穴位艾灸配合中醫護理干預預防膝關節置換術后深靜脈血栓的臨床研究

馬國華

[摘要]目的 探討傳統醫學穴位艾灸配合中醫護理干預措施在預防人工全膝關節置換手術后下肢深靜脈血栓（DVT）形成中的療效。方法 選取2010年5月～2017年5月我院收治的60例患者作為研究對象，按入院先后順序隨機分為兩組，每組各30例。對照組患者術后給予抬高患肢體、踝關節被動活動、CPM鍛煉、足底靜脈泵常規性護理。實驗組患者術后給予抬高患側肢體、踝關節被動活動、CPM鍛煉、足底靜脈泵、腓腸肌按摩、股二頭肌按摩、股四頭肌按摩、穴位艾灸、中藥外敷、中藥內服、中醫飲食調護等系統中醫護理干預。比較兩組患者DVT的發生情況。結果 術后實驗組產生1例DVT（3.33%），對照組產生5例（16.67%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 采用穴位艾灸配合中醫護理干預措施，能夠有效降低全膝關節置換術后下肢DVT的發生率。

[關鍵詞]膝關節置換；穴位艾灸；下肢深靜脈血栓；中醫護理

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（a）-0167-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of Traditional Chinese Medicine acupuncture point moxibustion with tradeitional Chinese medical nursing interventin to prevent the deep venous thrombosis （DVT） after total knee replacement （TKA）.Methods The 60 patients admitted to our hospital from May 2010 to May 2017 were selected as the subjects of the study，and they were divided into two groups according to the order of admission，each with 30 cases.The control group underwent interventions including limb lift，ankle passive activity，continuous passive motion exercise and sole vein pump.The experimental group underwent interventions including limb lift，ankle passive activity，continuous passive motion exercise，sole vein pump massages on calf，biceps and quadriceps，acupuncture point moxibustion，Traditional Chinese Medicine external treatment，herbal oral and Traditional Chinese Medicine diet.The incidence of both groups was compared.Results 1 case of DVT （3.33%） was produced of postoperative in the experimental group，5 patients （16.67%） were produced in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusions The Traditional Chinese Medicine acupuncture point moxibustion with traditional Chinese medical nursing interventins help to reduce the incidence of DVT after TKA.

[Key words]Total knee replacement；Acupuncture point moxibustion；Deep venous thrombosis；Tradeitional Chinese Medical nursing

隨著人們生活水平的提高，各種原因導致的膝關節損傷時常發生，患者的疼痛、畸形和功能障礙問題亟待解決。全膝關節置換術是重建一個接近正常功能的關節，是恢復和改善患者膝關節運動功能的最佳辦法，目前應用效果較好，得以較廣泛的應用[1]，隨著人工關節置換術的普遍開展，其并發癥的防護已倍受關注，其中深靜脈血栓（deep vein thmmbosis，DVT）形成及其繼發的肺動脈栓塞（PTE）[2]對患者機體的危害越來越受到重視，DVT的形成是中老年人膝關節置換術后嚴重的病發癥之一[3]，下肢DVT形成是人工關節置換術的常見問題。血栓脫落以后引起的PTE，發病非常急，病情危重，常會導致患者死亡[4]。因此預防和減少DVT的發生和發展非常重要。長期以來，臨床常采用抬高患肢和術后早期活動等，抗凝藥物的應用是預防DVT的常規方法，但由于抗凝藥物并發癥和禁忌證較多，所以效果并不是十分理想。近年來，各種護理干預方法已運用于臨床，幫助患者及其家屬預防、治療下肢DVT。大量臨床實踐和實驗研究均表明，治療性護理干預的應用在預治老年骨折患者下肢DVT的形成中是非常必要的。常規的護理措施多采用早期鍛煉的方式來預防DVT。早期鍛煉具有經濟方便、副作用小、符合國情、易被患者接受等特點，且臨床經驗與觀察認為其對預防DVT是有效的[5]。但目前早期鍛煉對預防DVT的確切效果缺乏對照性研究，不同醫院報道的活動方式、活動量及活動頻率也缺乏一致性。本院在臨床實踐中形成了一套系統的穴位艾灸配合中醫護理干預措施，預防膝關節置換術后下肢DVT形成，經過臨床應用，取得了較好的臨床效果，而國內對于運用穴位艾灸配合中醫護理干預預防對人工關節置換術后下肢DVT的形成還鮮見報道。本研究選取于我院膝關節骨科行全膝關節置換術后的60例患者作為研究對象，探討中醫穴位艾灸療法配合中醫護理干預措施在預防人工膝關節置換術后下肢DVT的療效，現報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年5月～2017年5月于我院膝關節骨科行全膝關節置換術后的60例患者作為研究對象，納入標準：需要進行全膝關節置換手術的患者；患者術后住院天數至少超過1周，傷口愈合良好；所有患者均為初次置換且以往無膝關節手術史。排除精神障礙和不合作的患者；排除術前行彩超證實無DVT發生的患者。按入院的先后順序將其分為兩組，每組各30例。實驗組男12例，女18例；年齡51～79歲，平均年齡63.2歲；骨性關節炎22例，類風濕關節炎8例；病程3～28年，平均13.2年。對照組男21例，女9例；年齡55～76歲，平均年齡64.5歲；骨性關節炎21例，類風濕關節炎9例；病程2～23年，平均病程12.6年。60例患者均采用氣管插管的全身麻醉方法，并由同一組骨科醫師進行單側全膝關節置換手術。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

