門診血液透析患者血管通路感染目標性監測

徐 珍, 鄧 瓊, 章 琦, 曹先偉, 唐素琴, 饒思友, 余 奇, 周 蕓

(南昌大學第一附屬醫院, 江西 南昌 330006)

2016-11-20

江西省教育廳青年基金項目(GJJ150124)

徐珍(1982-)，女(漢族)，江西省豐城市人，主管護師，主要從事醫院感染管理研究。

徐珍 E-mail:1322804147@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.11.012

·論著·

門診血液透析患者血管通路感染目標性監測

徐 珍, 鄧 瓊, 章 琦, 曹先偉, 唐素琴, 饒思友, 余 奇, 周 蕓

(南昌大學第一附屬醫院, 江西 南昌 330006)

目的了解門診血液透析患者血管通路感染發病情況及其危險因素。方法采用前瞻性監測方法，參照國內外相關指南及規范制定監測方法，對某院2014年6月1日—2016年5月31日所有門診血液透析患者進行目標性監測。結果2014年6月1日—2016年5月31日共有門診血液透析患者584例，血管通路總次數為64 203例次，發生感染79例，85例次，血管通路感染例次發病率為1.32‰。其中血管穿刺部位感染36例(42.35%)，血管通路相關血流感染49例(57.65%)。不同血管通路類型患者中人工血管患者的血管通路感染發病率最高(19.67‰)，其次為非隧道式中心靜脈置管患者(4.91‰)、隧道式中心靜脈置管患者(0.73‰)、動靜脈內瘺患者(0.09‰)。年齡>60歲、透析時間>1年、伴有糖尿病、高血壓是門診血液透析患者發生血管通路感染的危險因素(均P<0.05)。 49例血管通路相關血流感染患者送檢的血標本中共分離病原菌39株。革蘭陽性球菌36株(92.31%)，主要為金黃色葡萄球菌(30株，其中6株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)；革蘭陰性桿菌3株(7.69%)。結論加強前瞻性目標監測，可以更好地了解門診血液透析患者血管通路感染的現狀、特征及其危險因素，有利于采取針對性的預防控制措施，從而減少門診血液透析患者血管通路感染的發生。

門診; 血液透析; 血管通路感染; 目標性監測

[Chin J Infect Control，2017，16(11)：1044-1047]

感染屬于血液透析常見的并發癥，是導致血液透析患者病死率上升的重要原因之一，而血管通路感染是其主要的感染部位[1-2]。為了解門診血液透析患者血管通路感染的現狀、特征及其危險因素，探討有效的預防及控制措施，本文對門診血液透析患者開展目標性監測，現將2014年6月1日—2016年5月31日的監測結果進行分析總結，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 某院血液透析中心2014年6月1日—2016年5月31日所有門診血液透析患者。

1.2 研究方法 采用前瞻性監測方法，參照美國疾病控制與預防中心/國家醫療保健安全網絡(CDC/NHSN)發布的標準中門診血液透析患者血液透析事件的監測方法，依據衛生部2009年發布的《醫院感染監測規范》中“成人及兒童重癥監護病房(ICU)醫院感染監測”的“器械相關感染發病率”的監測方法，對所有維持血液透析的門診患者進行目標性監測。利用醫院血液透析管理信息系統記錄所有門診血液透析患者姓名、年齡、性別、透析年限、基礎疾病等資料。每日填寫“門診血液透析患者日志”，記錄不同血管通路類型的人次數。對發生血管通路感染的患者填寫《門診血液透析患者血管通路感染調查表》，收集內容包括血管通路類型、置管日期、感染癥狀(如導管口有紅、腫、熱、痛或膿性分泌物，發熱、寒戰等)、導管血和外周血培養結果等。

1.3 相關定義

1.3.1 門診血液透析患者 指所有在血液透析室進行維持性血液透析的門診患者，包括短期血液透析患者(如因假期、急診、短期轉床等原因維持血液透析<30 d或<13次的患者)，但不包括在病房住院的患者。

