輔助鋼板治療股骨干骨折髓內釘內固定術后骨不愈合的臨床研究

梁運邦 游戊己 郭元利

輔助鋼板治療股骨干骨折髓內釘內固定術后骨不愈合的臨床研究

梁運邦 游戊己 郭元利

目的分析輔助鋼板治療股骨干骨折髓內釘內固定術后骨不愈合的臨床療效。方法回顧性分析自2012年1月—2016年6月我院收治的股骨干骨折髓內釘內固定術后骨不愈合病例12例，均行保留原髓內釘+輔助鋼板內固定+自體骨植骨治療。主要觀測指標為手術時間、術中出血量、影像學愈合時間等。結果12例患者的平均手術時間為（80．1±10．7）min ，平均術中出血量（150±30）ml；所有患者術中及術后均無輸血，均獲得骨性愈合，平均術后骨愈合時間為（5．6±2．1）個月。結論保留原髓內釘+輔助鋼板內固定+自體骨植骨術治療股骨干骨折髓內釘內固定術后不愈合，其對患者的創傷小，操作簡便，易于掌握。

股骨骨折；不愈合；骨折內固定術；骨板

髓內釘內固定術是治療新鮮股骨干骨折的首選治療方法[1]，文獻報道其不愈合率高達6.3%～12.5%[2-3]。既往認為更換髓內釘是治療股骨干骨折髓內釘內固定術后骨不愈合的首選治療方法[4-5]，但近年來關于此治療方法的失效率報道越來越多。Ueng等首次報道保留原髓內釘、輔助鋼板內固定、自體骨植骨術治療股骨干髓內釘固定術后骨不愈合均取得良好愈合[6]。目前更換髓內釘、輔助鋼板內固定及更換鋼板固定是治療髓內固定骨不連的三種常見治療方法。本研究旨在對應用輔助鋼板治療股骨干骨折髓內釘內固定術后骨不愈合的臨床療效進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：2012年1月—2016年6月收治的股骨干骨折髓內釘術后肥大型骨不愈合患者；采用保留原髓內釘、輔助鋼板內固定、自體骨植骨術治療。

病例排除標準：感染性骨不愈合；采用輔助鋼板內固定以外的其他方法治療。

入選病例共12例，均為肥大型骨不愈合，平均年齡為（40.0±12.4）歲（年齡21～69歲），男8例，女4例，股骨干中上段3例、中段4例、中下段5例，初次損傷均為閉合損傷。

1.2 手術方法

采用聯合麻醉或全身麻醉，一般不用牽引床，患者取仰臥位，行大腿外側切口沿肌間隙顯露骨折端。清理骨折端周圍纖維瘢痕組織和硬化骨，然后在股骨的外側放置鎖定加壓接骨板，采用普通皮質骨螺釘進行雙皮質固定，如普通螺釘雙皮質固定失敗則采用單皮質鎖定螺釘固定，骨折遠近端各用3枚螺釘固定。全部12例患者均進行自體髂骨植骨，將松質骨剪成細火柴棒狀覆蓋在骨折端周圍，盡量填充骨折端間隙，若缺損較大，則植入帶部分皮質骨的骨塊，再覆蓋松質骨條[7]。

1.3 術后處理

術后留置引流管1～2天，根據引流量可適當調整留置引流管時間。術后應用抗生素1～3天。盡早在CPM機輔助下行關節功能鍛煉，鼓勵患者進行股四頭肌和膝關節的功能鍛煉，盡早開始下地部分負重行走。術后1、2、3、4、5、6、12個月門診定期隨訪，記錄臨床和影像學的骨折愈合狀態。

1.4 觀察指標

觀察指標主要包括手術時間、術中出血量、影像學愈合時間等。

2 結果

12例患者的平均手術時間為（80.1±10.7）min，平均術中出血量（150±30）ml；所有患者術中及術后均無輸血，均獲得骨性愈合，平均術后骨愈合時間為（5.6±2.1）個月。典型病例見圖1。