兩組患者手術之前均由醫護人員詳細評估患者的臨床資料，仔細詢問病史，對于有高血壓、心血管病、糖尿病、吸煙、肥胖等高危因素的患者需要詳細記錄并進行針對性治療。既往史中有血栓者需要進行血流變學、下肢多普勒超聲檢查，排除DVT存在患者。患者因為手術后害怕疼痛、擔心增加傷口淤血裂開、關節腫脹等心理因素，很大可能會影響其早期進行功能鍛煉，需要認真地向患者解釋DVT發生的原因及后果，讓患者充分了解手術后早期進行活動的必要性，指導功能鍛煉的練習工作，手術后早期進行下肢主動功能鍛煉。同時要改善生活方式，要求患者戒酒戒煙，防止因為尼古丁刺激而引起血管收縮。評估心功能的情況，控制血壓、血糖，預防心血管疾病。囑咐患者飲食時要低鹽、低脂，同時多吃富含纖維素的食物，多飲水，避免脫水、血液濃縮，保持大便的通暢。避免因為便秘的情況而增加腹壓，影響下肢靜脈的順暢回流。對照組患者術后采用常規化護理。術后患肢需要抬高30°，術后第l天開始進行踝關節的自主背伸和跖屈運動，3次/d，每次60下，術后第3天開始行CPM鍛煉，3次/d，每次20 min，足底靜脈泵治療，3次/d，每次15 min。實驗組患者術后采用穴位艾灸配合中醫護理干預：①術后患肢抬高30°，觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈博動，以判定療效。②選用艾條（江蘇蘇州東方艾絨廠，批準文號：國藥準字Z32020881）于術后第1天開始在雙側涌泉穴采用艾灸法，灸者需要注意患者體位的舒適性等事項[6]，將點燃的艾條對準穴位1～2 cm遠，不斷小幅度地輕輕轉動艾條，以患者感覺溫熱、局部紅暈為度，防止灼傷，3次/d，每次持續30 min，共10 d；術后第3天切口更換敷料后選患側（足三里穴、懸鐘穴、殷門穴、伏兔穴、承山穴、豐隆穴、風市穴、阿是穴等）穴位依次進行艾灸治療，每個穴位炙3 min，每次灸25 min，3次/d，共7 d。③踝關節被動活動：踝關節被動背伸、跖屈和內翻、外翻活動，以上每個動作30次為1組，每1小時練習1組；腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌按摩，由肢體遠端向近端，每2小時按摩一側患肢10 min。④術后第3天：足底靜脈泵的治療，3次/d，每次15 min。CPM鍛煉，3次/d，每次20 min。⑤主動深呼吸練習：20次/h。⑥中藥外敷：本院自制三七散外敷下肢腫脹部位，2次/d，每次3 h，共7 d。⑦中藥內服：桃紅四妙湯，每日早晚兩次飯后溫服，共7 d。⑧中醫飲食調護：飲食宜清熱解毒，活血化瘀，高蛋白，高營養，以逐瘀利水、消腫止痛，預防因低蛋白引起腫脹。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者術后1、2、7、14 d DVT的發生情況。DVT的診斷，每天檢查患者有無DVT或肺部栓塞的癥狀及體征，一旦發現立即進行雙側下肢深靜脈造影術。對于無癥狀的患者于手術后3～14 d常規進行雙下肢動靜脈B超檢查是否存在DVT。若B超檢查陽性則行雙側下肢深靜脈造影術。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

