極早產兒新生兒呼吸窘迫綜合征臨床經驗探討

傅建平　楊磊　劉輝保

[摘要] 目的 總結防治極早產兒新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的經驗，以便在縣級醫院進一步推廣，提高極早產兒的搶救成功率。 方法 選取我院新生兒科NICU 2013年7月～2016年6月收治的81例極早產兒為治療組，治療組對具有NRDS高危因素的患者，采用CPAP、肺泡表面活性物質防治極早產兒NRDS，早診斷、早治療，在NRDS尚未發生多器官功能衰竭之前早期上機。對照組為2003年7月～2006年6月未采用CPAP、肺泡表面活性物質預防NRDS的極早產兒，比較兩組搶救成功率、重癥發生率、有創機械通氣率和NRDS發病率。 結果 81例極早產兒搶救成功率達92.59%、NRDS發病率28.40%、重癥發生率12.34%、有創機械通氣率16.05%，較對照組不僅搶救成功率（68.49%）有了明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）；而且重癥發生率（27.39%）、有創機械通氣率（32.88%）均明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），NRDS發病率下降，但差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 采用CPAP、肺泡表面活性物質早期防治NRDS，并在NRDS尚未發生多器官功能衰竭之前早期上機，NRDS重癥發生率、有創機械通氣率明顯降低，搶救成功率明顯提高，同時操作簡便，使用安全，值得在基層醫院推廣。

[關鍵詞] 新生兒呼吸窘迫綜合征；極早產兒；經驗；有創機械通氣

[中圖分類號] R722.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）28-0045-04

[Abstract] Objective To summarize the experience of prevention and treatment of neonatal respiratory distress syndrome（NRDS） in extremely preterm infants for its further promotion in the county hospital， and to improve the rescue success rate of extremely preterm infants. Methods 81 extremely preterm infants admitted in the Department of NICU from July 2013 to June 2016 were selected as treatment group. The patients with high risk factors of NRDS in the treatment group were treated with CPAP and alveolar surfactant to prevent extremely preterm infants NRDS. The patients were diagnosed early and treated early. The patients with NRDS underwent early invasive mechanical ventilation before the happening of multiple organ dysfunction syndrome. The extremely preterm infants who did not underwent CPAP and alveolar surfactant to prevent NRDS from July 2003 to June 2006 were selected as the control group. And the rescue success rate， the occurrence rate of severity， invasive mechanical ventilation rate and incidence of NRDS were compared between the two groups. Results The rescue success rate of 81 extremely preterm infants in the treatment group was 92.59%， which was significantly higher than that of the control group（68.49%）， and the difference was significant（P<0.05）. The incidence of NRDS was 28.40% in the treatment group， which decreased compared with that of the control group， but the difference was not statistically significant. The incidence of severity （12.34%） and the invasive ventilation rate（16.05%） in the treatment group were significantly lower than those in the control group（27.39% vs 32.88%）， and the difference was significant（P<0.05）. The incidence of NRDS was decreased， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The incidence of severity and invasive mechanical ventilation rate is significantly decreased in the early prevention and treatment of NRDS with CPAP and alveolar surfactant and the early mechanical ventilation in the NRDS before the occurrence of multiple organ failure， and the rescue success rate is significantly improved， with easy operation and use safety， and it is worthy of promotion in primary hospitals.endprint

[Key words] Neonatal respiratory distress syndrome； Extremely preterm infants； Experience； Invasive mechanical ventilation

極早產兒是指孕周≤32周的早產兒，生后各器官功能發育不成熟，生存能力低下，出生后早期即可能發生新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），危及患兒生命[1-2]。隨著社會轉型，環境改變，“二孩”政策和輔助生殖技術的出現[3]，早產兒有日益增多的趨勢，且出生胎齡越來越小，提高早產兒的救治成活率就顯得尤為重要。過去的二十年間，隨著無創持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）和肺泡表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）的應用，NRDS的搶救成功率逐年增加，但引起極早產兒死亡首要原因仍然是NRDS[4]。這種情形在基層醫院表現的尤其明顯，限于技術和設備，以及綜合救治體系的不成熟，當NRDS患兒并發持續性肺動脈高壓時，搶救難度增大，將很容易失去最佳的搶救機會，導致預后不佳。我科于2013年7月～2016年6月份采取CPAP、肺泡表面活性物質預防為先、防治并重原則，早預防、早診斷、早治療，對81例極早產兒進行有效治療，效果令人滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

