外傷性肩關節后脫位的影像學表現及損傷機制探討

廣東省江門市鶴山市中醫院放射科 （廣東 江門 529700）

陳木養 任方賢 王 東 余洪希

外傷性肩關節后脫位的影像學表現及損傷機制探討

廣東省江門市鶴山市中醫院放射科 （廣東 江門 529700）

陳木養 任方賢 王 東 余洪希

目的分析外傷性肩關節后脫位的影像學表現并探討其損傷機理。方法回顧性分析8例外傷性肩關節后脫位患者的臨床表現及其X線平片、MSCT影像特征，討論肩關節后脫位的發病機理。結果8例外傷性肩關節后脫位在X線、MSCT上都具有特征性表現。肩關節正位片顯示肱骨頭向內旋轉，肱骨頭關節面與肩胛盂重疊的半月形“淚滴”樣影消失，肱骨頭與肩胛盂關系不對稱，肱盂關節間隙增寬；腋窩位片顯示肱骨頭向后脫出。MSCT檢查顯示肱骨頭關節面朝向肩后，脫離關節盂，肱骨頭凹陷性骨折。結論X線結合MSCT可清晰顯示外傷性肩關節后脫位的改變，準確判斷肱骨頭脫出旋轉方向和程度及其與周圍結構的關系，具有重要的臨床價值。

肩脫位；X線攝影；體層攝影術，X線計算機

外傷性肩關節后脫位是比較少見的疾病，臨床上常無典型的損傷表現，在高能量創傷患者的急診救治以及癲癇發作、電休克治療中常常導致肩關節后脫位被漏診。因此需要特別注意這類患者出現肩關節后脫位的可能。本文收集2012年4月～2016年6月收治的外傷性肩關節后脫位8例，結合文獻對肩關節后脫位的發病機理及其影像學表現特點總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組病例8例均為男，年齡21～49歲，平均38.4歲。左肩6例，右肩2例。受傷原因：摔倒時手掌過伸位著地5例，占63%，車禍傷2例，撞擊傷1例。傷后至就診時間2h～20d，平均病程(6.6±3.2)d。脫位類型：肩峰下型6例，肩胛岡下型2例。

1.2 臨床表現患肩處于內收位，喙突凸起，肩前部塌陷扁平，腋窩后方隆起，在肩胛岡下肩峰下部可觸及移位的肱骨頭，上臂前屈時更明顯，肩峰下空虛，肩關節彈性固定，上臂外展受限，同時伴有前臂后活動輕度減少。搭肩試驗(Dugas征)及直尺試驗陰性。

1.3 檢查方法8例外傷性肩關節后脫位患者均行DR檢查、MSCT掃描。肩關節DR檢查常規進行正位片和Velpeau腋窩位片，其中2例行肩胛骨切線位片。

MSCT檢查設備為Somatom Emotion 16排螺旋CT，檢查時患者取仰臥位，行螺旋CT薄層掃描，掃描范圍包括鎖骨上窩至肩胛骨下緣。掃描參數：管電壓130KV，管電流120mA，螺距0.625，掃描層厚3mm,層間距3mm，準直器寬度1.2mm，掃描結束后用0.75mm層厚，3.0mm重組增量，卷積核B70s銳利，窗值Bone進行圖像薄層重組，并將重組薄層的數據傳輸至三維卡中進行肩部多平面重組成像，從各個方向顯示脫位的立體形態及其與周圍結構關系。

2 結 果

2.1 DR表現8例外傷性肩關節后脫位正位片顯示肩胛下型及岡下型肱骨頭位于關節盂中心或肩峰下，呈不同程度內旋位，肱骨頸變短或消失，大、小結節影像重疊，或大結節轉至前方與肱骨頭重疊不呈顯，肱骨頭頸干角消失，小結節在內側顯示。肱骨頭與肩胛盂重疊的半月形“淚滴”樣影消失，肱骨頭內緣關節面與肩胛盂高低不對稱，肱骨頭內緣與肩胛盂前唇的關節間隙增寬，大于0.6cm，兩者失去了平行關系。腋窩位片顯示肱骨頭向后脫位，撞擊關節盂，外側鎖骨和肩胛骨肩峰位于肱骨頭前緣(圖1-3)。

