經皮椎間孔鏡與椎板開窗治療腰椎間盤突出癥的前瞻性隨機對照研究

侯澤宇，曾隱，張浩

(1.昆明醫科大學，云南 昆明 650500；2.昆明醫科大學第五附屬醫院骨三科，云南 個舊 661000）

經皮椎間孔鏡與椎板開窗治療腰椎間盤突出癥的前瞻性隨機對照研究

侯澤宇1，曾隱2*，張浩2

(1.昆明醫科大學，云南 昆明 650500；2.昆明醫科大學第五附屬醫院骨三科，云南 個舊 661000）

目的比較經皮椎間孔鏡技術和椎板開窗椎間盤切除術治療單節段腰椎間盤突出癥近期療效及優缺點。方法選擇2015年10月-2017年1月在我院收治的腰椎間盤突出癥患者60例，采用前瞻性隨機對照研究將其分為試驗組和對照組，每組30例，試驗組應用經皮椎間孔鏡技術切除椎間盤對神經根進行松解、減壓，對照組采用單側椎板開窗減壓術。分別于術前、術后3天、3 個月、6 個月隨訪時采用疼痛視覺模擬評分法visual analog scale(VAS)和JOA評分對患者的臨床療效進行評估，于術后6個月時采用MacNab 量表評價手術療效。記錄切口長度、手術時間、術后臥床時間、平均住院日。結果60例均順利完成手術，試驗組1例患者因血腫形成行術區穿刺排出隨訪，59例患者獲得隨訪，隨訪時間均為6個月。兩組患者術后3天、3個月、6個月腿痛VAS、JOA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3天腰痛VAS評分比較差異具有統計學意義（P＜0.05），術后3個月、6個月腰痛VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月時改良MacNab 評價療效兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組切口長度、術后臥床時間、平均住院日差異具有統計學意義（P＜0.05），試驗組優于對照組；兩組手術時間差異具有統計學意義（P＜0.05），對照組優于實驗組。試驗組1 例術后出現硬膜外血腫。結論經皮椎間孔鏡和椎板開窗治療腰椎間盤突出癥都可取得滿意療效，經皮椎間孔鏡具有創傷小，術后恢復快等優點，但也存在操作空間小、學習曲線陡、手術時間長等不足。

腰椎間盤突出癥；經皮椎間孔鏡；椎板開窗

0 引言

腰椎間盤突出癥(LDH）是脊柱疾病中最常見的疾病之一[1]，保守治療無效后手術治療是一種安全、有效的方式，椎板開窗髓核摘除術目前是其標準術式，但由于對后方韌帶復合體破壞較多，后期存在腰背部慢性疼痛及腰椎失穩的風險[2,3]。眾多專家學者對脊柱外科微創化進行了探索，其中經皮椎間孔鏡椎間盤切除術最為受大家的歡迎，應用最為廣泛但仍有因L5/S1髂嵴過高阻擋通道建立、學習曲線陡峭等不足[4]，為進一步佐證兩者療效，本研究采用前瞻性對照研究對2015年10月-2017年1月在我院收治的60例腰椎間盤突出癥患者的療效進行比較分析，現將結果匯報如下：

1 資料與方法

1.1 病例的選擇

1.1.1 診斷標準

目前LDH的診斷主要由癥狀、體征、影像學檢查等方法。主要標準有：（1）腰痛或腿放射性痛沿神經根性區域分布；（2）馬尾綜合癥；（3）坐骨神經痛；（4）直腿抬高實驗、加強實驗陽性；（5）X線椎間隙變窄，CT、MRI顯示椎間盤突出部位、方向、大小、形態和神經根、硬脊膜嚢受壓情況。

1.1.2 納入標準

（1）符合LDH診斷標準并同意手術治療者；（2）LDH保守治療3個月無效者；（3）能配合課題研究，愿意接受隨訪者。

1.1.3 排除標準

（1）LDH合并腰椎感染、骨折、滑脫、椎管狹窄等疾病；（2）伴有嚴重的內科疾病難以耐受手術者；（3）既往接受腰椎手術患者；（4）≥2個節段椎間盤突出并壓迫出現神經根癥狀者；（5）雙側神經根受壓者。

1.2 一般資料

選擇2015年10月-2017年1月在我院收治的腰椎間盤突出癥患者60例，采用前瞻性隨機對照研究將其分為試驗組和對照組，每組30例，試驗組應用經皮椎間孔鏡技術切除椎間盤對神經根進行松解、減壓。對照組采用單側椎板開窗減壓術。