154例極早產兒均為我科NICU住院的極早產兒，全部病例胎齡<32周。治療組為我科2013年7月～2016年6月份住院的采用CPAP、肺泡表面活性物質防治NRDS的81例極早產兒，其中男47例、女34例，胎齡≤28周12例、胎齡>28周至≤30周32例、胎齡>30周至≤32周37例；而對照組為我科2003年7月～2006年6月份住院的未采用CPAP、肺泡表面活性物質防治極早產兒NRDS的73例，其中男45例、女28例，胎齡≤28周6例、胎齡>28周至≤30周31例、胎齡>30周至≤32周36例；兩組主要NRDS高危因素：產前未使用皮質激素、多胎妊娠、男性、新生兒窒息、出生時進行氣管插管、前置胎盤出血，未產生產痛的剖宮產、母親糖尿病、家族中有NRDS病史等[5]，兩組胎齡、性別、高危因素等比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 救治措施

1.2.1 治療組 ①采取無創輔助通氣呼吸支持 對極早產兒患NRDS風險進行評估，對除早產還伴有其他易發因素的極早產兒，入院后即進行CPAP輔助通氣；對除早產不伴有其他易發因素的極早產兒若入院發生呻吟、進行性呼吸窘迫者亦立即給予CPAP輔助通氣。初始FiO2控制在21%～35%范圍，FiO2以60%為最高限額，保證極早產兒SaO2在允許的90%～94%區間內，并依據SaO2和血氣分析結果調節FiO2和PEEP；②對極早產兒患NRDS風險依據胎齡和易發因素進行評估，并對氣管插管注入PS的指征量化。對胎齡在30～32周范圍內的極早產兒同時伴有三個NRDS易發因素的；對胎齡在28～30周范圍內的極早產兒同時伴有兩個NRDS易發因素的；對于胎齡<28周的早產兒不管是否伴有其他易發因素等三種情況建議盡早氣管插管使用PS預防NRDS，可給予固爾蘇200 mg/kg或珂立蘇100 mg/kg，盡量做到生后2 h內完成，最好分娩后馬上使用[6]。③有創輔助通氣 當FiO2達到60%或CPAP壓力升至8 cmH2O，SaO2仍然達不到89%或胸部X線影像達NRDS Ⅲ級時，建議及時給予氣管插管有創機械輔助通氣，確診NRDS患兒如呼吸機參數FiO2>0.5，MAP>8 cmH2O可重復使用PS 1～2次，間隔時間10～12 h。對于NRDS常頻呼吸機通氣失敗或FiO2仍達到60%以上者給予高頻振蕩通氣（HFOV）。④綜合救治措施 利用靜脈高營養技術、鼻飼胃養術、非營養吸吮等技術保障早產兒營養供給并促進健康發育；按照抗生素分線管理規范抗生素使用，重視醫務人員手衛生防止院內感染；利用米力農等血管活性劑強心利尿，氣管內灌洗、拍背、胸部震顫、體位引流等呼吸道管理，開展人文護理，營造模擬宮內環境，促進極早產兒健康發育，總之，利用先進的適宜技術為極早產兒保駕護航。

1.2.2 對照組 為我院2003年7月～2006年6月的極早產兒病例，未采取CPAP、PS預防NRDS，生后4～6 h內出現呻吟、進行性呼吸困難者才給予無創CPAP給氧，機械通氣指征同治療組，其他治療措施無明顯區別。

1.3 監測方法

（1）動態觀察點：對血氣分析、SaO2和胸部X線影像的結果進行動態監測。（2）發病率：NRDS發病人數占同組極早產兒的比例。（3）NRDS重癥發生率：發生重癥NRDS的極早產兒人數占同組極早產兒的比例。（4）有創機械通氣率：需要有創機械通氣治療的人數占同組極早產兒的比例。（5）救治成功率：痊愈出院的極早產兒占同組總數的比例。

1.4 統計學處理

使用SPSS16.0軟件進行統計學分析，兩組間計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

使用CPAP、PS防治極早產兒NRDS組共81例，搶救成功75例，死亡4例，放棄2例，搶救成功率92.59%；發生NRDS 23例、NRDS發病率28.40%，NRDS重癥10例、重癥發生率12.34%，使用呼吸機13例，有創機械通氣率16.05%。對照組73例搶救成功50例，死亡11例，放棄12例，搶救成功率68.49%，發生NRDS 31例、NRDS發病率42.46%，NRDS重癥20例、重癥發生率27.39%，使用呼吸機24例，有創機械通氣率32.88%。兩組搶救成功率比較，差異有統計學意義（χ2=14.59，P<0.01）。兩組重癥發生率比較差異有統計學意義（χ2=5.55，P<0.05）；兩組有創機械通氣率比較差異有統計學意義（χ2=5.96，P<0.05）。兩組NRDS發病率比較差異無統計學意義（χ2=3.34，P>0.05）。見表1。endprint

