Oswestry功能障礙指數評定腰椎滑脫癥患者的反應度和最小有意義變化研究

方賢聰　程繼偉　盛錫華

[摘要] 目的 研究Oswestry功能障礙指數（ODI）評定腰椎滑脫（lumbar spondylolisthesis，SPL）相關的特征性腰背痛患者中的反應度和最小有意義變化。 方法 對140例符合入組標準的癥狀性SPL患者進行ODI、數字評分量表（numerical rating scale，NRS）評分，并進行平板支撐測試（prone bridge test，PBT）和仰臥推起成橋測試（supine bridge test，SBT）。采用7級Likert量表評價整體感知療效，采用最小可檢測變化（Minimum detectable change，MDC）、效應大小（effect size，ES）、標準化反應均數（standardized response mean，SRM）和ROC曲線評估反應度。 結果 治療后NRS、ODI均明顯降低，與治療前比較，差異有統計學意義（t=28.356，18.119；P=0.000，0.000），PBT、SBT與治療前比明顯升高，差異有統計學意義（t=27.257，23.970；P=0.000，0.000）。ODI的MDC為5.74，ES為1.00，SRM為1.00。ROC曲線分析結果顯示，曲線下面積（AUC）為0.75的區域具有鑒別能力，二分類結局的最佳Cut-off值為7.52，靈敏度和特異度分別為90.25%、56.78%。Spearman秩相關系數顯示ODI和PBT與SBT之間呈顯著負相關關系（r=-0.47、-0.50，P<0.05），ODI與年齡、NRS和整體感知療效（global perceived effect，GPE）之間呈正相關性（r=0.23，0.64，0.38，P<0.05）。 結論 在經過保守治療的腰椎滑脫患者中，ODI被證明對檢測變化有良好的反應度。

[關鍵詞] Oswestry功能障礙指數；腰椎滑脫；反應度；腰痛

[中圖分類號] R493 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）28-0016-05

[Abstract] Objective To study the Oswestry dysfunction index（ODI） in assessing the responsiveness and minimal significance change in lumbar spondylolisthesis（SPL） -related characteristic lumbago patients. Methods The ODI and numerical rating scale（NRS） scores were performed in 140 patients with symptomatic SPL meeting the inclusion criteria. And the flat support test（PBT） and supine bridge test （supine bridge test， SBT） were taken. The 7-level Likert scale was used to evaluate the overall perceived efficacy. The minimum detectable change（MDC）， effect size（ES）， standardized response mean（SRM） and ROC curve were used to evaluate the responsiveness. Results NRS and ODI were significantly lower after treatment compared with before treatment， and the difference was statistically significant（t=28.356， 18.119； P=0.000，0.000）. PBT and SBT after treatment were significantly higher than those before treatment（t=27.257， 23.970； P=0.000， 0.000）. The MDC， ES and SRM of ODI were 5.74，1.00 and 1.00， respectively. The results of ROC curve analysis showed that the region of area under the curve（AUC） of 0.75 had the ability to identify. The optimal Cut-off value of Dichotomous outcome was 7.52 and the sensitivity and specificity were 90.25% and 56.78%， respectively. Spearman rank correlation coefficient showed that ODI was negatively correlated with PBT and SBT（r=-0.47， -0.50， P<0.05）. ODI was positively correlated with age， NRS and global perceived effect（GPE）（r=0.23， 0.64， 0.38， P<0.05）. Conclusion It is proven that ODI has a good responsiveness to detection changes in patients with conservative treatment of lumbar spondylolisthesis.endprint

[Key words] Oswestry dysfunction index； Lumbar spondylolisthesis； Responsiveness； Lumbago

