SMART原則在手術(shù)室敏感指標(biāo)監(jiān)測和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用

劉清元，吳 星，馮曉瑞

（陜西省腫瘤醫(yī)院，陜西 西安 710061）

SMART原則在手術(shù)室敏感指標(biāo)監(jiān)測和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用

劉清元，吳 星，馮曉瑞

（陜西省腫瘤醫(yī)院，陜西 西安 710061）

目的探討SMART原則在手術(shù)室敏感指標(biāo)監(jiān)測和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用效果。方法 選取我院2015年～2016年4010例手術(shù)為研究對象，將其分為對照組和觀察組。對照組為2015年2005例手術(shù)，采用傳統(tǒng)質(zhì)控方法，進(jìn)行班次考核，應(yīng)用PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；觀察組為2016年2005例手術(shù)，采用監(jiān)測17項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，應(yīng)用SMART原則，自制敏感指標(biāo)查檢表，結(jié)合PDCA質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。比較兩組手術(shù)護(hù)理質(zhì)量不良事件發(fā)生率、患者及醫(yī)生對手術(shù)室的滿意度。結(jié)果 兩組不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；核心制度執(zhí)行合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者和醫(yī)生滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 圍繞手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測，制定各項(xiàng)“敏感指標(biāo)落實(shí)合格率查檢表”，針對查檢結(jié)果對要因分析，采用SMART原則及應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，具有改進(jìn)目標(biāo)明確、可量化、可觀察追蹤、切實(shí)可行的特點(diǎn)，可明顯提升手術(shù)室質(zhì)量。

SMART原則；敏感指標(biāo)；質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

有證據(jù)表明，建立敏感性護(hù)理指標(biāo)，更有利于落實(shí)患者的安全管理，能使圍術(shù)期死亡率降低40%，總體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率下降1/3[1]。手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的研究日益受到人們重視。SMART原則的基本屬性為目標(biāo)的清晰度和目標(biāo)的難度，主要表現(xiàn)在5個(gè)方面，即明確的（S）、可衡量的（M）、可接受的（A）、實(shí)際性（R）、有明確的期限（T）[2]。我院應(yīng)用SMART原則，及應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，具有改進(jìn)目標(biāo)明確、可量化、可觀察追蹤、切實(shí)可行的特點(diǎn)，可明顯提升手術(shù)室質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年～2016年4010例手術(shù)作為研究對象，按年度分為對照組2015年2005例手術(shù)和觀察組2016年2005例手術(shù)。兩組手術(shù)均為四級手術(shù)，麻醉方式均為全麻，涉及手術(shù)專科種類數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)班次考核，制定巡回護(hù)士、洗手護(hù)士、輔助護(hù)士等班次考評細(xì)則，針對每月質(zhì)控存在的問題進(jìn)行要因分析，提出若干改進(jìn)措施并落實(shí)。

觀察組依照相關(guān)規(guī)定及我院專科特色，制定手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)14項(xiàng)，制定各項(xiàng)“敏感指標(biāo)落實(shí)合格率查檢表”，針對每月查檢結(jié)果進(jìn)行要因分析，并采用SMART原則及應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

具體方法為：（1）確定敏感指標(biāo)：依照相關(guān)規(guī)定及我院專科特色確定基礎(chǔ)敏感指標(biāo)7項(xiàng)為手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率、手術(shù)患者跌倒/墜床發(fā)生率、給藥錯(cuò)誤率、輸液反應(yīng)發(fā)生率、輸血反應(yīng)發(fā)生率、非計(jì)劃拔管率、手衛(wèi)生依從率；手術(shù)室專科敏感指標(biāo)7項(xiàng)，如：手術(shù)患者身份信息正確率、術(shù)中異物遺留發(fā)生例數(shù)、手術(shù)標(biāo)本遺失例數(shù)/手術(shù)標(biāo)本錯(cuò)誤率、體位不當(dāng)造成損傷率、電外科設(shè)備致?lián)p傷率、三方核查落實(shí)率、手術(shù)部位標(biāo)識正確率等。

