妊娠期急性闌尾炎125例診治分析

粟靜++楊運娥++楊陽++黃晉珊++方佳峰++鄭宗珩

【摘要】目的 探討妊娠期合并急性闌尾炎的診斷和治療。方法 回顧性分析2007年3月至2017年2月中山大學附屬第三醫院收治的妊娠合并急性闌尾炎患者125例的臨床資料，對治療后的效果進行分析評價。結果 拒絕手術而行保守治療的患者41例（32.8%），其中2例出現先兆流產（4.9%），無最終流產及早產、死胎等并發癥；手術治療84例（67.2%），其中開腹闌尾切除術40例，剖宮產聯合闌尾切除術39例，腹腔鏡闌尾切除術4例，闌尾周圍膿腫置管引流術1例。術后出現切口感染2例（2.4%），腹腔感染1例（1.2%），孕婦死亡1例（1.2%）。結論 妊娠合并急性闌尾炎保守治療并不明顯增加母嬰并發癥發生率，但僅適用于早期診斷、感染癥狀較輕者，對多數妊娠闌尾炎患者而言，仍應首選手術治療。

【關鍵詞】妊娠；急性闌尾炎；手術；流產

【中圖分類號】R714.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.23..02

急性闌尾炎是妊娠期最常見的急腹癥，發病率為0.05%～0.1%[1-2]。因為妊娠期孕婦特殊的生理特點，妊娠期急性闌尾炎易被誤診、漏診，乃至繼發流產、早產、死胎等并發癥。本文通過回顧性分析中山大學附屬第三醫院收治的妊娠期急性闌尾炎患者125例的臨床資料，分析治療效果及預后，探討妊娠期急性闌尾炎的診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

妊娠闌尾炎患者125例年齡16～38歲，平均27.8歲；發病時妊娠9～37周，平均28周；發病至就診時間最短7小時，最長6天，平均38小時。患者均出現腹痛癥狀（100%），惡心、嘔吐癥狀89例（71.2%），發熱癥狀56例（44.8%），肛門墜脹感23例（18.4%），休克癥狀3例（2.4%）。腹部查體有較明顯的右側腹部壓痛及反跳痛的患者108例（86.4%）；所有患者血常規結果均提示白細胞及（或）中性粒細胞比例升高。入院后常規請婦產科醫師會診，排除婦科疾病，同時行胎心監測檢查，評估胎兒健康情況。

1.2 方法

初步診斷患者為妊娠闌尾炎后，均建議患者接受手術治療。其中41例患者拒絕手術，遂予青霉素類或頭孢類抗生素抗感染治療，部分患者聯用奧硝唑抗厭氧菌治療；同時予黃體酮及（或）硫酸鎂保胎治療，治療過程中嚴密監測腹部體征、體溫、陰道流血、胎心及血常規結果。84例患者接受手術治療，術前評估胎兒成熟情況，胎兒未成熟者行單純闌尾切除術，包括開腹闌尾切除術40例，腹腔鏡闌尾切除術4例，闌尾周圍膿腫置管引流術1例；胎兒成熟或宮內窘迫者，行剖宮產聯合闌尾切除術，共39例。

2 結 果

行保守治療的41例患者，就診時腹痛發作時間均在38小時以內。2例在治療過程中出現陰道流血、下腹疼痛的先兆流產癥狀，經繼續抗感染、臥床休息、黃體酮保胎治療后治愈，無出現流產、死胎、早產病例。平均住院時間4.8天。

接受手術治療的84例患者，2例出現切口感染，經加強傷口換藥護理后，感染控制，Ⅱ期縫合傷口；1例患者出現腹腔感染、腹水形成，予加強抗感染治療，同時置管腹腔引流后，感染控制；孕婦死亡1例，系患者入院就診時腹痛病程已有6天，入院時已有彌漫性腹膜炎體征，合并肺部感染、感染性休克和腎功能衰竭，胎心監測提示胎兒重度宮內窘迫，急診行剖宮產及闌尾切除術，同時予腹腔沖洗。術后幼嬰存活，但產婦終因感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。84例患者平均住院時間10.5天。

3 討 論

隨著妊娠期子宮的增大，闌尾容易受壓梗阻，繼發急性炎癥發作，因此妊娠期急性闌尾炎多見于中晚期妊娠孕婦。由于妊娠期闌尾位置變異，且大網膜不易包裹闌尾，使闌尾炎癥易于擴散；妊娠中后期，闌尾可被子宮遮蓋，導致早期局部體征不明顯，而孕婦無法接受腹部CT等放射性檢查，這些均使得妊娠闌尾炎容易誤診、漏診而導致穿孔率增高[3]。本組病例中有10%患者無明顯腹部壓痛及反跳痛體征，而手術患者闌尾壞疽穿孔的比例超過50%，提示妊娠闌尾炎容易漏診而導致穿孔率升高。因此，外科醫生要重視妊娠闌尾炎的診治。

一旦診斷妊娠合并闌尾炎，原則上需盡早手術治療[4]。但在實際臨床工作中，并不是所有患者均會接受醫生建議，行手術治療。本組病例中僅67.2%的患者最終同意接受手術治療。妊娠闌尾炎保守治療可能出現炎癥加重、感染性休克、死胎、流產、早產等并發癥[5-6]。本組研究結果顯示，接受保守治療的患者，住院期間無死胎、早產病例發生，僅2例出現先兆流產，但經治療后均無最終流產，結果似乎提示保守治療并無增加流產、死胎、早產等并發癥風險。我們認為，這與保守治療的患者多就診及時、炎癥較輕有關。實際上，本組手術死亡的1例，系因腹痛發作時未予重視，至腹痛加劇入院診治時病程已有6天，入院時已有彌漫性腹膜炎體征和多器官功能損害，最終因感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。因此，我們認為，對診治及時、感染程度輕的妊娠闌尾炎患者，早期給予抗感染治療和保胎治療，保守治療多可成功；但對炎癥感染較重，或就診時間較晚的病人，仍應強烈建議患者接受手術治療。

妊娠闌尾炎手術治療時，若操作不當，同樣可能出現流產、死胎、早產等并發癥。應注意術中操作輕柔，盡量減少刺激子宮；一般不放置引流管，如需放置，應選擇柔軟的扁平管手術操作時應輕柔；術后加用黃體酮及（或）硫酸鎂等保胎藥物，使用青霉素、頭孢類抗生素等對母嬰副作用較小的抗生素，可避免術后母嬰并發癥的出現。本組接受手術治療的患者，除1例因就診過晚而死亡外，無流產、死胎、早產等并發癥發生。近年來有學者提出腹腔鏡手術治療妊娠闌尾炎的方法，并認為其具有創傷小、恢復快、并發癥發生率低的優點[7-8]，本組中有4例患者接受腹腔鏡下闌尾切除術，術后恢復良好，未出現術后并發癥，但仍需進一步大樣本量研究以評估其安全有效性。

參考文獻

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本文編輯：吳宏艷endprint