對變化敏感即反應度的檢測能力不僅在臨床中很重要，且對研究也非常重要，包括計算能力、樣本容量和成本評估等方面[1]。當一個量表廣泛用于臨床時，有必要調查基準評分和分值變化是否與該量表所對應的各種分類類似或相反，不同的分組是否可以客觀地顯示不同的結果[2]。Oswestry功能障礙指數（ODI）是最常用的測量腰痛（low back pain，LBP）相關殘疾的問卷調查表[3]。ODI已被翻譯成多種語言，成為脊柱外科領域療效評價的“金標準”之一[4，5]。國外有文獻研究顯示，在一項關于SPL的保守治療研究中，ODI評分為30.35，平均差為10.20[6]。然而，目前臨床上對漢化版的ODI進行反應度和最小重要變化研究較少。本研究的目的是檢查ODI在經過物理治療后的腰椎滑脫相關的癥狀特異性LBP的受試者中的反應度和最小重要變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年4月～2016年5月共140例有癥狀的腰椎滑脫癥患者納入本研究，在開始保守治療前，患者被告知專家的不同治療方案并得到認可。所有患者均有腰痛癥狀，且臨床癥狀穩定，均由具有骨科治療領域專長的2名物理治療師對受試者的身體進行檢查。納入標準：經X線、CT或MRI診斷為癥狀性SPL的患者；年齡>18歲；峽部裂所致的滑脫和退變性滑脫[7]。排除標準：曾接受過腰椎手術；患有全身性疾病如炎癥或傳染性疾病、癌癥等的患者；患有脊髓特異性病變（如脊柱狹窄、炎性脊柱疾病如強直性脊柱炎，椎間盤炎和蛛網膜炎）的受試者；神經肌肉疾病，認知缺陷或未簽署知情同意書的受試者。本次研究篩選出155例有癥狀的SPL患者，其中140例患者符合入選標準，研究流程圖見圖1。入組患者的年齡（45.20±15.35）歲，其中女78例，男62例，平均治療次數（8.50±2.10）次，平均治療時間為（2.05±1.10）個月，所有入組的受試者均完成治療并成功隨訪，患者的基線資料見表1。

1.2 方法

收集患者的臨床資料，完成ODI和NRS，準備具體的時間表來收集并發癥。所有表格都放在封閉的信封中，然后物理治療師要求受試者進行平板支撐測試（SBT）和仰臥推起成橋測試（PBT），分別記錄結果，見圖2，3。SBT在仰臥位進行，要求受試者將他/她的骨盆從桌子上抬起，使他/她的肩膀、臀部和膝蓋保持在一條直線上。PBT在俯臥位進行，要求受試者將他/她的骨盆從桌子上抬起，以便只有他/她的前臂和他/她的腳趾與桌子接觸。這些位置持續到疲勞或疼痛阻止維持測試位置，物理治療師以秒為單位記錄保持時間。循序漸進地練習腰肌、運動范圍、負重和速度等，并向更復雜的運動模式前進，并保持肌肉的穩定。據研究這種方案有一定效果[8]。另外還采用了功能分級的方法來提高活動水平，提高力量、耐力、運動范圍、平衡和協調等方面[9]。治療結束后，患者完成了ODI，NRS和GPE調查問卷，這些調查表被放置在封閉的信封中，物理治療師記錄SBT和PBT結果。測量前后由同一評估員進行評估，并將數據做好記錄。

1.3 評價指標

兩名具有骨科手工治療專長的物理治療師收集測量結果并進行治療。采用NRS[10]和漢化版的ODI[11]分別測量受試者的疼痛和功能障礙情況，受試者還完成整體感知療效（GPE）問卷調查[12]，該量表是7分制，1分表示較以前疼痛厲害，2分表示明顯較以前疼痛，3分表示較以前稍微痛一點，4分表示疼痛基本沒有變化，5分表示疼痛略有改善，6分表示疼痛明顯減輕，7分表示基本感覺不到疼痛。應用SBT和PBT檢測受試者肌肉耐力情況。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0（SPSS Inc，Chicago，IL，USA）軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以[n（%）]表示，反應度通過MDC、ES、SRM和ROC曲線進行評估[13]。Spearman等級相關系數（r）用于評估ODI與其他評估參數之間的關系。以95%置信水平（CI）進行統計學分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NRS、ODI、PBT、SBT評分情況

治療后NRS、ODI均明顯降低，與治療前比較，差異有統計學意義（t=28.356，18.119；P=0.000，0.000），PBT、SBT與治療前比較明顯升高，差異有統計學意義（t=27.257，23.970；P=0.000，0.000），見表2。

2.2 臨床療效

63例患者感覺“完全好轉”，占45.00%；48例患者感覺“好轉”，占34.29%；其余17例患者感覺“稍微好一點”，占12.14%；12例患者“無改善”，占8.57%。其中改善111例，占79.29%；未改善29例，占20.71%。

