換位思考：急診初體驗

文/謝廣寬

換位思考：急診初體驗

文/謝廣寬

我在醫學院教書，因為工作的緣故經常去醫院調研，讀書期間也曾在醫院的臨床科室和管理部門都實習過一段時間，對醫院管理的復雜性和醫務人員工作的辛苦都有較為深刻的體會，因此在分析問題時有時會不自覺地站在醫務工作者的立場去思考。但兩年前的一次急診經歷促使我更加重視換位思考，更多注重患者的體驗。

2015年11月的一天，晚飯后感覺腹中不適，就回家臥床休息，躺在床上想睡睡不著、想吐吐不出。猜測可能是下午在講課時喝了太多的冷水或者晚飯吃的食物有問題，真是病從口入。家里人找了點藥讓我吃了繼續休息。然而病情并未緩解，肚子越來越疼。沒辦法就在家人的陪伴下去小區附近的一個綜合性三甲醫院看急診。這家醫院是我工作單位的一個附屬醫院，十多年前我讀書時曾在此院見習過一段時間，跟著一位普外科的大夫形影不離地跑了一個多月，深刻體會到了一個年輕醫生的辛苦，對他們的敬業精神和醫術水平都很信任。

這次來到醫院新建的急診大廳，感覺到處都是人，掛號繳費都排起了長隊，環境十分嘈雜，叫號聲、呻吟聲、吵鬧聲此起彼伏。我因強烈的腹疼，用手摁著肚子蹲在地上，請家屬幫忙去辦就診手續：先到分診臺咨詢，然后交錢辦就醫卡掛號，再去分診臺填病歷分號，最后去內科診室排隊。感謝分診臺護士的熱心幫助，排隊不久就有一位汪姓女大夫喊我去內科診室。進了診室后，大夫簡單問了幾句，吩咐我躺在床上，揭開上衣檢查腹部，此時我已經全身冒汗、里面的衣服都濕透了。汪大夫問我是否需要打止痛針，考慮到還能忍受我就咬著牙拒絕了。于是她開了兩張單子，令我去做血常規和B超檢查。

檢查前要先交費。我們對檢查繳費、靜脈采血和B超檢查的地方都不清楚，看了標識也沒看懂，只能向忙碌的醫務人員打聽，有個護士估計被問得太多都懶得指路了。最后由家屬先去排隊繳費，我去抽血的房間里等候，半個多小時之后家屬排隊交費回來了。此時我的大聲呻吟早已讓采血的護士皺起了眉頭，她拿到單子后很快給我做了靜脈采血，把我們打發了出去。在他人的指引下，我步履蹣跚地向幾十米外的B超室走去。半路上開始嘔吐，先把晚飯吃進去的東西都吐了出來。

作者單位/北京大學醫學部

在B超室門前又排隊等候了很長時間，進去后看到檢驗的大夫很認真，對我各個部位反復檢查，看樣子情況比較奇怪，最后說右下腹闌尾區有異常回聲，懷疑可能是闌尾腫脹。家屬等著取檢查結果，告訴我血常規結果90分鐘后才能出。我沒吭聲直接回到了診室。汪大夫判斷說可能是闌尾炎，要我去外科會診。所謂的“會診”，其實并不是外科大夫來診室看患者，而是要患者重新掛號、交費、分診、排隊。這次沒像內科那么幸運，在外面排了好大一會兒才進入外科診室見到了醫生。與內科診室不同，外科診室人特別多，一位中年男性陳副主任醫師帶著幾個實習生工作。我進去后先由一位實習醫師問診，當看到病歷上我在本校醫學院工作時，還問我教什么課（估計這位同學記不清是否上過我的課）。然后讓我躺在床上觸診。因為痛疼難忍，我想起內科大夫曾問過我是否需要止痛，很后悔當時拒絕了。這時就強烈要求給打點止痛的藥，實習醫生拒絕了，說要等血常規檢查結果出來之后才能判斷是否能用止痛藥。過了一會兒，陳副主任進來，又重新檢查了一遍，說是闌尾炎，建議手術，等血常規出來再下結論。讓我去門外面等血常規結果，此時已經夜里十點半，在這樣一個冬夜我躺在候診大廳冰冷的鐵椅上輾轉反側，痛苦呻吟。當來來往往的人出入急診科而掀開候診區大門的棉簾時，就會有陣陣的寒風吹入，讓我感到更加難受。于是趁外科診室沒有患者時，再次進入診室，懇請大夫允許我在診室的床上躺一會兒、躲一躲外面的風寒。大夫對此好像習以為常了，不耐煩地說這是患者檢查專用，我已經檢查過了只能在門外等候檢查結果。等了一個多小時，血常規總算出來了，發現白細胞并不高、體溫也不高只有36度，不像炎癥，大夫解釋可能是闌尾炎早期癥狀。這時那位實習大夫反復勸我選擇手術，說不手術將來很麻煩，有穿孔的危險。我想起自己在普外科見習的時候，轉科的研究生必須割6條闌尾才能離開這個科室，有的人比較幸運一個星期就碰到好幾個闌尾炎病人，很快割夠了6條，有的同學比較倒霉待了很長時間也沒遇到足夠的闌尾病人。看到他那殷切的目光，就感覺他對做闌尾手術的渴望，心里一緊，就問他除了做手術是否還有其他替代方案？如果做手術是開腹還是微創，得到的回答是可以保守治療，急診手術只能開腹，微創手術要三個月后才能做。我說那就先保守治療，有機會再做微創手術。他們就給我開了藥，然后讓我在病歷上寫“了解病情，拒絕手術，要求保守治療”并簽字，我心里不是很舒服。但已經疼痛難忍，只好讓家屬代筆抄一遍，我再簽名。