（2）制定敏感指標(biāo)落實(shí)合格率查檢表：針對敏感指標(biāo)制定重點(diǎn)指標(biāo)，并制定落實(shí)合格率查檢表，如圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量合格率、物品清點(diǎn)制度執(zhí)行合格率、術(shù)中壓瘡預(yù)防制度執(zhí)行合格率、手術(shù)標(biāo)本管理制度執(zhí)行合格率、手術(shù)隔離技術(shù)制度執(zhí)行合格率、手術(shù)室儀器設(shè)備管理合格率、用藥安全制度執(zhí)行合格率、輸血制度執(zhí)行合格率、健康教育制度執(zhí)行合格率等。

（3）要因分析：每月對查檢結(jié)果進(jìn)行要因分析，遵循二八原則，尋找改進(jìn)重點(diǎn)

（4）采用SMART原則及應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3 評價(jià)方法：

1.3.1 不良事件發(fā)生率：調(diào)取院內(nèi)不良事件上報(bào)數(shù)據(jù)，對比兩組不良事件發(fā)生率。

1.3.2 核心制度執(zhí)行合格率：調(diào)取科室及護(hù)理部核心制度執(zhí)行質(zhì)控原始數(shù)據(jù)，對比兩組執(zhí)行合格率。

1.3.3 滿意度：調(diào)取院級第三方滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)，對比兩組患者、醫(yī)生對手術(shù)室工作的滿意度及護(hù)理人員對科室管理的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)由Excel 2003錄入，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 不良事件發(fā)生率

兩組基礎(chǔ)敏感指標(biāo)手術(shù)患者跌倒/墜床發(fā)生率、給藥錯(cuò)誤率、輸液反應(yīng)發(fā)生率、輸血反應(yīng)發(fā)生率、非計(jì)劃拔管率均為0%；兩組手術(shù)室專科敏感指標(biāo)、術(shù)中異物遺留發(fā)生例數(shù)、電外科設(shè)備致?lián)p傷率發(fā)生率為0%。見表1。

表1 兩組不良事件發(fā)生情況比較（n）

2.2 核心制度執(zhí)行合格率

手術(shù)患者身份信息正確率、三方核查落實(shí)率、手術(shù)部位標(biāo)識正確率均為100%。見表2。

表2 兩組核心制度執(zhí)行合格率比較（%）

2.3 滿意度（見表3、表4）

3 討 論

3.1 確定敏感指標(biāo)

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是指為了定量評價(jià)和監(jiān)測影響護(hù)理結(jié)果的護(hù)理管理、臨床實(shí)踐等各環(huán)節(jié)而制訂的指導(dǎo)護(hù)士照護(hù)患者和組織促進(jìn)的監(jiān)測評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。而護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的選擇是護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的關(guān)鍵[1]。研究指標(biāo)的選擇源于《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《等級醫(yī)院評審》條款及手術(shù)室行業(yè)規(guī)范。14個(gè)指標(biāo)是從手術(shù)室具體護(hù)理中的每個(gè)環(huán)節(jié)出發(fā)，直接反映手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。

表3 兩組患者滿意度比較[n(%)]

表4 兩組醫(yī)生滿意度比較[n(%)]

3.2 制定敏感指標(biāo)落實(shí)合格率查檢表

敏感指標(biāo)的確立，僅僅監(jiān)測該指標(biāo)發(fā)生例數(shù)或者發(fā)生例數(shù)，屬于結(jié)果指標(biāo)，不能反映出對應(yīng)的核心制度執(zhí)行的合格程度。例如術(shù)中異物遺留發(fā)生例數(shù)、手術(shù)標(biāo)本遺失例數(shù)/手術(shù)標(biāo)本錯(cuò)誤率等，反映出的是一種結(jié)果。也許結(jié)果指標(biāo)達(dá)到規(guī)范要求，但不能說明在執(zhí)行標(biāo)本管理制度/物品清點(diǎn)制度中護(hù)理問題。反而核心制度的執(zhí)行合格率直接影響結(jié)果指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。所以制定敏感指標(biāo)落實(shí)合格率查檢表可以客觀反映出護(hù)理工作過程中的不足，便于質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.3 要因分析

