歲檢出4株，且均為小于1歲患者，均為肺炎克雷伯菌，其中2例感染，2例定植，值得高度重視。兒童抗菌藥物的使用，尤其廣譜抗菌藥物的使用應嚴格監管。ICU是醫院急危重患者救治的區域，由于患者病情危重，免疫力低下，介入治療多，造成各種感染高發，并且有些患者長期大量使用廣譜抗菌藥物，造成病原體檢出率和耐藥率居高不下。從不同級別的醫院來看，CRE菌株主要分布于三級醫院，共56株，占78.87%，二級醫院共15株，占21.13%，這可能是由于三級醫院收治的患者多為由基層醫院轉來的危重患者，抗菌藥物使用率高，使用周期長。本次調查CRE醫院感染64株，占90.14%，社區感染7株，占9.86%。提醒我們超級耐藥細菌的預防與控制不僅僅是限于各級醫院，社區衛生服務站、藥店、畜牧業抗菌藥物的監管同樣責無旁貸[15]。

71株CRE對常見抗菌藥物的藥敏試驗結果表明，對臨床較少使用的抗菌藥物如阿米卡星、妥布霉素等的耐藥率較低，而臨床廣泛使用的碳青霉烯類、氟喹諾酮類、哌拉西林/他唑巴坦、第三代頭孢菌素及其含酶抑制劑的耐藥率較高。提示在多重耐藥菌高檢出率時期，抗菌藥物選擇的多樣性是有必要的。繼續加強碳青霉烯類等特殊級抗菌藥物的管理，重視第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物的管理與合理使用，對遏制CRE超級細菌的產生有重要意義[15-17]。

東莞地區自2015年開展細菌耐藥監測以來，定期對參加細菌耐藥監測單位的技術人員統一進行規范的培訓。按照東莞市細菌耐藥監測網工作要求及時錄入WHONET系統并及時上傳至東莞市醫院感染管理質量控制中心，最后復核并匯總分析東莞地區市、鎮級醫院細菌耐藥資料。該調查首次全面客觀的分析了東莞地區CRE檢出狀況及耐藥性，這對指導該市各級醫院臨床醫生更加準確的經驗性用藥，以及制定醫院感染防控措施、控制耐藥菌株的傳播流行等均具有重要的意義。

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Clinicaldistributionandantimicrobialresistanceofcarbapenem-resistantEnterobacteriaceaeinDongguan

GUOZhu-sheng,HUANGGuo-bin,HUJi-hua,ZHANGLi,LINSi-si,XIEShu-jin,CHENGui-ling,FENGSen,ZHOUJing,ZHUXue-hai,ZHOUMou-qing,LIANGZhen-gang
(DongguanTungwahHospital,SunYat-senUniversity,Dongguan523110,China)

ObjectiveTo investigate the clinical distribution and antimicrobial resistance of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) in Dongguan.MethodsCRE isolated from hospitalized patients in 22 secondary and above medical institutions which participated in bacterial monitoring in Dongguan between January 2015 and June 2016 were retrospectively analyzed, antimicrobial resistance was analyzed by WHONET 5.6 software.ResultsA total of 71 CRE isolates were detected, with a isolation rate of 0.34% (71/20 713). 53 strains(74.65%) of CRE were isolated from patients aged 15-60 years old; 46(64.79%) were from male patients；CRE were mainly isolated from patients in intensive care unit(36 strains，50.70%)；the main specimen was sputum(34 strains, 47.89%)，followed by urine (11strians，15.49%)and wound secretion(6 strains，8.45%)；the main infection type was healthcare- associated infection (64 strains, 90.14%); CRE were mainly distributed in tertiary hospitals(56 strains，78.87%), the isolation rate of CRE in tertiary and secondary hospitals were 0.41%(56/13 677)and 0.21%(15/7 036) respectively. 71 strains of CRE were all resistant to imipenem, resistance rate to meropenem was 81.12%， only amikacin and tobramycin had drug resistance rates of <40%( 21.38% and 38.79% respectively), resistance rate to trimethoprim/sulfamethoxazole was 48.23%，while resistance rates to fluoroquinolones, third-generation cephalosporins, and enzyme inhibitors were all>60.ConclusionThe isolation rate of CRE in Dongguan is lower than that of the whole nation and the other provinces, effective prevention and control measures should be taken according to the key population and departments that isolated CRE, antimicrobial use should be rational.

carbapenem-resistant Enterobacteriaceae; antimicrobial agent; antimicrobial susceptibility testing; drug resistance

R378.2

A

1671-9638(2017)11-1040-04

(本文編輯：周鵬程、陳玉華)