肺動脈CTA聯合間接法盆腔下肢靜脈CTV在肺動脈栓塞診斷中的作用*

廣東醫學院附屬中山醫院放射科 （廣東 中山 528415）

楊 劍 黃錦釗 袁國奇 吳文秀 劉海明 梁輝清

肺動脈CTA聯合間接法盆腔下肢靜脈CTV在肺動脈栓塞診斷中的作用*

廣東醫學院附屬中山醫院放射科 （廣東 中山 528415）

楊 劍 黃錦釗 袁國奇 吳文秀 劉海明 梁輝清

目的探討肺動脈CTA聯合間接法盆腔下肢靜脈CTV在肺動脈栓塞診斷中的作用。方法56例疑為肺動脈栓塞的患者行肺動脈CTA及間接法盆腔下肢靜脈CTV，數據傳至工作站進行重建及觀察，方法包括多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(VR)。結果無陽性發現7例，僅發現肺動脈栓塞3例，僅發現下肢靜脈栓塞11例，肺動脈栓塞合并下肢靜脈栓塞35例(62.5%)。結論肺動脈CTA聯合間接法盆腔下肢靜脈CTV能很好地顯示肺動脈栓塞和/或下肢靜脈栓塞，在肺動脈栓塞的診斷中具有重要的臨床應用價值，值得在基層醫院大力推廣。

肺栓塞；靜脈血栓形成；體層攝影術；X線計算機；靜脈造影術

肺動脈栓塞簡稱肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。90%以上的肺栓塞病人的栓子來自深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)，故有學者認為，肺栓塞與下肢靜脈血栓為同一種疾病的不同表現形式[1]，因此找到一種能同時診斷肺栓塞和深靜脈血栓的方法就顯得尤為重要。本研究用肺動脈CTA聯合間接法盆腔下肢靜脈CTV診斷肺栓塞，達到了良好的效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取我院2013年2015年收治的臨床疑為肺栓塞的患者56例，其中男35例，女21例，年齡31～78歲，平均57歲。臨床表現為胸痛、胸悶、呼吸困難、暈厥、咳嗽、咯血、下肢腫脹等。

1.2 檢查方法用Philips brilliance64排螺旋CT進行掃描。掃描范圍由主動脈弓上1cm至膈下，包括肺動脈主干，并至少包括其一級及二級分支。經肘靜脈使用雙筒注射器單次團注對比劑及生理鹽水。采用對比劑跟蹤觸發掃描，一般注射率為4～5ml/s，注射對比劑優維顯370劑量為100～150ml，將觸發感興趣區設定在上腔靜脈，閾值為150Hu。從注射對比劑開始，延遲100～120s行盆腔下肢靜脈CTV掃描，若顯影欠佳，則再延遲60～120s重復掃描一次。范圍從腘靜脈水平至雙腎靜脈匯入下腔靜脈的水平。腓靜脈的血栓對肺栓塞的形成意義不大[2]。掃描方向從足到頭。圖像數據傳到Philips工作站EBW(軟件版本V45.5)進行處理，得出肺動脈及盆腔下肢深靜脈的三維圖像，可進行多方位重建及觀察，包括多平面重建(MPR)，曲面重建(CPR)，最大密度投影(MIP)及容積再現(VR)。

2 結 果

無陽性發現7例，僅發現肺動脈栓塞3例，僅發現下肢靜脈栓塞11例，肺動脈栓塞合并下肢靜脈栓塞35例(62.5%)。栓子分布見表1。

3 討 論

肺動脈栓塞是由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，具有發病率高，容易誤診漏診，死亡率高，治療及時死亡率明顯下降的特點[3]，并且臨床表現缺乏特異性[4]，因此我們必須提高認識，注意本病存在的可能。

關于肺動脈栓塞的病因，國外的報道為下肢深靜脈栓塞占了60%～70%，國內袁德全等的研究表明[5]，下肢靜脈病變的達63.9%，本研究應用肺動脈CTA聯合間接法盆腔下肢靜脈CTV的方法，一次檢查就可以同時評價肺動脈及下肢靜脈，做到有的放矢。

筆者發現，對于肺動脈的掃描時機的選擇，以往的研究都是設定一個固定的延遲時間，太早，上腔靜脈及右心房的偽影會影響觀察；太遲，主動脈系統顯影，同樣影響觀察。考慮到病人的個體化差異，本研究設定了150Hu的閾值，當對比劑的濃度到達此閾值即觸發掃描，取得良好的效果。在注射對比劑120～180s后，全身血液循環處于平衡期，故本研究延遲100～120s行盆腔下肢靜脈CTV掃描，若病人有下肢靜脈曲張、血管炎的情況而顯影欠佳，則再延遲60s重復掃描一次以獲得良好的顯影效果。

表1 肺動脈栓塞、下肢靜脈栓塞患者栓子分布情況

圖1-2為軸位片，清楚可見肺動脈及左側髂靜脈的栓子；圖3-4為MPR，詳細顯示栓子的形態、大小、走行；圖5為CPR，將不在同一平面上的栓子拉直顯示，有助于評價栓子的總體走行情況；圖6為MIP，可見左側股靜脈未見顯影。