試驗組：共30例，男18例，女12例；年齡43-88歲，平均( 62.5 ± 8.4) 歲；L4/5節段22例，L5/S1節段8例。1例患者因血腫形成行術區穿刺排出隨訪。

對照組：共30例，男14例，女16例；年齡46-88歲，平均( 64.7 ± 9.5) 歲；L3/4節段1例、L4/5節段17例，L5/S1節段12例。

1.3 手術方法及步驟

PTED:患者取俯臥位，胸髂部墊軟枕，腹部懸空。C 臂透視標記棘突線、髂嵴線、責任椎間盤上緣水平線，正常的椎間孔尺寸L4/5 和L5/S1節段通常旁開 12-14cm標記進針點，對于肥胖或椎間孔狹窄的患者，旁開距離應該相應增大。[5]常規消毒、鋪巾，0.75% 利多卡因局部麻醉，在C 臂引導下穿刺針側位位于下位椎體上關節突尖部與下位椎體后上緣連線上。再次逐層浸潤麻醉，拔出穿刺針。切開皮膚約0.7 cm，C 臂引導使用2.0克氏針側位同上，正位在下位椎體上關節突尖部與下位椎體中點連線上，依次由細到粗套入擴張套管，置入工作通道，環鋸鋸除上關節突腹側擴大椎間孔建立工作通道，入鏡觀察清除破碎骨組織，射頻刀頭修整骨面、止血，調整工作通道，直視暴露并使用punch鉗咬除黃韌帶，進入到硬模囊與后縱韌帶、突出的椎間盤之間，探查椎管，用各種型號抓鉗咬處突出的椎間盤髓核組織，可沿纖維環破口進入椎間隙取出松散游離的髓核組織，清除椎間盤后1/3組織，松解神經根，射頻消融刀頭纖維環成形、止血，清掃椎間孔，硬膜囊表面血管充盈搏動良好，神經根松弛，取出椎間孔鏡及工作通道，消毒縫合術口。

FD：硬腰聯合麻醉，取俯臥位，腹部懸空，將患者腰橋緩慢架起，在C臂下定位間隙，常規消毒、鋪巾，以手術間隙為中心，取后正中切口或偏患側做一約4-5 cm縱向切口，切開腰背筋膜，剝離患側椎旁肌，置入椎板拉鉤，充分顯露椎板間隙，再次定位無誤后，椎板咬骨鉗咬除上位椎板下緣部分至黃韌帶起點及下位椎板上緣部分至黃韌帶止點。 神經剝離器分離黃韌帶與硬膜囊并切除黃韌帶，將硬膜囊及神經根牽向內側，顯露突出椎間盤，并逐步取出髓核，探查上下兩根神經根確認無壓迫后，沖洗切口，確切止血，明膠海綿填塞后縫合。

術后處理：PTED組給予脫水1日，絕對臥床1日后佩戴腰圍下床活動，腰背肌鍛煉4-6周，3個月內禁止腰部屈曲、旋轉活動。FD組給予常規預防性抗生素、脫水、營養神經3日，引流量小于50mL/d時，拔除引流管，絕對臥床2周后佩戴腰圍下床活動，進行腰背肌鍛煉4-6周，3個月內禁止腰椎負重、屈曲活動。

1.4 評價指標

記錄術中、術后并發癥、切口長度、手術時間、術后臥床時間、術后平均住院日。記錄術前、術后3天、3 個月、6 個月隨訪時VAS和JOA評分，于術后6個月隨訪使用MacNab 量表評價手術療效，標準分為優：無腰腿痛及活動受限；良：腰腿痛基本消失，不影響工作生活；可：腰腿痛減輕，影響工作生活；差：腰腿痛術前術后基本無變化。

1.5 統計學分析

采用SPSS19.0 統計軟件，VAS及JOA評分采用均數±標準差描述，組間不同時間評分比較采用配對t檢驗，MacNab 量表計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

