基于大數(shù)據(jù)概念醫(yī)保費用控制管理探索

趙靜如，馮奕

上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院醫(yī)保辦，上海 200062

基于大數(shù)據(jù)概念醫(yī)保費用控制管理探索

趙靜如，馮奕

上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院醫(yī)保辦，上海 200062

目的基于大數(shù)據(jù)概念對醫(yī)保費用控制管理的探索。方法利用大數(shù)據(jù)進行解析，完成精細化管理，需要進一步完善改進醫(yī)院信息系統(tǒng)。結(jié)果醫(yī)保管理人員能實時掌控當(dāng)前全院和各科室醫(yī)保費用和指標(biāo)情況，實行院科的兩級監(jiān)控和監(jiān)管。結(jié)論醫(yī)保管理者要懂得利用大數(shù)據(jù)，并從大數(shù)據(jù)中獲取有用資訊，從醫(yī)保管理角度入手改變醫(yī)院運營機制，降低患者住院費用，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益。

大數(shù)據(jù)；醫(yī)保管理；經(jīng)濟效益

隨著科技的發(fā)展，現(xiàn)代社會已經(jīng)進入“大數(shù)據(jù)”時代，其具有強大的數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)管理、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)重組、數(shù)據(jù)預(yù)測能力，可促進公共管理的重大變革[1]。醫(yī)院具有典型的“大數(shù)據(jù)”特征：數(shù)量龐大、類型繁多、價值密度低和速度快[1-2]，應(yīng)用數(shù)據(jù)分析建立完善的醫(yī)療費用控制管理平臺，通過管理數(shù)據(jù)達到管理“人”的目的，最大限度使用醫(yī)保資金，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 大數(shù)據(jù)的概念和價值

“大數(shù)據(jù)”（Big Data）一詞首次出現(xiàn)于 1997 年[3]，最初僅是普通數(shù)據(jù)的集合和分析，2008年《Nature》雜志[4]和2011年《Science》雜志[5]均指出大數(shù)據(jù)概念將在目前數(shù)據(jù)爆炸的時代帶來巨大的機遇和挑戰(zhàn)。自從2012年美國奧巴馬政府推出“大數(shù)據(jù)研究和發(fā)展倡議(Big Data research and development initiative)”[6]，大數(shù)據(jù)作為一種前沿技術(shù)進入國家發(fā)展層面，2015年我國制定《促進大數(shù)據(jù)發(fā)展行動綱要》的大數(shù)據(jù)發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃文件，并逐步應(yīng)用于各個領(lǐng)域。

“大數(shù)據(jù)”的定義即為“無法用現(xiàn)有的軟件工具提取、存儲、搜索、共享、分析和處理的海量的、復(fù)雜的數(shù)據(jù)集合”。通過這些概念行業(yè)概括出4V（Volume，Variety，Value，Velocity）的大數(shù)據(jù)技術(shù)特征：①數(shù)據(jù)體量巨大（Volume），目前個人計算機容量大概以TB（2的40次方B）計數(shù)，企業(yè)以以PB（2的 50次方 B）甚至EB（2的60次方B）計數(shù)，社會則以 ZB（2的70次方B）和YB（2的80次方B）計數(shù)；②數(shù)據(jù)類型繁多（Variety），改變以往文本為主的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，成為多元化的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，如音頻、視頻、圖片等；③價值密度低（Value），價值密度和數(shù)據(jù)總量成反比，數(shù)據(jù)越大價值越低，往往有效數(shù)據(jù)只有萬分之一甚至更少，因此如何快速有效的“提純”數(shù)據(jù)價值，成為當(dāng)前大數(shù)據(jù)應(yīng)用的難題[7]；④速度快（Velocity），這是“大數(shù)據(jù)”區(qū)別于普通數(shù)據(jù)挖掘的最顯著特征，包括數(shù)據(jù)導(dǎo)入和數(shù)據(jù)分析，基于大數(shù)據(jù)應(yīng)用目標(biāo)定位為分析和預(yù)測，因此速度是決定成敗的關(guān)鍵。