2.2 MSCT表現8例外傷性肩關節后脫位顯示肱骨頭向后側旋轉脫位，肱骨頭關節面朝向后方，且游離于關節盂后側，可見肱骨頭前內側反Hill-Sachs損傷或關節盂后緣骨折，肱骨頭凹陷性骨折與關節盂后緣形成卡壓。合并肱骨外科頸嵌插骨折4例，合并肱骨外科頸骨折同時伴有大結節撕脫性骨折3例，骨折端有明顯移位；并發關節盂后緣骨折1例(圖4-6)。

3 討 論

圖1-3 男，23歲，因跌倒左側手掌部著地致左肩部疼痛伴活動受限。圖1、2、3 左肩部X線正位片顯示肱骨頭位于肩胛下，肱骨頭向內旋轉脫出于肩胛盂向內后移位，伴有左肱骨頭前方骨折。圖4-6 男，27歲，2日前車禍傷致左肩關節后脫位合并肱骨外科頸及大結節骨折。圖4、5、6 CT掃描軸位顯示肱骨頭游離于肩胛盂后方，向后旋轉脫出于關節盂后緣，肱骨頭反Hill-Sachs損傷。

3.1 肩關節的解剖及其后脫位損傷特點肩關節后脫位比較少見，其發生率較低，僅占肩脫位的1%～4%[1]，這與肩關節的解剖因素和生理特點有關。當上肢處于屈曲內收位跌倒時，手部或肘部著地，暴力沿肱骨向上傳導，導致肱骨頭突向后方并穿破關節囊后壁而脫出。在肩關節屈曲，內收內旋時，手臂軸向暴力，強大的胸大肌和背闊肌收縮力量超過了較弱的外旋肌肉群(如岡下肌、小圓肌)，肩關節內旋，移位的肱骨頭相對肩峰向上向后移位超過關節盂，造成肩關后脫位；或者當肩部肌肉過度不平衡收縮，如癲癇或電擊傷導致肩關節后脫位。本組后脫位病例中，大部分為摔倒時手掌過伸位著地間接暴力所致。

據文獻統計[2-3]，肩關節后脫位并發骨骼和軟組織損傷情況只有49%，但是最近的系統回顧分析發現超過65%的肩關節后脫位同時存在骨骼和軟組織損傷，34%的肩關節后脫位合并有單處或多處骨折。本組病例結果顯示，8例急性創傷性肩關節后脫位患者，其中僅有單純性后脫位2例(25%)，后脫位合并肱骨頭壓縮骨折6例(75%)，合并肱骨外科頸骨折4例(50%)，合并大結節骨折3例(37.5%)，并發關節盂后緣骨折1例(12.5%)。

3.2 影像學表現及其臨床價值分析本組病例資料并復習文獻[2-3]，肩關節后脫位可有以下影像學表現：(1)多有典型的外傷或既往有肩關節脫位史；(2)脫位后，肩部多為肌肉、韌帶撕裂樣疼痛，明顯腫脹，畏動、傷側肢體活動功能受限，上臂略呈外展及明顯內旋的姿勢；(3)喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可捫及脫位的肱骨頭，上臂前屈時更明顯；(4)正位片顯示肱骨頭呈內旋位(燈泡征)，大結節消失，肱骨頭與肩胛盂重疊的半月形“淚滴”樣影消失(半月重疊征消失)，肱骨頭內緣關節面與肩胛盂前緣弧線失去平行關系，肱盂關節間隙增寬(環征)。腋窩位片或側位片顯示肱骨頭向后脫出，移位于肩胛盂后緣。(5)MSCT掃描肱骨頭向后旋轉脫位，肱骨頭關節面在肩胛盂后方，肩胛盂呈由后向前30°的斜面，肱骨頭前部內側反Hill-Sachs損傷或關節盂后緣骨折(Trough line征)。本組病例均有此征象，但如果表現不明顯或DR投照體位不標準易被忽視。肩關節后脫位首診時約50%～80%患者被漏診或誤診，主要因為醫生或患者認為損傷不足以導致前脫位或后脫位，臨床體征不明顯，患者肩關節活動范圍尚可，肱骨頭輕微移位，活動受限不大；影像學檢查不夠充分，只有前后位，沒有腋窩位，容易漏誤診肱骨頭前部壓縮骨折，骨折后進一步導致關節軟骨損傷和加重脫位，最終引致骨關節炎或肱骨頭缺血性壞死。及時準確的診斷最為關鍵是基于患者損傷機制和影像學檢查。