60例均順利完成手術，試驗組1例患者因血腫形成行術區穿刺排出隨訪，59例患者獲得隨訪，隨訪時間均為6個月。兩組患者術后3天、3個月、6個月腿痛VAS、JOA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）(詳見表1、2)；術后3天腰痛VAS評分比較差異具有統計學意義（P＜0.05），術后3個月、6個月腰痛VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）(詳見表3)；術后6 個月時改良MacNab評價療效試驗組優17例，良9例，可3例，差1例，優良率為86.67%。對照組優19例，良8例，可3例，差0例，優良率為90.00%。兩組差異無統計學意義（P＞0.05）(詳見表2)；兩組切口長度、術中出血量、術后臥床時間、術后平均住院日差異具有統計學意義（P＜0.05），試驗組優于對照組；兩組手術時間差異具有統計學意義（P＜0.05），對照組優于實驗組(詳見表4)。試驗組1 例術后出現硬膜外血腫。

表1 術前、術后腿痛VAS評分配對比較結果

表2 術前、術后腿痛JOA和MacNab評分配對比較結果

表3 術前、術后腰痛VAS評分配對比較結果

表4 術前、術后一般項目評分配對比較結果

3 討論

腰椎間盤突出癥主要癥狀為腰腿痛[6]，主要機制為機械性壓迫和無菌性炎性因子刺激。FD手術通過廣泛切除責任椎間隙周圍椎板和脫出的髓核組織，直視下對受壓神經根解壓，療效確切是目前治療LDH的標準術式。但同時也有部分局限性，為獲得良好的手術操作空間需要廣泛剝離多裂肌等椎旁肌肉導致其去神經化和術后大量瘢痕形成造成術后慢性疼痛；術中減壓需要對椎板、小關節突的切除破壞了脊柱正常生物力線引起遠期腰椎失穩發生；手術采用全身麻醉導致患者出現麻醉相關并發癥，相較局部麻醉費用也更高，術中損傷神經根的風險更高；術區炎性因子不但不會減少，反而會因組織在修復區域炎性因子會進一步增多，降低療效。

PTED 治療LDH療效具國內外部分文獻報道達87-96.7%[7-9]，其微創性很好的解決了FD手術不足，相較有以下優勢：（1）在生理間隙建立通道，對脊柱及周圍正常生理結構破壞少，形成的瘢痕少，對于LDH復發的患者保留了再次手術治療的機會。再次手術術中沒有瘢痕的干擾，可以順利地探查椎間盤，較短時間結束手術[10]，吳輝等[11]回顧性分析32例PTED和47例FD治療復發性腰椎間盤突出癥的臨床資料，認為經皮椎間孔鏡微創治療具有術中出血少，恢復快，臨床療效良好的優點，可作為臨床治療的優選方式。有報道[12]顯示LDH發病越來越趨向年輕化，對于青少年LDH患者，任佳彬等[13]研究認為青少年脊柱發育尚不完全后方結構在維持脊柱穩定發揮重要作用，PTED保留了脊柱后柱及周圍肌肉等結構，避免了FD術后廣泛硬膜外瘢痕形成，造成硬膜及神經根再次受壓根性痛復發；（2）術中大量生理鹽水沖洗，有助于減少局部炎性因子，我國學者劉世偉[14]報道通過比較PTED和FD手術前后兩組血清疼痛介質、炎性因子含量，術后1周，前者血清中疼痛介質去甲腎上腺素、前列腺素E2等含量低于后者，血清抗炎因子白介素－4、白介素－10含量高于后者，組間差異有統計學意義(P＜0.05)；（3）PTED一般使用局部麻醉，術中術者可與患者良好交流，減少神經根損傷的幾率并且費用低、麻醉并發癥少；（4）恢復正常工作的時間短；（5）切口小降低了術后感染發生率[15]。

本研究 PTED 組平均住院時間和臥床時間均明顯短于FD 組，說明術后恢復較快，下床活動早，既可以減少臥床相關并發癥又可盡快回復正常工作、生活。切口長度和出血量方面， PTED 組顯著優于 FD 組，創傷小尤其對基礎病較多的老年人增加其對手術的耐受性，提高其術后生存質量。2 組患者與術前相比末次隨訪 VAS、JOA評分顯著降低，末次改良MacNab 評價療效，組間比較差異均無統計學意義 ( P＜0. 05），但術后3天腰痛VAS評分比較差異具有統計學意義（P＜0.05）說明兩者療效相當，但因PTED術中破壞腰背部正常生理結構少，可明顯改善患者圍術期術后疼痛問題。兩組手術時間差異具有統計學意，（P＜0.05），對照組優于實驗組，說明PTED空間狹小、操作難度大，要求術者熟悉脊柱解剖，具有良好鏡下三維感覺，更協調的手眼配合度。