1.3.2 血管穿刺部位感染 指血管穿刺部位出現膿液、或超過預期的發紅、或腫脹，但未發生血流感染。

1.3.3 血管通路相關血流感染 指與血管通路部位有關或來源不明的血流感染。

1.3.4 血管通路感染 血管通路感染包括血管穿刺部位感染和血管通路相關血流感染。

1.4 統計分析 應用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 2014年6月1日—2016年5月31日共有門診血液透析患者584例。男性373例，女性211例；年齡16～88歲，平均年齡50.5歲；透析時間≤1年者483例，>1年者101例；基礎疾病：糖尿病93例，高血壓232例，心功能不全35例；血管通路類型：人工血管通路305例次、非隧道式中心靜脈置管14 861例次、隧道式中心靜脈置管2 753例次、動靜脈內瘺46 284例次。

2.2 血管通路感染發病率 584例門診血液透析患者血管通路總次數為64 203例次，發生感染79例，85例次，血管通路感染例次發病率為1.32‰。其中血管穿刺部位感染36例(占42.35%)，血管通路相關血流感染49例(占57.65%)。不同血管通路類型患者血管通路感染發病情況見表1。

表1不同血管通路類型門診血液透析患者血管通路感染發病情況

Table1Occurrence status of VAI in hemodialysis outpatients with different types of vascular access

血管通路類型透析例次數感染例次數血管通路感染發病率(‰)非隧道式中心靜脈置管14861734．91隧道式中心靜脈置管275320．73動靜脈內瘺4628440．09人工血管305619．67合計64203851．32

2.3 危險因素分析 584例患者中共有79例患者發生血管通路感染。單因素分析結果顯示：年齡>60歲、透析時間>1年、伴有糖尿病、高血壓是門診血液透析患者發生血管通路感染的危險因素(均P<0.05)。見表2。

表2 門診血液透析患者血管通路感染危險因素分析

2.4 血管通路相關血流感染病原菌分布 49例血管通路相關血流感染患者送檢的血標本中共分離出病原菌39株。革蘭陽性球菌36株(占92.31%)，以金黃色葡萄球菌為主(30株)，其中6株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)；革蘭陰性桿菌3株(占7.69%)。見表3。

表3門診血液透析患者血管通路相關血流感染病原菌分布

Table3Distribution of pathogens causing vascular access-related bloodstream infection in hemodialysis outpatients

病原菌株數構成比(%)革蘭陽性球菌3692．31 金黃色葡萄球菌3076．93 表皮葡萄球菌410．26 溶血葡萄球菌12．56 頭狀葡萄球菌12．56革蘭陰性桿菌37．69 陰溝腸桿菌25．13 肺炎克雷伯菌12．56合計39100．00

3 討論

血管通路的建立是血液透析成功的基礎。門診血液透析患者的血管通路類型主要有非隧道式中心靜脈置管、隧道式中心靜脈置管、動靜脈內瘺、人工血管，在長期血液透析治療過程中根據病情及血管情況，大多患者會使用多種血管通路類型。國內血液透析血管通路感染的監測主要參照導管相關感染的監測標準，且主要針對住院患者。2014年由四川大學華西醫院醫院感染管理科發起的門診血液透析患者監測，參照美國CDC/NHSN的監測方法，將血液透析血管通路感染及感染相關的事件整合為血液透析事件。血液透析事件發生率按百分比計算，即血液透析事件發生率=(血液透析事件總數/患者總數·月)×100%，如果患者的血管通路超過一種，只統計感染危險因素最高的通路。而NHSN則按照患者總數·月計算[3-4]。本研究參照2009年衛生部發布的《醫院感染監測規范》中“成人及兒童重癥監護病房(ICU)醫院感染監測”的“器械相關感染發病率”的監測方法，門診血液透析患者血管通路感染發病率采用千分比計算，即血管通路(類型)感染發病率=血管通路感染例次數/患者血管通路(類型)總次數×1 000‰。血管通路感染發病率計算方法的不同，與國內外相關研究報道結果存在差異。本次研究結果，血管通路類型中人工血管感染發病率最高，為19.67‰，其次為非隧道式中心靜脈置管(4.91‰)、隧道式中心靜脈置管(0.73‰)、動靜脈內瘺(0.09‰)。美國透析監測網絡(Dialysis Surveillance Network, DSN)收集的1999—2001年門診血液透析監測資料顯示血管通路類型中人工血管感染發病率最高，其次為動靜脈內瘺、非隧道式中心靜脈置管、隧道式中心靜脈置管[5]。Badawy等[6]2012年監測門診血液透析中心結果顯示，隧道式中心靜脈置管和非隧道式中心靜脈置管較動靜脈內瘺和人工血管更容易發生血管通路感染。國內張慧等[7]報道，非隧道式中心靜脈置管感染發病率最高，為18.3%，其次為隧道式中心靜脈置管(9.8%)、動靜脈內瘺(6.6%)、人工血管(0)。