3 討論

提高極早產兒的救治成功率，減少NRDS的發生率，尤其是重癥的發生率，防治極早產兒呼吸窘迫綜合征的發生至關重要。無創CPAP技術是新生兒治療學里程碑式的進步。CPAP能增加早產兒肺功能殘氣量，防止肺泡萎陷，PS則具有降低肺泡表面張力，有助于萎縮肺泡張開的作用，兩種方法聯合應用，可以預防和減少NRDS的發生率[7]。本文治療組81例搶救成功率達92.59%，對照組搶救成功率68.49%，兩組搶救成功率比較，差異有統計學意義（χ2=14.59，P<0.01），因此采用CPAP聯合PS預防為先、防治并重原則治療NRDS，明顯提高了NRDS患兒搶救成功率。而搶救成功率的提高完全得益于NRDS重癥發生率的降低，本文治療組重癥發生率12.34%，對照組重癥發生率27.39%，兩組有顯著性差異。

CPAP持續正壓通氣使肺泡在呼氣末保持一定程度的開放，增加功能殘氣量，減少了患兒呼吸做功，從而減少了PS的消耗[8]，更有效地提高肺氧合功能，改善肺順應性。氧合功能的改善又可使肺泡產生肺泡表面活性物質，從而形成良性循環，有利于病情恢復。NRDS是一個自限性疾病，24～48 h是發病極期，因此CPAP通過促進呼吸的穩定幫助極早產兒更容易渡過極期，減少NRDS重癥的發生，從而且減少了有創呼吸機的使用；而降低了有創機械通氣率，就減少了呼吸機相關肺炎的發生，亦有利于減少極早產兒原發性呼吸暫停的發生[9]，為搶救成功爭取了機會。

當早產兒發生重癥NRDS時，盲目提高CPAP壓力不僅早產兒肺部氧合可能仍無明顯改善，反而會增加氣壓傷及回心血量的減少的副作用，當CPAP壓力達到8 cm H2O時，應及時改為有創機械輔助通氣；而對于NRDS常頻呼吸機通氣失敗或氧濃度達到60%以上者可給予高頻振蕩通氣，以免持續低氧進展至持續性肺動脈高壓，成為難治性呼吸衰竭，預后不佳[10-11]。因此早期預防、早期診斷、早期治療NRDS甚為重要，以期在尚未發生持續性肺動脈高壓之前，及時防止NRDS病情惡化進展，NRDS的救治成功率得以明顯提升。近三年我院新生兒科疾病譜發生了可喜變化，新生兒肺出血明顯減少，這與我們早期采取CPAP、PS預防為先、防治并重原則，早預防、早診斷、早治療有關，重點是減少NRDS的發生率，尤其是重癥的發生率；同時對難治性NRDS宜高頻振蕩通氣[12]，可通過肺復張策略使肺泡重新擴張，改善通氣血流比值，進而改善氧合[13]。它對常頻通氣失敗者仍有一定的成功率，挽救了嚴重的NRDS的生命，極早產兒搶救成功率明顯提高，新生兒肺出血減少。

目前我國PS使用沒有規范化的指南，結合我國國情及基層醫院臨床實際，我們對極早產兒應用PS預防NRDS指征給予量化，克服了基層醫務人員擔心價格貴、費用高、怕搶救失敗的畏難情緒，以便一線醫生便于果斷決策；強調生后立即使用CPAP和PS防治極早產兒NRDS的重要性，同時維持患兒血氧飽和度在89%～94%之間，減少氧氣使用，龍其是高濃度的氧氣使用，減少支氣管發育不良和晶體后纖維化的發生，提高極早產兒生活質量[14]。

總之，本文應用CPAP和PS等適宜技術，采取早預防、早診斷、早治療，減少NRDS的發生率和重癥的發生率，減少有創機械通氣率[15-16]，早期防止早產兒疾病進展，療效肯定，對提高極早產兒成活率是切實可行的方法，龍其是基層醫院更為適用，同時本操作簡便，使用安全，值得在基層醫院推廣。

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（收稿日期：2017-07-14）endprint