“大數(shù)定理”表明有規(guī)律的隨機事件在大量重復(fù)出現(xiàn)的條件下，往往呈現(xiàn)必然的統(tǒng)計特性，因此人類和社會的軌跡是可預(yù)測的，越龐大的數(shù)據(jù)可挖掘的價值越高。數(shù)據(jù)本身不產(chǎn)生價值，如何分析和利用大數(shù)據(jù)對公共管理產(chǎn)生幫助才是關(guān)鍵。“大數(shù)據(jù)”可以通過分析非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，提供可供參考的決策數(shù)據(jù)[1]，因此在醫(yī)療、教育、商業(yè)等各行業(yè)均有廣泛前景。

表1 我院2012—2016年醫(yī)保費用數(shù)據(jù)

2 大數(shù)據(jù)與醫(yī)保費用控制管理

2.1 醫(yī)保費用控制

以該院為例，2012—2016年全院總費用、醫(yī)保支付費用、醫(yī)保支付比例、醫(yī)保總藥費和藥費比例見表1，每年隨著總費用上漲醫(yī)保支付費用、醫(yī)保總藥費和醫(yī)保支付比例均逐年升高，但藥費比例逐年下降。通過數(shù)據(jù)可以看出合理的醫(yī)保費用管理是要制定整體性約束指標(biāo)，而不是單一指標(biāo)，否則會變成當(dāng)前控制藥占比但醫(yī)技比上升明顯，如何建立科學(xué)且行之有效的管理信息系統(tǒng)是關(guān)鍵。

2.2 醫(yī)保大數(shù)據(jù)來源和整合

醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)有天然的數(shù)據(jù)龐大特點，通過現(xiàn)有的信息平臺，可有效收集即時數(shù)據(jù)。目前常見的信息系統(tǒng)包括：醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)、臨床信息系統(tǒng)(C1inical Information System，CIS)、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(PictureArchiving and Communication Systems，PACS)、實驗室信息系統(tǒng)(Laboratory Information System，LIS)等。

為了利用大數(shù)據(jù)進行解析，完成精細化管理，醫(yī)院各個信息系統(tǒng)需要進一步完善改進。首先重建HIS、CIS中醫(yī)保數(shù)據(jù)表結(jié)構(gòu)，細化數(shù)據(jù)指標(biāo)。其次重建HIS、CIS、PACS等醫(yī)保相關(guān)信息回饋組件，以完成散在模塊信息反饋結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)收集。再其次整合HIS、CIS和醫(yī)保業(yè)務(wù)組件數(shù)據(jù)，以達到能讓管理者按需根據(jù)實時監(jiān)控及時掌握動態(tài)。

2.3 醫(yī)保大數(shù)據(jù)處理

首先是建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)倉庫（Data Warehouse，DW），使用數(shù)據(jù)接口SAPBusinessObjects的ETL工具Data Services完成所有醫(yī)保業(yè)務(wù)組件的數(shù)據(jù)收集，并將相關(guān)數(shù)據(jù)源系統(tǒng)反映的視圖導(dǎo)入DataServices，經(jīng)過抽取、清洗、過濾、整合等操作最終建立最終數(shù)據(jù)倉庫[8]。數(shù)據(jù)倉庫的建立核心接口技術(shù)是ETL，可同時完成搜集和處理兩個步驟，并進行最終的整合。數(shù)據(jù)倉庫是獨立運行，游離于傳統(tǒng)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫以外，避免因運行數(shù)據(jù)倉庫而對醫(yī)院正常信息系統(tǒng)的影響，且對實時數(shù)據(jù)和歷史數(shù)據(jù)的分析有更好的應(yīng)用廣度和性能[9]。