在肺動脈栓塞的診斷中，肺動脈造影是“金標準”，因其屬有創性檢查，以及檢測外周血管栓子的準確性較低，在臨床中意基本被多層螺旋CT取代[6]。并且在回顧性的研究中發現，肺栓塞血管造影的無法診斷率是3%[7]。傳統的下肢靜脈造影是診斷下肢靜脈血栓的“金標準”，但有10%的病例因診斷者操作技術而使診斷結果不一致，有5%的病例因造影劑充盈不良而致診斷不明確，同屬有創檢查[8]。超聲檢查為完全無創檢查，但在臨床應用中也存在一些不足，診斷準確率與儀器的分辨率和操作者的熟練程度有關，在肢體水腫、外傷、肥胖患者中常難以操作，在做探頭加壓試驗時還可能造成血栓脫落而導致肺栓塞[9]，并且對盆腔靜脈的顯示效果亦欠佳。李衛平等認為，肺動脈CTA不僅能獲得PE的直接、間接征象，還能對其他胸肺部疾病進行診斷[10]。本組聯合掃描無創、快速，一次掃描就可以提供肺動脈及下肢盆腔靜脈的雙重信息，患者及臨床醫生皆容易接受。

掃描完成后的閱片中，軸位片作為基礎，聯合多平面重建(MPR)，曲面重建(CPR)，最大密度投影(MIP)及容積再現(VR)等多種重建方式，能夠對PE及DVT做出準確的診斷。MIP及VR雖然立體、形象，容易為臨床醫生理解，但是價值有限，MPR能從任意角度觀察栓子的大小、形態、數目以及血管腔的狹窄程度，但是對于不在同一平面上的栓子，CPR就能很好地彌補這方面的缺陷，把栓子顯示在同一圖像上(圖1-6)，要指出的是，所有的重建必須在軸位片的基礎上觀察，否則有可能遺漏病變。

綜上所述，肺動脈栓塞的大部分由下肢下肢靜脈血栓引起，肺動脈CTA聯合間接法盆腔下肢靜脈CTV無創、快速，以軸位片作為基礎，聯合多平面重建(MPR)，曲面重建(CPR)，最大密度投影(MIP)及容積再現(VR)等多種重建方式，一次掃描就可以提供肺動脈及下肢盆腔靜脈的雙重信息，能夠對PE及DVT做出準確的診斷。隨著各種高端CT的裝機普及，筆者認為其可以作為肺動脈栓塞診斷的常規檢查方法，值得在基層醫院大力推廣。

[1] Washington L,Goodman LR,Conyo MB.CT for thromboembolic disease[J].Radio Clin North Am,2002,40∶751-771.

[2] Gottlieb RH,Widjaja J,Mehra S,et al.Clinically important pulmonary emboli∶dose calf vein us alter outcomes?[J].Radiology,1999,211(1)∶25-29.

[3] Goldhaber S Z,Visanil,De Ress M.Acute Pulmonary Embolism∶Clinical Outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry(ICOPER)[J].LANCET,1999,353(9162)∶1386.

[4] 賈衛濱,李方,崔鐵軍,等.我國肺動脈栓塞誤診調查分析[J].中華心血管病雜志,2002,30(7)∶406-409.

[5] 袁德全,俞同福,吳飛云,等.肺動脈栓塞病因分析[J].臨床醫學,2008,28(10)∶77-79.

[6] 馬大慶.肺動脈栓塞影像診斷的現狀和展望[J]. 中華放射學雜志,2004,38(11)∶1127-1128.

[7] Remy-Jardin M,Remy J,Deschildre F,et al.Diagnosis of pulmonary embolism with spiral CT∶comparison with pulmonary angiography and scintigraphy[J].Radiology,1996,200(3)∶699-706.

[8] 岑人麗,鄧宇,陳苓,等.MSCT肺動脈造影聯合間接法下肢靜脈造影技術探討[J].中國CT和MRI雜志,2009,7(2)∶42-45.

[9] 姜王妹,鄭九妹.聯合深下肢靜脈和肺動脈CT掃描對肺栓塞的價值[J]. 中國現代醫生,2012,50(33)∶71-75.

[10]李衛平,曾秋華.多層螺旋CT肺動脈成像在肺動脈栓塞診斷中的應用價值 [J].罕少疾病雜志,2010,17(3)∶19-21.

The Effect of Pulmonary Artery CTA Combined with CT Vengraphy in the Diagnosis of Pulmonary Embolism*

YANG Jian. HUANG Jian-zhao, YUAN Guo-qi,et al., Department of Radiology, Affiliated Zhongshan Hospital of Guangdong Medical College, Zhongshan 528415,Guangdong Province, China

ObjectiveTo explore the value of pulmonary artery CTA combined with CT vengraphy in the diagnosis of pulmonary embolism.MethodsFifty-six suspected pulmonary embolism patients were performed both pulmonary angiography and CT vengraphy. The data were sent to workstation for reconstruction and observation. Postprocessing include multiplanar reconstruction (MPR), curved surface reconstruction (CPR), maximum density projection (MIP)and volume rendering(VR).ResultsThirty five patients had pulmonary embolism(PE) and deep venous thrombosis(DVT),3 had PE, 11 had DVT, and 7 had neither.ConclusionCombined pulmonary angiography and CT vengraphy can well display pulmonary embolism(PE) and/or deep venous thrombosis(DVT), it plays an important role in the diagnosis of pulmonary embolism, suitable for popularization in basic level hospidal.

Pulmonary Embolism; Deep Venous Thrombosis; Tomography; X-ray, Computed; Venography

R563.5

A

中山市醫學科研基金項目（編號2015SYF0104）

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.05.003

楊 劍，男，醫學影像學專業，主治醫師，主要研究方向：CT及MR診斷

楊 劍

2017-09-18