每月對查檢結(jié)果進(jìn)行要因分析，遵循二八原則，尋找改進(jìn)重點(diǎn)，擬定改進(jìn)措施。

3.4 采用SMART原則結(jié)合應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

SMART原則主要通過采用科學(xué)的目標(biāo)設(shè)定方法指導(dǎo)實(shí)質(zhì)性的工作，增加工作的目的性、主動性、時(shí)間性，提升工作效率，在企業(yè)管理中得到廣泛應(yīng)用[4-5]。

（1）目標(biāo)必須是具體的（Specific）：目標(biāo)的設(shè)定具體化，本研究對照組以班次考核作為考核目標(biāo)，目標(biāo)龐雜；如班次考核中巡回護(hù)士考核既有圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量、物品清點(diǎn)質(zhì)量、體位擺放質(zhì)量、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生等，以改進(jìn)“巡回護(hù)士工作質(zhì)量”為目標(biāo)，不能有效落實(shí)SMART原則中的Specific。觀察組則將質(zhì)控項(xiàng)目具體為14項(xiàng)感指標(biāo)，可以達(dá)到目標(biāo)明確、可落實(shí)的目的。

（2）目標(biāo)必須是可以衡量的（Measurable）：本研究中，對照組班次考核以百分制作為考核衡量指標(biāo)，各個(gè)內(nèi)容之間所占權(quán)重沒有依據(jù)；觀察組則將14項(xiàng)感指標(biāo)作為單獨(dú)的項(xiàng)目，分別進(jìn)行單項(xiàng)的比較發(fā)生率/發(fā)生例數(shù)/制度執(zhí)行合格率，可以進(jìn)行前后比較，具有可比性和可衡量性。

（3）目標(biāo)必須是可以達(dá)到的（Attainable）：本研究中，對照組班次考核內(nèi)容涉及面廣，內(nèi)容之間影響因素不確定，顧達(dá)成的目標(biāo)不客觀；觀察組則將14項(xiàng)感指標(biāo)作為單獨(dú)的項(xiàng)目，各自衡量，影響因素固定，目標(biāo)達(dá)成客觀、科學(xué)。

（4）目標(biāo)必須和其他目標(biāo)具有相關(guān)性（Relevant）：各個(gè)敏感指標(biāo)的建立，構(gòu)成手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量框架，敏感指標(biāo)相關(guān)制度執(zhí)行合格率直接反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量中不足，這其中的相關(guān)性很好的建立起手術(shù)室質(zhì)量管理體系，相輔相成，確保安全。

（5）目標(biāo)必須具有明確的截止期限（Time-based）：采用SMART原則結(jié)合應(yīng)用PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，將計(jì)劃、實(shí)施、檢查、確認(rèn)的PDCA循環(huán)限期完成，彌補(bǔ)班次考核中由于內(nèi)容龐雜、原因不真、完成有難度的不足。

3.5 思考

目前我國手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究處于初級階段，在《護(hù)理敏感指標(biāo)實(shí)用手冊》雖有涉及，遠(yuǎn)不能反映出手術(shù)室護(hù)理管理特色。

總之，SMART原則在手術(shù)室敏感指標(biāo)監(jiān)測和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中具有改進(jìn)目標(biāo)明確、可量化、可觀察追蹤、切實(shí)可行的特點(diǎn)，可明顯提升手術(shù)室質(zhì)量。

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[3]郭秀敏,周愛霞,楊春艷,等.3個(gè)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)及其管理研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理,2014,14(9):1001-1003.

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ISSN.2096-2479.2017.43.159.02

本文編輯：張 鈺