PTED手術技巧體會：（1）椎間孔鏡手術的成敗穿刺、定位很重要，在穿刺針定位浸潤麻醉后，我們采用2.0克氏針進行固定可解決因ROM導絲固定不牢靠，通道建立時位置改變的問題。國內學者曾月東[16]采用自制齒輪調節式腰椎間盤突出靶點瞄準儀，能夠有效地引導穿刺針經皮通過狹小的椎間孔到達椎管內靶點部位，有效減少X線暴露，降低手術風險，減輕疼痛反應；（2）在使用環劇鋸除關節突時，部分患者可有明顯腰腿痛，筆者考慮腰痛多由于破壞脊神經后支內側支分布的關節突周圍關節囊引起，腿痛因通道建立時偏后導致出行根牽拉，術前可根據MRI判斷距離，避免發生神經根激惹；（3）對于術前腰痛評分較高的患者，術中應使用射頻對椎間盤顯微環去神經化處理；（4）本次研究中試驗組一例因術后血腫形成，腰骶部疼痛加重，患者訴不能平臥，對于術野滲血較多，尤其是骨面滲血患者可在手術結束時局部使用氨甲環酸注射液，預防術后血腫形成，患者癥狀加重。

4 總結

綜上所述，PTED和FD手術在治療LDH時具有相似的療效，PTED具有創傷小、出血少、術后恢復正常生活工作時間短等優勢，但其學習曲線陡峭，對初學者三維空間感要求高。椎間孔鏡是一種新設備，在其基礎上國內外學者發明了YESS、TESSYS、BEIS等技術，適應證不斷擴大，相信未來在導航技術進一步發展基礎上，PTED學習曲線幅度將大大降低，具有更廣闊的應用前景。

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A Prospective and Controlled Study of Two Surgical Treatment of Lumbar Disc Herniation:Percutaneous Transfouraminal Endoscope Discectomy (PTED) and Fenestration Discectomy(FD)

HOU Ze-yu1, ZENG Yin2*, ZHANG Hao2
(1.Kunming Medical University,Kunming, Yunnan ,650500; 2.Department of Orthopedics, Fifth Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Gejiu ,Yunnnan ,661000)

ObjectiveTo compare the recent clinical effect and advantages and disadvantages of percutaneous transfouraminal endoscope discectomy and fenestration discectomy in the treatment of single segmental lumbar disc herniation.MethodsFrom October 2015 to January 2017,60 cases with lumbar disc herniation were randomly divided into experimental group and control group, 30 cases in each group, the experimental group the nerve roots were decompressed with PTED , control group adopted unilateral FD decompression.VAS score、JOA score,and modified MacNab evaluation criteria were used to assess clinical outcomes before surgery, on the 3 days and 3 months, 6 months after surgery. Record the data of two groups,including incision length,operation time, postoperative bed time,average length of stay,et al.Result60 cases were successfully completed surgery, in the experimental group 1 patients who undergone lumbar puncture to treat hematoma was discharged follow-up,59 cases

follow-up,follow-up time was 6 months.The leg pain VAS, JOA score comparison differences has no statistical significance in two groups after 3 days, 3 months, 6 months (P ＞ 0.05);After 3 days the back pain VAS score had differences(P＜0.05),there no differences after 3 months, 6 months (P＞ 0.05); Modified MacNab curative effect evaluation of differences between the two groups have no statistical significance after 6 months(P＞ 0.05);The two groups differences of including incision length , postoperative bed time,average length of stay were statistically significant (P＜ 0.05), the experimental group was better than the control group;The operation time differences were statistically significant (P＜ 0.05), the control group was better than the experimental group.ConclusionPTED and FD have satisfactory curative effect in treatment of lumbar disc herniation, PTED has small incision, recovery quickly, etc advantages, but there are operating space is smaller, steep learning curve , more longer operation time, etc disadvantages.

Lumbar disc herniation; Percutaneous transfouraminal endoscope discectomy; Fenestration discectomy

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.17.21

昆明醫科大學研究生創新基金項目（編號：2017S147）。

侯澤宇，1992年09月，在讀研究生，研究方向：脊柱脊髓疾病 。

曾隱，1973年07月，本科，副主任醫師，研究方向：脊柱脊髓疾病。