實驗組患者DVT總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表l）。

3討論

Peterson[7]曾提出DVT發生的三大因素，即靜脈血回流緩慢、靜脈血處于高凝狀態和靜脈血壁的損傷，歷來都為學術界所公認。中醫學認為DVT屬于惡脈、脈痹、股腫等的范疇[8]。是由于濕熱流注于身體的血脈經絡，導致氣血運行不暢順，氣滯則血凝結，瘀阻血脈經絡而形成，患者術后體虛，血瘀滯阻，水失健運，郁久則化熱，濕、熱、瘀、虛相互為患，是DVT形成的主要病理生理特點[9]，瘀血阻滯脈絡運行貫穿于疾病的始終，是病機之關鍵，故以“祛瘀通絡”為治療大法[10]。

艾條是用艾草制作的一種中藥，能理氣、能除濕、能通氣血[11]。《扁鵲心書》云：“人于無病時常灸，雖未得長生，亦可保百余年壽矣”，由于灸能益氣溫陽，而人身的陽氣有“衛外而為固”的作用，若能使陽氣保持常盛，正氣充足，則病邪不易侵犯，身體就會健康。灸法也是中醫學的外治方法之一。艾灸是用點燃的艾炷在根據病情選取的穴位或病變部位上進行熏灼的治療方法[12]。借炙火的溫和熱力及藥力作用，通過經絡的傳導，溫散驅寒邪、活血脈逐痹、溫通經絡、消瘀散結、調和氣血、回陽固脫、協調陰陽、扶正祛邪以達到治療疾病之功效，研究表明艾灸能改善局部微循環功能[13]，促進局部組織炎性細胞的凋亡，抑制局部組織的增生，減輕局部組織的炎癥、水腫等癥狀[14]。在涌泉穴上做艾灸能起到活血化瘀，暢通血脈，促進氣血運行的治療作用，能有效地增加下肢股靜脈血流的速度，有效地促進血液回流心臟，減輕術后因為手術而引起的血液黏稠度增加和血液回流速度受阻，能夠減少血液淤滯，從而減少血栓形成機會減少，以達到預防DVT形成的目的。endprint

艾灸歷來被認為具有扶正祛邪、溫經散寒、消瘀散結的功效，并被廣泛用于臨床各科疾病的治療中，宋代竇才《扁鵲心書》更是提出：“保命之法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三”，通過臨床觀察，發現行全膝關節置換手術的患者大多為老年人，正氣本已虧虛，故術后恢復常常較為緩慢，一些患者術后的并發癥狀常常遲遲不能緩解，如低熱、傷口疼痛等。而艾灸療法恰恰具有祛邪補虛、活血通絡的功效。從現代醫學角度看，艾灸可以促進局部血液循環、消除局部炎性反應等，這對于年老體弱患者的術后傷口恢復起到了很好的促進作用，適用于臨床之后，也確實獲得了較好的療效，而且減少了手術后遺癥如疼痛、血栓的發生率。又由于艾灸具有安全、方便的特點，值得推廣應用于各科術后患者中。