2.3 NRS和ODI的相應能力分析

NRS的MDC為9.78，ES為1.16，SRM為1.22。ROC曲線分析結果顯示曲線下面積（AUC）為0.86，靈敏度和特異度分別為90.28%、37.65%，Cut-off值為1.74。ODI的MDC為5.74，ES為1.00，SRM為1.00。ROC曲線分析結果顯示，曲線下面積（AUC）為0.75的區域具有判別能力，二分類結局的最佳Cut-off值為7.52，靈敏度和特異度分別為90.25%、56.78%，見表3。

2.4 ODI與其他參數之間的相關性分析

Spearman秩相關系數顯示ODI和PBT與SBT之間呈顯著負相關關系（r=-0.47、-0.50，P<0.05），ODI與年齡、NRS和GPE之間呈正相關性（r=0.23，0.64，0.38， P<0.05），見表4。endprint

3 討論

國內使用腰痛和功能指標評定最小重要變化（minimum important change，MIC）的研究較少，因此必須客觀看待本研究的限制，相關經驗也不足，本著探索研究的目的開展本研究。MIC價值不僅取決于經驗證據，而且取決于臨床上的解釋和判斷。因此，將經驗證據與科學的程序結合起來才能更合理地選擇MIC值。本研究調查了ODI對參加物理治療計劃的140例SPL患者樣本的反應度和最小重要變化。治療前ODI評分（22.85±5.87）和主要的治療后變化（10.70±3.01）相似，與相關研究結果類似[14]。MDC為5.74，ES為1.00，SRM為1.00。ROC曲線分析結果顯示，曲線下面積（AUC）為0.75的區域具有判別能力，二分類結局的最佳Cut-off值為7.52，靈敏度和特異度分別為90.25%、56.78%，表明該問卷具有較好的評價效果。ODI評分的變化符合Ostelo RW等[15]提出的最小重要變化值，即較基線減少10分，或較基線減少30%。

本研究結果顯示治療對ODI評分的相關效果，ODI評分的變化也與感覺到的改善程度顯著相關，且與腰痛和肌肉耐力的其他相關指標的變化一致。疼痛變化評分與ODI變化評分之間的相關性與以前對脊柱手術患者的研究一致[16]。然而，由于對此方面的研究缺乏，筆者暫且不能評論與平板支撐和仰臥推起成橋測試的相關性。本研究應根據影響LBP結局測量結果的一些因素進行展開分析。首先，筆者認為預期的改善情況與疼痛的階段會影響改善的速度，且與慢性受試者比較，急性受試者更快[17]。此外，由于LBP來源于眾多因素，不能排除是由于腰椎間盤突出癥或其他功能障礙而不是SPL引起的疼痛[18]。此外，群體間個體差異也會對測量的反應度造成一定的影響。有研究結果顯示[19]，ODI基線分值增加了25%導致最小重要變化增加了12倍。有研究者強調，評估的時間差異也會影響測量的反應度[20]。在本研究所選擇的樣本中，疼痛持續時間是可變的，調查問卷僅在基線和治療后立即進行，無需進一步隨訪，因此在對所獲得的結果進行解釋時需要更加注意。本研究也存在一定的局限性，主要表現在以下幾點：首先，由于大多數患者報告GPE狀況較好，因此不能評論ODI在狀態惡化的受試者中的反應度。本研究的結果并不能應用于不同類別的特異性LBP，因為在入選標準中僅選擇腰椎SPL受試者。本研究僅包括非手術治療的患者（作為確定性治療或作為進行手術治療指征之前的初步嘗試）。因此，本研究發現并不適用于具有更嚴重形式的脊椎前移的患者，此類患者首選手術治療。最后，隨著本研究的樣本包括神經和退行性脊椎前移，不能得出兩組間反應度差異的結論。筆者建議有興趣的研究者可以調查ODI在各種LBP亞組中的反應度，可以用來評估其他結局測量的結果和不同治療方法。

綜上所述，在經過保守治療的腰椎滑脫患者中，ODI被證明對臨床檢測變化有良好的反應度。

[參考文獻]

[1] Chen CL，Shen IH，Chen CY，et al. Validity，responsiveness，minimal detectable change，and minimal clinically important change of Pediatric Balance Scale，in children with cerebral palsy[J]. Research in Developmental Disabilities A Multidisciplinary Journal，2013，34（3）：916-922.

