不同透析方式對維持性血液透析患者骨礦物質代謝紊亂的臨床研究

王守堅

[摘要] 目的 探討不同透析方式對維持性血液透析患者骨礦物代謝紊亂的影響。方法 方便選取2016年1—12月該院收治的108例血液透析患者為研究對象，依透析方式不同分為實驗1組（HD+HDF，27例）、實驗2組（HD+HP，27例），實驗3組（高通量，27例）、對照組（HD，27例）。對比觀察4組透析后血鈣（Ca）、血磷（P）、全段甲狀旁腺素（iPTH）達標率。結果 實驗1組Ca、P、iPTH達標率分別為51.85%、55.56%、51.85%，實驗2組Ca、P、iPTH達標率分別為55.56%、51.85%、48.15%、實驗3組Ca、P、iPTH達標率分別為48.15%、51.85%、55.56%，各項指標均優于對照組（P<0.05）。結論HD+HDF、HD+HP或高通量血液透析能改善部分骨礦物質代謝指標，對促進鈣磷平衡、改善骨代謝異常具有積極作用，具備臨床推廣價值，臨床可根據患者實際血透需求合理應用。

[關鍵詞] 維持性血液透析；透析方式；骨礦物質；骨代謝紊亂

[中圖分類號] R318 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（c）-0060-03

Clinical Research on Effect of Different Dialysis Methods on the Bone Mineral Metabolic Disorder of Patients with Maintenance Hemodialysis

WANG Shou-jian

Department of Nephrology， Sihong Fenjinting Hospital， Sihong， Jiangsu Province， 223900 China

[Abstract] Objective To study the effect of different dialysis methods on the bone mineral metabolic disorder of patients with maintenance hemodialysis. Methods Convenient selection 108 cases of hemodialysis patients admitted and treated in our hospital from January to December 2016 were selected and divided into four groups， including test 1 group （HD+HDF， 27 cases）， test 2 group（HD+HP， 27 cases）， test 3 group （high liquid， 27 cases） and the control group， （HD， 27 cases）， and the standard-reaching rates of Ca， P， Ipth of the four groups after dialysis were compared and observed. Results The standard-reaching rates of Ca， P， iPTH in the test 1 group， in the test 2 group and test 3 group were respectively 51.85%， 55.56%， 51.85%， 55.56%， 51.85%， 48.15% and 48.15%， 51.85%， 55.56%， various indexes were better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion HD+HDF， HD+HP or high-flux hemodialysis can improve some bone mineral metabolic indexes， which has a positive effect on promoting the calcium phosphate balance and improving the bone metabolic abnormality， and it is of clinical promotion value， and we should conduct the rational application according to the practical hemodialysis demands.

[Key words] Maintenance hemodialysis； Dialysis method； Bone mineral； Bone metabolic disorder

慢性腎臟病-礦物質和骨代謝紊亂（CKD-MBD）是以鈣磷代謝異常、甲狀旁腺功能亢進、骨成分改變為主要表現的代謝性骨病，是維持性血液透析患者常見并發癥[1]。該病可引起骨骼壞損，增加血管鈣化危險性，增加心血管死亡率和全因死亡率，威脅患者生存，影響患者生活質量。血液透析是終末期腎病患者延長生命的基本方法，不同透析技術對物質的清除存在差異，文章現以2016年1—12月該院108例維持性血液透析患者為例，研究不同透析技術對患者骨礦物質代謝紊亂的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的108例血液透析患者為研究對象，依透析方式不同將入選病例分為4組。實驗1組（27例）：男14例，女13例；年齡（53.6±5.7）；透析齡（4.3±1.2）年。實驗2組（27例）：男15例，女12例；年齡（53.3±6.1）歲；透析齡（4.3±1.1）年。實驗3組（27例）：男14例，女13例；年齡（53.5±6.0）歲；透析齡（4.4±1.0）年。對照組（27例）：男15例，女12例，年齡（53.2±5.8）歲；透析齡（4.2±1.3）年。患者一般資料比較差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性endprint

1.2 納入與排除

納入標準：①病癥診斷符合CKD-MBD相關標準；②預計生存期>1年；③堅持固定透析模式6個月以上；④簽署知情同意書，可長期跟蹤研究。排除標準：①近期心腦血管意外史、感染史或手術史；②重度營養不良；③合并惡性腫瘤或血液系統疾病；④原發性骨質疏松；⑤中途放棄[2]。

1.3 方法

對照組：普通血液透析（HD），3次/周，4 h/次。實驗1組：普通血液透析聯合血液透析濾過（HD+HDF），HD 2次/周，HDF 1次/周，4 h/次。實驗2組：普通血液透析聯合血液灌流（HD+HP），HD3次/周，4 h/次，HP 1次/月。實驗3組，高通量透析，2次/周，4 h/次。血透期間，全部患者均遵醫囑進行藥物治療，如口服硝苯地平控釋片（J20130115）、苯磺酸氨氯地平片（H10950224）等控制血壓。設備與材料：德費森尤斯4008B型血液透析機；德費森尤斯4008S型血液透析濾過機；德朗B-16P普通透析器；德朗B-16H高通量透析器；尼普洛 UT-1100S血濾器；健帆HA-130血液灌流器。透析參數：透析液電導度135 mmol/L，血液流量230～250 mL/min。各組療程均為6個月。