研究結果顯示，年齡>60歲、血液透析時間>1年、糖尿病、高血壓是門診血液透析患者血管通路感染的危險因素。與相關報道[8-10]結果一致。高齡患者容易發生血管通路感染可能與患者本身免疫功能下降有關。透析時間較長，破壞了患者機體防御屏障，從而增加感染機會。伴有糖尿病、高血壓基礎疾病導致患者自身抵抗力的下降，特別是糖尿病的患者，組織細胞內糖分較高會更利于病原菌的培養，因此容易發生感染。

本次研究結果，門診血液透析患者血管通路相關血流感染的致病菌主要為革蘭陽性球菌，占92.31%，其中以金黃色葡萄球菌為主，占76.93%。與國內文獻[11-13]報道基本一致。主要原因為體表定植菌沿著置管口表面向體內遷移時大量繁殖所形成。值得重視的是，近年來MRSA感染增速很快，本次研究發現，30株金黃色葡萄球菌中有6株為MRSA，需引起高度重視。

加強前瞻性目標監測，可以更好地了解門診血液透析患者血管通路感染的現狀、特征及其危險因素，有利于采取針對性的預防控制措施，從而減少門診血液透析患者血管通路感染的發生。

[1] Centers for Disease Control and Prevention. NHSN dialysis event protocol [EB/OL].(2015-05)[2016-05].http://www.cdc.gov/nhsn/cda/faq-electronic-repor-ting-cda.html.

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Targetedsurveillanceofvascularaccessinfectioninhemodialysisoutpatients

XUZhen,DENGQiong,ZHANGQi,CAOXian-wei,TANGSu-qin,RAOSi-you,YUQi,ZHOUYun
(TheFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nangchang330006,China)

ObjectiveTo investigate the occurrence and risk factors of vascular access infection(VAI) in hemodialysis outpatients.MethodsProspective surveillance method, monitoring methods was formulated and adopted by referring to the relevant guidelines and regulations at home and abroad, targeted surveillance was performed among all outpatients receiving hemodialysis in a hospital from June 1, 2014 to May 31, 2016.ResultsA total of 584 outpatients

hemodialysis from June 1, 2014 to May 31, 2016, with 64 203 times of vascular access, 79 patients developed 85 cases of infection, case incidence of VAI was 1.32‰. 36 cases(42.35%) were infection at vascular puncture sites, 49 (57.65%) were vascular access-related bloodstream infection. Among patients with different types of vascular access, incidence of VAI was the highest among patients with artificial vascular graft(19.67‰)，followed by those with non-tunneled central venous catheter(4.91‰), with tunneled central venous catheter(0.73‰), and with arteriovenous fistula(0.09‰). Age>60 years, hemodialysis time>1 year, diabetes, and hypertension were risk factors for VAI in outpatients with hemodialysis(allP<0.05). 39 strains of pathogens were isolated from 49 patients with vascular access-related bloodstream infection, including 36 (92.31%) gram-positive bacteria, mainlyStaphylococcusaureus(n=30, 6 of which were methicillin-resistantStaphylococcusaureus); 3(7.69%) gram-negative bacteria.ConclusionStrengthening prospective targeted surveillance can better understand the status, characteristics, and risk factors of VAI in hemodialysis outpatients, it is conducive to taking targeted prevention and control measures, thus reduce the incidence of VAI in hemodialysis outpatients.

outpatient department; hemodialysis; vascular access infection; targeted surveillance

R181.3+2

A

1671-9638(2017)11-1044-04

(本文編輯：陳玉華)