淺談公立醫(yī)院改革后藥品零差價(jià)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院收入的影響

黃金灶

[摘要]文章基于藥品零差價(jià)政策背景梳理，著重歸納公立醫(yī)院藥品零差價(jià)對(duì)醫(yī)院收入的影響，并提出幾方面應(yīng)對(duì)策略。期望文章結(jié)論對(duì)公立醫(yī)院有效執(zhí)行政策并實(shí)現(xiàn)收益最大化有所啟示。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；藥品零差價(jià)；醫(yī)院收入

[DOI]1013939/jcnkizgsc201731220

看病難、看病貴一直是我國醫(yī)療改革的重大問題，醫(yī)院一直處于一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀態(tài)，而這將直接致使醫(yī)院在藥品上加成。2010年我國首先在17個(gè)城市試行醫(yī)療改革措施，2015年試點(diǎn)范圍已經(jīng)拓展至100個(gè)城市，2017年全面推進(jìn)地級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)政策。我國藥品政策主要分為以下幾個(gè)階段：第一階段，1954—1980年，該階段藥品加成比例有限，其醫(yī)院收入主要來源于財(cái)政補(bǔ)貼；第二階段，1981—2009年，該階段藥品加成比例迅猛增加，一般比例達(dá)到45%，部分醫(yī)院比例達(dá)到100%，財(cái)政補(bǔ)貼由原來80%左右下降至10%左右；第三階段，2010年至今，該階段實(shí)行藥品零差價(jià)政策，藥品加成趨于零，醫(yī)院收入主要源于服務(wù)質(zhì)量的提升。該政策響應(yīng)我國實(shí)施的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，將服務(wù)質(zhì)量作為強(qiáng)化競爭優(yōu)勢、提升經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)鍵途徑。因此，明晰藥品零差價(jià)對(duì)公立醫(yī)院的收入影響及應(yīng)對(duì)策略逐漸成為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。

1藥品零差價(jià)概述

藥品零差價(jià)是指醫(yī)院以進(jìn)購價(jià)銷售至患者，不以藥品中間差價(jià)作為醫(yī)院的收入來源，由“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙葬t(yī)養(yǎng)醫(yī)”模式。該政策實(shí)施的目的或意義主要有兩方面：一是從根本上改變了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入結(jié)構(gòu)，原來醫(yī)院收入主要有診療類、手術(shù)治療類、藥品銷售收入以及一些注射、床位、護(hù)理等費(fèi)用，其中藥品銷售收入在其收入中占重要比例，而該政策帶來的直接影響就是收入下降，而其下降額度由財(cái)政補(bǔ)貼和服務(wù)質(zhì)量提升彌補(bǔ)；二是響應(yīng)國家經(jīng)濟(jì)政策，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革提出產(chǎn)品與服務(wù)質(zhì)量是強(qiáng)化社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益的有效途徑，而零差價(jià)政策為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)和提供了條件。