為減少漏誤診肩關節后脫位的風險，至少需要對肩關節投照兩DR片(標準的正位片和Velpeau腋窩位片)排除后脫位，軸位DR檢查可以評估合并的肱骨頭壓縮性骨折和關節盂骨折，如反Hill-Sachs損傷。當患者無法進行足夠的肩關節外展時則進行Velpeau腋窩位檢查。通過標準的DR檢查可以發現包括燈泡征、半月重疊征消失、Trough Line征、環征及肩拱銳角征在內的后脫位的其他非直接影像學表現。肩部MSCT能立體直觀顯示肱骨頭與關節盂的關系，觀察后脫位的方向和距離，確定骨折線及那些非移位骨折塊或在手法復位過程中可能出現移位的骨折塊，防止進一步損傷關節軟骨和加重脫位，導致骨關節炎或缺血性壞死，早期診斷減少并發癥的發生和避免切開手術與肩關節融合術及人工關節置換術。對于沒有伴隨骨折的肩關節后脫位可選用MRI檢查，可以作為確定病變部位和鑒別診斷的有效方法。

[1] 陳木養.肩關節后脫位的損傷機理及影像學檢查[J].現代醫院雜志,2010,10(8)∶ 64-65.

[2] 聶中階,易祥林,占晨光,等.肩關節后脫位2例報告[J].罕少疾病雜志,2001,8(4)∶56-56.

[3]農明善.雙肩關節復發性前脫位1例[J].罕少疾病雜志,2003,10(5)∶54-54.

Imaging Features and Mechanism of Traumatic Posterior Dislocation of the Shoulder

CHEN Mu-yang, REN Fang-xian, WANG Dong,et al., Department of Medical Imaging, Traditional Chinese Medicine Hospital of Heshan City, Zhongshan 529700,Guangdong Province, China

ObjectiveTo analyze the imaging manifestations of posterior dislocation of shoulder and to explore the mechanism of the injury.MethodsThe clinical features and imaging characteristics of 8 patients with posterior dislocation of the shoulder were analyzed retrospectively, and the pathogenesis of posterior dislocation of the shoulder was discussed.Results8 cases of dislocation of the shoulder after X-ray film showing the performance of the hummers, is situated in the first place or function were internal rotation, the hummer large nodule probation, no abnormal joint space,“tear drop” shadow smaller; five patients a result of lateral film thoracic overlapping structure to identify unclear,three lateral humeral head shows that films backward shift. MSCT for the performance of the humeral head spins backwards, away from the limitations of the joints after the mend edge.ConclusionX-ray combined with MSCT can clearly display the change of dislocation of the shoulder joint, to accurately determine the direction of rotation and the humeral head prolapse degree and its relationship with the surrounding structures, it has important clinical value.

Shoulder Dislocation; Radiography; Tomography, X-ray Computed

R323.4+2

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.05.021

陳木養，男，醫學影像專業，副主任醫師，CT室主任，主要研究方向：骨與關節影像學診斷

陳木養

2017-09-18