[2] Johnsen LG，Hellum C？覬ystein P Nygaard，et al. Comparison of the SF6D，the EQ5D，and the oswestry disability index in patients with chronic low back pain and degenerative disc disease[J]. Bmc Musculoskeletal Disorders，2013，14（1）：148-152.

[3] Valasek T，Varga PP，Sz？觟vérfi Z，et al. Reliability and validity study on the Hungarian versions of the oswestry disability index and the Quebec back pain disability scale[J].European Spine Journal，2013，22（5）：1010-1018.

[4] Mueller B，Carreon LY，Glassman SD. Comparison of the EuroQOL-5D with the Oswestry Disability Index，back and leg pain scores in patients with degenerative lumbar spine pathology[J]. Spine，2013，38（9）：757-761.

[5] Goni VG，Hampannavar A，Gopinathan NR，et al. Comparison of the oswestry disability Index and magnetic resonance imaging findings in lumbar canal stenosis：an observational study[J].Asian Spine Journal，2014，8（1）：44-50.

[6] Navabringas TI，Hernándezlópez M，Ramírezmora I，et al. Effects of a stabilization exercise program in functionality and pain in patients with degenerative spondylolisthesis[J].Journal of Back & Musculoskeletal Rehabilitation，2014， 27（1）：41-46.endprint

[7] Kepler CK，Hilibrand AS，Sayadipour A，et al. Clinical and radiographic degenerative spondylolisthesis（CARDS） classification[J].Spine Journal，2015，15（8）：1804-1811.

[8] Hosseinifar M，Akbari M，Behtash H，et al.The effects of stabilization and mckenzie exercises on transverse abdominis and multifidus muscle thickness，pain，and disability：A randomized controlled trial in nonspecific chronic low back pain[J]. Journal of Physical Therapy Science，2013，25（12）：1541-1545.

[9] Guyatt G，Walter S，Norman G. Measuring change over time：assessing the usefulness of evaluative instruments[J].Journal of Chronic Diseases，1987，40（2）：171-178.

[10] Hjermstad MJ.Studies comparing numerical rating scales，verbal rating scales，and visual analogue scales for assessment of pain intensity in adults：A systematic literature review[J]. J Pain Symptom Manage，2011，41（25）：1073-1093.

[11] 吳大江，徐錫明，魏顯招，等.簡體中文版功能評分指數在下腰痛患者中的應用及信度效度測量[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志，2014，6（1）：13-20.

[12] 蔣天裕，王興林，張立寧，等. 偏癱后肩手綜合征的臨床分析及康復治療[J].四川醫學，2010，31（4）：415-417.

[13] Guyatt G，Walter S，Norman G. Measuring change over time：Assessing the usefulness of evaluative instruments[J].Journal of Chronic Diseases，1987，40（2）：171-178.

[14] Monticone M，Baiardi P，Vanti C，et al. Responsiveness of the Oswestry Disability Index and the Roland Morris Disability Questionnaire in Italian subjects with subacute and chronic low back pain[J].European Spine Journal，2012，21（1）：122-129.

[15] Ostelo RW，Deyo RA，Stratford P，et al. Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain：Towards international consensus regarding minimal important change[J].Spine，2008，33（1）：90-94.

[16] Devine J，Norvell DC，Ecker E，et al. Evaluating the correlation and responsiveness of patient-reported pain with function and quality-of-life outcomes after spine surgery[J].Spine，2011，36（21 Suppl）：69-74.

[17] Oh BH，Kim HH，Kim CY，et al. Comparison of physical function according to the lumbar movement method of stabilizing a patient with chronic low back pain[J]. Journal of Physical Therapy Science，2015，27（12）：3655-3658.

[18] Davies CC，Nitz AJ.Psychometric properties of the Roland-Morris Disability Questionnaire compared to the Oswestry Disability Index：A systematic review[J]. Physical Therapy Reviews，2013，14（14）：399-408.

[19] Lauridsen HH，Hartvigsen J，Manniche C，et al. Responsiveness and minimal clinically important difference for pain and disability instruments in low back pain patients[J].Bmc Musculoskeletal Disorders，2006，7（1）：82-87.

[20] Chiarotto A，Maxwell LJ，Terwee CB，et al. Roland-morris disability questionnaire and oswestry disability index：which has better measurement properties for measuring physical functioning in nonspecific low back pain？ A systematic review and meta-Analysis[J]. Physical Therapy，2016，96（10）：1620-1637.

（收稿日期：2017-08-08）endprint