穴位，學名腧穴[15]，指人體經絡線上特殊的點區部位，中醫可以通過針灸或者推拿、點按、艾灸刺激相應的經絡點治療疾病。早在兩千多年以前，許多中醫理論就已經提示人體皮膚上有著許多特殊的感覺點。西漢時期的著名醫典《黃帝內經》就已指出“氣穴所發，各有處名”，并記載了160個穴位名稱。晉代皇甫謐編纂了我國現存針灸專科的開山名作《針灸甲乙經》，對人體340個穴位的名稱、別名、位置和主治一一論述。迨至宋代，王惟一重新厘定穴位，訂正訛謬，撰著《銅人腧穴針灸圖位》，并且首創研鑄專供針灸教學與考試用的兩座針灸銅人，其造型之逼真，端刻之精確，令人嘆服。可見，很早以前，我國古代醫學家就知道依據腧穴治病，并在長期實踐過程中形成了腧穴學的完整理論體系。按照中醫基礎理論，人體穴位主要有三大作用，它既是經絡之氣輸注于體表的部位，又是疾病反映于體表的部位，還是艾炙、推拿、針灸等療法的施術部位，穴位艾炙具有“炙之快然”、“驅病迅速”的神奇功效。

涌泉穴在人體足底，位于足前部凹陷處第2、3趾趾縫紋頭端與足跟連線的前1/3處，為全身腧穴的最下部，乃是腎經的首穴。我國現存最早的醫學著作《黃帝內經》中說：“腎出于涌泉，涌泉者足心也。”意思是說：腎經之氣猶如源泉之水，來源于足下，涌出灌溉周身四肢各處。所以，涌泉穴在人體養生、防病、治病、保健等各個方面顯示出它的重要作用。取風市、殷門、懸鐘、伏兔、承山、豐隆、足三里、阿是等穴艾炙。所選風市、伏兔、殷門穴等處艾炙，有通陽宣痹、活血通絡功效，可以促進下肢血液循環，減輕水腫。所選豐隆、承山穴有理氣止痛、舒筋活絡功效，可以緩解小腿肌肉群痙攣。足三里穴具有調理脾胃、疏風化濕、通經活絡、補中益氣的作用，灸此穴可以提高術后消化能力，增進食欲，有利于疾病恢復。

輔助中藥湯劑桃紅四妙湯出自《醫宗金鑒》，由四物湯加桃仁、紅花組成。功效為活血化瘀、補血養血，具有補血不留瘀，祛瘀不傷正的特點。本外敷院自制三七散具有活血化瘀、消炎、消腫止痛之功效。

通過研究分析，穴位艾灸配合中醫護理干預措施預防膝關節置換術后DVT有較好療效，實驗組患者DVT總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。中國傳統醫學在預防手術后DVT的發生方面有突出的優勢。鑒于臨床護理人員的相對不足、工作量大、中醫護理措施落實需要較大的人力及時間，在臨床上未能普遍實施。在研究中發現目前存在的需要解決的問題包括：臨床上護理工作者中醫知識較薄弱，臨床辨證能力欠缺，處理問題時能力不足；缺乏中醫傳統理論的現代研究支持；骨科病區未配備中醫專科醫師等。在今后的研究中需要臨床上進一步探索將這些傳統技術推廣應用到骨科甚至是外科其他手術后，將這些中醫護理技術形成一套常規，規范的使用。根據國家推廣中醫藥的大方向，在《中華人民共和國中醫藥法》頒布之后，中醫藥給臨床帶來的影響將越來越顯著，為患者帶來更切身的治療效果。

綜上所述，采用穴位艾灸配合中醫護理干預措施預防膝關節置換術后患者產生下肢DVT，在抗凝方面起到了協同作用，加之早期功能鍛煉及手法按摩更有效地降低了膝關節置換后DVT的發生率，值得臨床運用。

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（收稿日期：2017-07-14 本文編輯：孟慶卿）endprint