3 討論

股骨干骨折髓內釘內固定術后肥大型骨不連的原因主要為機械力學不穩定[8]，而萎縮型骨不連的主要原因認為是軟組織損傷或切開復位導致生物活性差[9]，實際研究顯示萎縮型骨不連同樣存在力學不穩定[10]，臨床研究表明機械力學不穩定主要為旋轉不穩定[6]，既往認為更換髓內換釘是其首選治療方法[4]，其愈合率高達為72%～100%[5]。但是近來更換髓內釘的治療效果遭到質疑，對于嚴重粉碎性骨折、非峽部骨折、骨缺損明顯等骨不愈合，更換髓內釘的臨床療效并不理想[4]。1997年，臺灣骨科醫生Ueng等人首次報道保留原髓內釘、輔助接骨板、自體骨植骨術治療股骨干骨折髓內釘內固定術后骨不愈合，其愈合率為100%[6]。近年來一些作者報道運用該治療方法均獲得100%的愈合率[8，11-13]。但目前人們對這兩種治療方法的優劣仍持有爭議。

更換髓內針擴髓可刺激骨外膜血運而促進骨生長[14]，擴髓后產生的骨碎屑具有內植骨作用[15]，并可明顯增強機械力學穩定，這種機械穩定性主要體現在增強軸向穩定性和彎曲穩定性，但在旋轉穩定性上并無顯著提升[16]。相比更換髓內釘固定，輔助鋼板固定可以有效控制骨折端的旋轉不穩定，從而為局部纖維軟骨鈣化、促進骨痂的初步連接提供至關重要的機械力學要素，更快的促進骨愈合。2011年Park[16]等人的實驗研究證實輔助鋼板組與單純帶鎖髓內釘組相比，扭轉強度前者是后者的3.3倍，彎曲強度前者是后者的2.6倍。

本研究發現，采用保留原髓內釘、輔助鋼板內固定、自體骨植骨術治療股骨干骨折髓內釘內固定術后骨不愈合，其所有患者術中及術后均無輸血，均獲得骨性愈合，骨愈合率為100%，取得良好臨床療效。

圖1 左股骨干骨折患者治療經過

盡管如此，本文研究為病例回顧性研究，病例數量偏少，術中出血量為手術醫生與麻醉醫師共同估測，個別患者術后隨訪時間不規律，均會對臨床結果造成一定的影響。

總之，保留原髓內釘+輔助鋼板內固定+自體骨植骨術治療股骨干骨折髓內釘內固定術后不愈合，對患者的創傷小，操作簡便，易于掌握。

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The Study on Augmentative Plating With a Nail Left in Situ for Aseptic Femoral Shaft Nonunion After Intramedullary Nailing

LIANG Yunbang YOU Wuji GUO Yuanli Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

ObjectiveThe purpose of this study is to analyze the clinical efficacy of augmentative plating with a nail left in situ for femoral shaft nonunion after intramedullary nailing.MethodsFrom January 2012 to June 2016, 12 cases of femoral shaft nonunions after intramedullary nailing were treated. 12 patients were treated with augmentative plating combined with autogenous bone grafting. The main outcome measure included of operating time, intra-operative blood loss and time to radiographic union.ResultsThe average operating time was (80.1±10.7) min in all 12 patients. The average intra-operative blood loss was (150±30) ml and no patient needed to transfuse blood. All 12 cases obtained osseous union and the average osseous union time was (5.6±2.1) months.ConclusionAugmentative plating leaving the nail in situ with autogenous bone grafting may be a reliable and easy method for extensive application for femoral shaft nonunion.

femoral fractures; ununited; internal fixation of fracture; bone plates

R68

A

1674-9316（2017）23-0032-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．014

廈門大學附屬第一醫院骨科，福建 廈門 361003

梁運邦