2公立醫(yī)院藥品零差價(jià)對(duì)醫(yī)院收入的影響

（1）收入下滑，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變。零差價(jià)政策為縣級(jí)醫(yī)院提出了巨大挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須通過協(xié)調(diào)部門利益、提升服務(wù)質(zhì)量、激發(fā)醫(yī)護(hù)人員工作積極性獲得收益。但該收益與藥品加成相比，一是金額較?。欢琴Y金流入非常不穩(wěn)定。首先，根據(jù)之前試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，零差價(jià)政策并不會(huì)使醫(yī)院的運(yùn)行異常艱難，例如北京部分公立醫(yī)院實(shí)行“一升、一降、一兜底”，即提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低藥品加成，若出現(xiàn)政策性虧損，則由政府進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼；深圳、上海等醫(yī)院實(shí)行“一升、兩降、一增、一兜底”，即提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低部分檢查費(fèi)用和藥品價(jià)格，增加藥事服務(wù)費(fèi)用，若有政策性虧損，則由政府財(cái)政補(bǔ)貼彌補(bǔ)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，深圳在試點(diǎn)改革后，財(cái)政補(bǔ)貼占醫(yī)院收入的248%，浙江省占比10%。這在一定程度上說明醫(yī)院收入會(huì)顯著降低，但不會(huì)出現(xiàn)虧損，醫(yī)院資金流會(huì)由于服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量等因素影響趨于不穩(wěn)定狀態(tài)。其次，原來模式下藥品加成收入在醫(yī)院收入中占比較大，一般醫(yī)院會(huì)占40%左右，但部分中醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院占比更大。但在改革后，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)將被改變，護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及診療費(fèi)的收入比例將會(huì)顯著增加，增加重大疾病治療服務(wù)費(fèi)用，去除目前部分醫(yī)院以規(guī)模擴(kuò)張帶動(dòng)醫(yī)院收入的弊病。在新政策下，醫(yī)院收入中不僅要加大醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的比例，而且要通過精細(xì)化管理降低資產(chǎn)運(yùn)營成本，緩解醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)邊際遞減效應(yīng)。最后，以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)只是公立醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量、轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)收益模式的途徑之一，這只是改變了醫(yī)院收入的來源，并未從根本上解決目前醫(yī)院存在的管理、服務(wù)問題，例如回扣激勵(lì)機(jī)制。為此，該政策將會(huì)從采購、人事、政府補(bǔ)償機(jī)制等方面綜合推進(jìn)醫(yī)療改革和醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變，而零差價(jià)只是以上改革的第一步。有部分醫(yī)院指出，未來需要根據(jù)病種、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量等因素對(duì)費(fèi)用的考核評(píng)估、支付方式進(jìn)行綜合反映，確定醫(yī)院的具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

（2）拓寬醫(yī)院收入渠道，強(qiáng)化公平競爭能力。首先，改革前，醫(yī)院收入主要依賴于藥品，這樣單一的收入主力致使很多醫(yī)院逐漸喪失市場競爭能力，服務(wù)質(zhì)量持續(xù)降低，一味抬高藥品價(jià)格和壓低購置價(jià)格，甚至部分醫(yī)院以規(guī)模擴(kuò)張?jiān)黾铀幤蜂N售量，這樣的醫(yī)院實(shí)質(zhì)上就是“藥房”。而零差價(jià)醫(yī)療改革促使醫(yī)院調(diào)整經(jīng)營結(jié)構(gòu)，將單一的經(jīng)濟(jì)收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘣杖朐?，例如護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等；其次，該政策響應(yīng)國家供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，通過強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量、弱化藥品收入占比，使醫(yī)院重新走上服務(wù)型組織軌道，在自由市場中獲得與其他服務(wù)機(jī)構(gòu)公平競爭的機(jī)會(huì)。同時(shí)，醫(yī)院管理人員要強(qiáng)化資產(chǎn)管理和資金收支管理能力，確保資金流連續(xù)；最后，該政策促使醫(yī)院降低資金風(fēng)險(xiǎn)，一是降低了資金周轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)，不再依賴于單一的資金來源，而是由多元資金來源支持；二是降低了醫(yī)院的管理風(fēng)險(xiǎn)，由原來“藥房”型的管理轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲?wù)型組織管理，強(qiáng)化了管理能力。

3藥品改革后公立醫(yī)院的應(yīng)對(duì)策略

（1）規(guī)范管理人員培養(yǎng)機(jī)制與醫(yī)院成本控制機(jī)制。人才是醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)型與改革的基礎(chǔ)，醫(yī)院構(gòu)建多元的收入渠道離不開專業(yè)人才。首先，拓展醫(yī)院病種治療結(jié)構(gòu)，由多發(fā)病轉(zhuǎn)變?yōu)橹卮蠹膊?，引進(jìn)新醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備、人才，提升醫(yī)院服務(wù)勝任力水平，促進(jìn)醫(yī)院管理人員、醫(yī)護(hù)人員向?qū)I(yè)化、職業(yè)化轉(zhuǎn)型。其次，強(qiáng)化醫(yī)院管理人員后續(xù)培訓(xùn)體系，鼓勵(lì)醫(yī)院管理人員以自學(xué)方式強(qiáng)化管理、會(huì)計(jì)、稅務(wù)等專業(yè)領(lǐng)域知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷補(bǔ)充完善自身計(jì)算機(jī)實(shí)務(wù)、國家政策規(guī)定，縣級(jí)公立醫(yī)院要通過“走出去、請(qǐng)進(jìn)來”等方式開展各種形式服務(wù)質(zhì)量提升的短期培訓(xùn)班，強(qiáng)化對(duì)管理人員的培訓(xùn)。最后，規(guī)范醫(yī)院人員選聘機(jī)制，嚴(yán)禁“近親推薦”，嚴(yán)格由考試等統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選拔，并定期檢查人才選拔程序規(guī)范性，若發(fā)現(xiàn)程序不公正，必須予以經(jīng)濟(jì)懲罰或紀(jì)律處分。通過以上措施為醫(yī)院步入服務(wù)型組織正軌奠定人才基礎(chǔ)。