交費、取藥又花了很長時間，去留觀室找地方輸液，四十多個床位都滿了，只好在斜對面的房間找了個椅子與另外三十多病人坐在一起打吊瓶。椅子很不舒服，家人就搬了三個椅子，讓我躺下來，但肚子依舊很疼，躺不了幾分鐘又需要坐起來。反復折騰，中間又吐了很多黃色的粘液。我打電話向一個醫生朋友求助，這個朋友也建議先不手術——現在好多腹疼不一定都是闌尾炎引起的，但不少都給做了闌尾割除的手術。中間有一醉漢在朋友和老婆的陪伴下來輸液，但吵吵鬧鬧很不配合，還想動手打人，護士最終無法給他扎上點滴，讓他朋友把他帶走了。

打完點滴腹內舒服了些，就回到外科診室，大夫給開了兩天的藥，囑咐這兩天只能吃流食，回家休息，周一回醫院看門診。此時已經夜里1點多鐘了，在醫院折騰了4個多小時，終于可以回家好好休息了。

這件事雖然已經過去兩年多了，但仍時常出現在我的腦海，促使我去思考更多的事情。

一、醫務工作者換位思考很重要。中國的優質醫療資源過多地集中在大城市，大城市的三甲醫院總是人滿為患，在限號之前一個醫生一天門診看幾十個、甚至上百個患者，病人太多，醫生工作十分緊張，我以前在門診見習時也只是看到一個又一個大同小異的患者，他們訴說的癥狀在醫生看來大多都是常見的現象，所以醫生通常神情疲憊帶著些冷漠，很少想到患者在醫院的經歷和體驗——他們在看到醫生前可能已經等待了很長的時間、在窗口經歷了一些不愉快的事情。前文我不怕啰嗦描述的這次急診經歷，對醫生來說也許太常見了，但其中的痛苦感受并不是每個醫生都能理解的。當我在外科診室長時間等待，想趁診室沒有病人、進去休息一下時，大夫不客氣地把我趕了出來，我猜測他們也是按制度辦事，但即使這些制度如同寒夜里候診室的鐵椅子一樣冰冷，大夫的語言能否再給痛苦的患者一絲溫暖？如果他們當時能換位思考的話，是應該可以做到的。

二、醫院就醫流程有待進一步改進。患者進入醫院掛號、候診、檢查、繳費、取藥往往都需要排長隊等候。原衛生部統計信息中心發布的《中國醫患關系調查研究——第四次國家衛生服務調查專題研究報告》曾報道，32%患者僅從進入醫院到進入診室就需要等候1-5個小時，4.8%的患者甚至要等5小時以上。過長的排隊等候會嚴重影響患者的情緒，使他們焦躁不安，對醫院和醫生產生不滿。我在這次急診中也體會到了就診流程的復雜，各種排隊的艱辛。如果我身體健康、精神愉悅，還可以在排隊時看書或思考，但在腹中痛如刀絞、身上直冒虛汗的情況下，長時間的等待是一種煎熬。現在運用移動支付等信息技術手段可以有效地減少排隊。內科和外科之間的會診程序也可以簡化，不必讓患者掛號重新走一遍。

三、醫院的空間布局需要有人性化的設計。醫院建筑龐大、結構復雜，目前的設計主要是從方便醫院管理和醫生工作的角度考慮的，對患者的就醫體驗考慮不足。我在這次就診過程中，強忍疼痛在內科、外科、檢驗科、B超室、留觀室等多個科室奔波，這些科室分布在不同的地方（好在這家醫院還把急診都安排到了地下一層，有些醫院甚至把這些科室安排在不同的樓層），標識又不夠顯眼和明確，廁所都不容易找。對于我曾在這家醫院見習過一段時間的醫學院教師尚且如此，一個不懂醫學、從外地趕看病的人估計更摸不著頭腦。記得2012年在美國加州大學伯克利分校學習時，曾陪一位朋友去當地的所羅門醫學中心就診，當時的各種檢查都是在診室完成的，患者不用四處奔波就有醫師帶著不同的設備來檢查，這也許更體現了以患者為中心的理念。

門 診

四、妥善處理利益沖突以維護醫患信任。信任度低是轉型期中國各領域都面臨的一個難題，在醫療領域醫患之間更是面臨著信任危機。我周圍的醫生朋友通常都會講，即使患者不送紅包，他們也都會盡全力為患者治病，我相信他們講得都是真誠的。但我也很清楚在當時以藥養醫的體制下，不少大夫也在急診科通過過度檢查、過度醫療獲取了豐厚的收入；我甚至還知道該院在普外科實習的同學需要完成6臺闌尾手術才能順利出科，這些經濟方面的和非經濟方面的利益有可能會影響醫生的專業判斷。因此，作為一名患者，難免對醫生的解釋會產生懷疑。于是，我們可以看到，有的病人在一個醫院診斷后還會去其他醫院再換個醫生診斷一次，來確認醫生的診斷是否正確；有的病人在住院時會通過熟人打招呼，希望以此來增強信任關系。如果醫院有完善的制度來妥善處理這些利益關系的話，醫患之間的信任無疑會有所提高。