1.4 觀察指標與評價標準

末次透析后，清晨空腹抽取各組患者靜脈血液樣本進行生化檢驗，參照《K/DOKI CKD骨代謝與疾病臨床實踐指南》（2003年）標準，評價各組血鈣（Ca）、血磷（P）、全段甲狀旁腺素（iPTH）達標率。維持性血液透析患者（CKD 5期）血清中骨指標理想控制范圍如下[3]：①Ca：2.10～2.37 mmol/L；②P：1.13～1.78 mmol/L；③iPTH：150～300 pg/mL。

1.5 統計方法

數據以SPSS 16.0統計學軟件進行分析，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗1、2、3組治療后Ca、P、iPTH達標率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），實驗組3組間各項達標率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

3 討論

骨礦物質代謝紊亂是慢性腎病腎功能進行性損害所引起的以鈣、磷、甲狀旁腺素代謝異常為主要表現的臨床癥候群，患者多見高磷血癥、繼發性甲狀旁腺功能亢進（高甲狀旁腺激素）等。主要致病機制為，腎功能衰竭削弱腎臟磷排出功能，使磷在體內積蓄，引起高血磷癥；高磷經過核蛋白轉錄以后，可通過調節信使核糖核酸促進iPTH大量合成，從而引起繼發性甲旁亢。由此可見，穩定控制Ca、P、iPTH水平是糾正骨礦物質代謝紊亂的關鍵。

現階段臨床可行血液透析方法有多種。研究發現，不同原理和材料的透析方法對患者Ca、P、iPTH水平存在不同影響，與骨礦物代謝紊亂存在密切關聯。普通血液透析是利用彌散原理，以低通量透析器進行代謝廢物清除，對500D以下的小分子作用效果明顯，可清除磷分子（31D），但無法有效清除蛋白磷復合物、iPTH等中分子及大分子物質，故糾正骨礦物質代謝紊亂效果有限[4]。血液透析濾過是在彌散基礎上引入對流原理進行物質清除，兼具血液透析和血液濾過的雙重優點。與傳統低通量透析相比，其應用既能高效清除小分子物質（彌散），也能高效清除中分子物質（對流），不僅對患者血流動力學狀態的穩定效果更佳，而且能明顯減少患者不良反應和并發癥，提高耐受及生活質量，延長生存。研究發現，血液透析濾過對中分子蛋白磷復合物清除效果良好，有利于增強機體血磷和iPTH水平控制效果[5]，同時，血液透析濾過能清除β2-微球蛋，能增強抗氧化能力，利于患者骨病控制。血液灌流是指血液通過體外循環中的灌流器吸附作用來清除代謝產物、毒素和藥物的血液凈化方法，是臨床搶救重癥中毒患者的有效手段，也常與其它血液凈化方式復合，以提高透析效果。其應用原理為灌流器內放入孔徑14 nm左右中性合成樹脂制成的吸附柱，以非特異性固態吸附作用清除流經灌流器血液中的中分子物質及有機酸等，聯合常規血液透析能有效提高患者血液中分子清除水平，改善高血磷癥狀。高通量透析指超濾系數>20 mL/（mmHg·h）的血液透析，屬于高效血液凈化方法，兼具彌散、對流、吸附特性，其應用對水的清除能力更強，與普通低通量透析相比能清除更多的中分子毒素，利于血P和iPTH排出，從而減少相關的氧化應激及炎癥反應等，改善患者代謝狀況。該次臨床研究結果顯示，試驗1、2、3組經不同方式血液透析后，P達標率分別為55.56%、51.85%和51.85%，與吳欣等[7]報道的HD+HDF的P達標率（57.1%）、HD+HP的P達標率（55.0%）和李妍等[8]報道的高通量透析P達標率（56.2%）相近，均顯著高于普通血液透析，差異有統計學意義（P<0.05），表明實驗組3種透析方式可有效控制血磷，穩定iPTH水平，提高iPTH達標率。

綜上所述，HD+HDF、HD+HP或高通量血液透析能改善部分骨礦物質代謝指標，對促進鈣磷平衡、改善骨代謝異常具有積極作用，具備臨床推廣價值，臨床可根據患者實際血透需求合理應用。

[參考文獻]

[1] 繆立英，何小舟，劉金鳳，等.三種血液凈化方法對維持性血液透析患者礦物質代謝紊亂的影響[J].中國醫師進修雜志，2013，36（25）：36-39.

[2] 李深，俞國旭，張改華，等.維持性血液透析患者發生骨折與骨礦物質代謝紊亂的關系[J].中國血液凈化，2014，13（7）：510-514.

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[4] 李銘，張金平，陳芳，等.單次不同血液凈化方式對慢性腎臟病-礦物質和骨異常患者鈣磷及甲狀旁腺素的影響[J].臨床腎臟病雜志，2015，15（12）：739-743.

[5] 張蓬杰，杜鵬，羅紅梅，等.碳酸鑭聯合不同血液凈化方式對慢性腎臟病-礦物質和骨代謝異常患者鈣磷代謝的影響[J].臨床腎臟病雜志，2016，16（9）：543-547.

[6] 涂曦文，唐東興.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者礦物質及骨代謝的影響[J].中國醫療前沿，2012，10（18）：7-8.

[7] 吳欣，于黔，趙素云，等.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者腎性骨病相關因素的影響[J].實用醫學雜志，2013， 27（21）：3898-3900

[8] 李妍，沈軍，趙久陽，等.不同血液凈化方式對維持性血液透析老年患者腎性骨病的影響[J].浙江中西醫結合雜志，2015（3）：258-260.

（收稿日期：2017-07-30）endprint