強(qiáng)化成本控制機(jī)制需要構(gòu)建信息化管理系統(tǒng)，建立藥品領(lǐng)用、倉儲(chǔ)、采購等一體化信息管理系統(tǒng)，從藥品購置到藥品領(lǐng)用均要設(shè)置權(quán)限、閾值，當(dāng)藥品存儲(chǔ)量低于設(shè)置的閾值時(shí)，經(jīng)過管理人員授權(quán)，可以直接進(jìn)行藥品采購，醫(yī)療資源全程在線監(jiān)控，規(guī)避藥品配置不合理、重復(fù)配置風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，醫(yī)院要強(qiáng)化預(yù)算管理與原始憑證報(bào)銷審核，促使醫(yī)院管理費(fèi)用支出合規(guī)性、合理性和票據(jù)規(guī)范性、真實(shí)性。

（2）健全財(cái)務(wù)信息化機(jī)制。在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，醫(yī)院要進(jìn)入公平競爭的服務(wù)型組織市場化，則必須健全財(cái)務(wù)信息化機(jī)制。首先，醫(yī)院實(shí)施藥品鏈條聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，在醫(yī)院內(nèi)外部、上下級(jí)間充分實(shí)現(xiàn)橫向、縱向的協(xié)調(diào)配合，建立醫(yī)院財(cái)務(wù)與醫(yī)療部門間檢查成果的相互反饋機(jī)制，實(shí)現(xiàn)有效的互補(bǔ)；其次，積極拓展和提高計(jì)算機(jī)在藥品監(jiān)管領(lǐng)域的應(yīng)用和使用層次，搭建藥品數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)藥監(jiān)部門信息系統(tǒng)與各醫(yī)院藥品信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)傳輸與對(duì)接，促進(jìn)藥品數(shù)據(jù)的共享與監(jiān)測；最后，實(shí)施藥品監(jiān)管人員違規(guī)處罰機(jī)制，醫(yī)院是服務(wù)型組織，注重經(jīng)濟(jì)利益同時(shí)，需要關(guān)注社會(huì)效益，各縣級(jí)醫(yī)院要抓好常規(guī)性監(jiān)督，適時(shí)調(diào)整工作重點(diǎn)，把握好主次輕重，在加強(qiáng)對(duì)藥品風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域的檢查基礎(chǔ)上，把握好監(jiān)管“期間持續(xù)性”“內(nèi)容全面性”的特點(diǎn)和要求，做到檢查縱向到底、橫向到邊，增強(qiáng)藥品價(jià)格、種類、服務(wù)質(zhì)量檢查實(shí)效，充分發(fā)揮及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、堵塞經(jīng)營管理漏洞的作用。

4結(jié)論

藥品零差價(jià)政策是當(dāng)下我國全面推進(jìn)醫(yī)療改革的重要舉措，但其對(duì)醫(yī)院收入帶來了重大影響，尤其體現(xiàn)于直接收入下滑。為此，文章認(rèn)為只有促進(jìn)醫(yī)院競爭市場化、信息化，才能提升醫(yī)院在新背景下的服務(wù)能力，同時(shí)也是響應(yīng)國家改善產(chǎn)品、服務(wù)質(zhì)量政策的重要途徑。

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