2.4 具體流程

醫(yī)保費用控制管理的大數(shù)據(jù)源處理可將HIS和CIS作為主接口，PACS和LIS等為輔接口，使醫(yī)保管理人員能實時掌控當(dāng)前全院和各科室醫(yī)保費用和指標(biāo)情況，實行院科的兩級監(jiān)控和監(jiān)管，能及時進行相關(guān)風(fēng)險提示并通知相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員調(diào)整。將數(shù)據(jù)倉庫中相似數(shù)據(jù)歸類，劃分為不同板塊，同時盡可能細化使同一板塊數(shù)據(jù)進一步提高其相似度，不同板塊相似度降低。數(shù)據(jù)系統(tǒng)通過詳細分析各個科室、醫(yī)生、藥品、檢查、病種等從而達到對住院和門診醫(yī)保費用、門診及住院特殊病種和慢性病、處方情況等全面掌控。還可以利用簡易直觀的圖形或圖標(biāo)可視化方式將隱藏在數(shù)據(jù)倉庫中各類醫(yī)保數(shù)據(jù)挖掘并表達出來，突顯醫(yī)保管理者最關(guān)注的藥品費用超標(biāo)、藥費比例等問題。

3 結(jié)語

隨著“十三五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的確定，尤其是中央、國務(wù)院《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的發(fā)布，標(biāo)志著醫(yī)改最頂層設(shè)計已經(jīng)完成，今后10多年新一輪的醫(yī)改藍圖和行動綱領(lǐng)已經(jīng)確立。醫(yī)保費用控制管理也是新醫(yī)改中的重中之重，醫(yī)保管理者要懂得利用大數(shù)據(jù)，并從大數(shù)據(jù)中獲取有用資訊，從醫(yī)保管理角度入手改變醫(yī)院運營機制，降低患者住院費用，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益。

[1]胡鍵.大數(shù)據(jù)與公共管理變革[J].行政論壇，2016,138（6）：6-12.

[2]曹愛明.大數(shù)據(jù)時代的醫(yī)院醫(yī)保管理[J].醫(yī)藥前沿，2015，2（5）：156-158.

[3]Cox M，Ellsworth D．Application-controlled demand paging for out-of-core visualization[C]//Proceedings of the 8th corderence on Visualization’97．Phoenix：IEEE，1997：235．

[4]Nature．Big data[EB ／OL]．http：//www．nature．com/news/specials/bigdata/index．html，2008．

[5]Science．Special online collection：Dealing with data[EB/OL]．http：//www．sciencemag．org/site/special/data/，2011．

[6]Obama administration unveils“Big Data”initiative：Announces$200 million in new R&D investments[EB/OL]．http：//www．whitehouse．gov/sites/defauh/files/microsites/ostp/big_data_press_release_final_2．pdf，2012．

[7]朱建平，章貴軍，劉曉葳．大數(shù)據(jù)時代下數(shù)據(jù)分析理念的辨析[J].統(tǒng)計研究，2014（2）：10-17．

[8]王玨,劉博,夏新,等.醫(yī)保決策支持系統(tǒng)的設(shè)計和應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2014,35(9):65-67.

[9]張麗,王曄.基于Business Objects的區(qū)域衛(wèi)生綜合管理和決策支持系統(tǒng)設(shè)計和實現(xiàn)[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2011,6(9):61-64.

Exploration of Medical Insurance Cost Control Management Based on Big Data Concept

ZHAO Jing-ru,FENG Yi
Medical Insurance Office,Putuo Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai,200062 China

ObjectiveThis paper tries to explore health insurance cost control management based on the concept of big data.MethodsIt is necessary to improve the hospital information system by using big data to analyze and finish the detailed management.ResultsThe health care management personnel can control the medical expenses and indicators of the whole hospital and departments in real time,and implement the two levels of supervision and control of the hospital and department.ConclusionHealth care managers need to know the use of big data,and to obtain useful information from large data,to change hospital operation mechanism from the angle of the management of health care,to lower in-hospital costs,to reduce the medical cost and to raise economic benefit of hospital.

Big Data;Medical Insurance Management;Economic effect

R7

A

1672-5654（2017）10（a）-0060-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.28.060

趙靜如（1983-），女，浙江奉化人，本科，助理經(jīng)濟師，主要從事醫(yī)保管理工作。

2017-07-02）