經驗反饋與安全文化，相輔相成并共同提高

陳凌飛

（福建福清核電有限公司，福建 福清 350318）

經驗反饋與安全文化，相輔相成并共同提高

陳凌飛

（福建福清核電有限公司，福建 福清 350318）

描述了經驗反饋和安全文化的起源和目的。結合工作實踐總結了做好經驗反饋工作的十大必要條件，并與WANO健康核安全文化十大特征進行了對比分析，提出了經驗反饋與安全文化相輔相成，共同提高的觀點。經驗反饋是安全文化的重要組成部分，核電廠做好經驗反饋工作需要良好安全文化的支撐；而核電廠經驗反饋工作的水平客觀上也體現了電廠安全文化的水平，并推動安全文化不斷提升。

經驗反饋；安全文化；關系；提高

1 為什么要經驗反饋

開展經驗反饋活動的目的是通過對行業經驗和電廠內部經驗的有效利用，來預防和減少事件發生，尤其是重發事件發生，以達到持續改進電站的安全性和可靠性的目的［1］。美國三哩島核事故后，核電行業啟動了經驗反饋項目，經歷30多年的發展，經驗反饋水平取得了長足進步［2］。隨著經驗反饋的重要意義被全球核電廠認識和接受，各核電廠均陸續建立了符合本電廠特點的經驗反饋體系，開展了相關工作，但由于項目管理模式、人員知識經驗等方面的差異，各電廠經驗反饋發展水平參差不齊，尤其是新建電廠［3］。

嚴格的講，無論企業大小與產品類別，都在做經驗反饋相關工作，但成體系的開展經驗反饋工作、并將經驗反饋工作擺在很高優先級的，主要集中在航空、石化等安全要求高和事故后果大的企業，核電就是其中最典型之一［4］。

2 為什么要安全文化

自1986年蘇聯切爾諾貝利核事故后，國際原子能機構 （IAEA）在總結分析切爾諾貝利核事故原因的基礎上，認為拋開設計缺陷等技術原因，發生切爾諾貝利核事故一個主要的原因是核電廠從上到下安全文化的缺失，表現為對核安全的漠視，并提出了安全文化的概念［5］。即存在于單位與個人中的種種特性和態度的組合，它建立一種超出一切之上的觀念，即核電廠的安全問題由于它的重要性要保證得到應有的重視。隨著世界核電行業安全文化水平的不斷提升，全球核電廠的安全性和可靠性也不斷提升［6］（見圖1）。

圖1 安全文化起源Fig．1 The origin of safety culture

安全文化是企業文化的一部分，對于核電站而言安全文化是企業文化的最重要組成部分。對于核電廠而言，其安全文化最鮮明也是最核心的特點就是強調核安全高于一切［7］（見圖2）。

圖2 企業文化和安全文化的關系Fig．2 The relationship between corporate culture and safety culture

3 經驗反饋與安全文化的辯證關系

3．1 概述

核電廠，尤其是新建核電廠在開展經驗反饋和安全文化建設工作時，經常會碰到兩個困擾核電廠管理層和員工的問題：一是安全文化比較 “虛”，常常不知道從何入手，沒有抓手；二是經驗反饋工作做了很多，但成效不明顯，后勁乏力。作者認為，經驗反饋與安全文化兩者相輔相成，一方面，開展經驗反饋需要安全文化的支撐，核電廠要想把經驗反饋工作做好，依賴于核電廠全體員工良好的安全文化；另一方面，經驗反饋也體現了核電廠安全文化的水平，并推動安全文化的提升。

3．2 做好經驗反饋的條件

作者認為，一個好的經驗反饋體系需要具備如下特征，即缺陷異常及時報告、原因分析客觀準確、糾正行動針對性強、行動落實有效且記錄完整、經驗反饋信息得到充分利用等，整個環節快速高效，最終達到通過識別、消除缺陷或異常，減少甚至杜絕重發事件，有效提高核電廠安全性和可靠性的目標 （見圖3）。

從工作實踐來看，要達到這個目標，需要的條件可歸納為如下十項：

1）全體員工要有強烈的主人翁意識，對于發現的缺陷或異常要有質疑的態度，要及時報告，并填寫經驗反饋／狀態報告，經驗反饋／狀態報告的信息要準確。

2）各級領導重視經驗反饋，將經驗反饋作為公司、處、科、班組的一項重要工作，并為開展經驗反饋工作提供資源，并提供指導。

圖3 經驗反饋管理目標Fig．3 The target ofoperation experience management

3）公司內部高度信任的文化，對于提出的缺陷或異常，責任部門和責任人不能將其看做提出部門和提出人 “故意找茬”，要把它當成幫助自己改進提高的一次機會，認真對待這些缺陷或異常，即使經過確認證明這個異常是可接受的。對于真正的缺陷，不僅消除發現的缺陷或異常，而且要排查和分析其他系統或設備是否存在類似問題，及時處理，必要時采取臨時措施確保安全。

4）具有根本原因分析的能力和意識，重要事件不僅要查找直接原因，還要組織查找根本原因，根本原因分析應按照科學的方法進行，分析的結果應客觀準確，以便 “一招制敵”。

5）糾正行動計劃應針對原因分析來制定，要有針對性，滿足SMART原則。制定糾正行動計劃時要充分考慮核電廠的特殊性，并時刻將確保核安全擺在首位，保守決策。

6）從問題的提出，到問題的關閉，嚴格按照要求按時完成，每一環節均留下記錄，做到全過程閉環控制，有據可查。

7）主動學習的理念，對電廠內外部經驗反饋信息進行學習，并用于改進管理流程、改進工作程序、召開工前會等活動中，持續改進電廠安全水平和運行業績。

8）定期和不定期對經驗反饋工作進行內外部評估、交流對標，按照PDCA循環持續改進，讓經驗反饋工作更加高效。

9）有一套科學的管理體系，包括管理程序、管理流程、管理平臺或工具，確保經驗反饋工作高效運作［8］。

10）有一套合理可行的獎懲機制，促進經驗反饋的健康發展。

3．3 好的安全文化的特征

衡量一個核電廠安全文化水平有很多標準，如 WANO卓越核安全文化八大原則［9］、WANO健康核安全文化十大特征、中國核電卓越核安全文化十大原則等。以最新的WANO健康核安全文化十大特征 （見表1）為例［10］，核電廠安全文化建設的目標是：

1）個人責任 （Personal Accountability）。核安全人人有責。明確界定并讓全體人員清楚自己的核安全責任和權限。在報告關系、崗位權限以及團隊責任中都強調 “核安全高于一切”。

2）質疑的態度 （Questioning Attitude）。人人避免自滿，對現在的各種狀態、假設、異常和活動持續質疑，以發現可能導致錯誤和不當行為。每個人都對不利于核電廠安全的假設、價值觀、狀態或行為保持警覺。

3）安全溝通 （Safety Communication）。溝通交流時始終關注核安全。安全溝通是廣泛的，包含了多個方面：核電廠層面的溝通、工作相關的溝通、基層工作人員間的溝通、設備的標識、運行經驗及文件記錄。領導們采用正式或非正式的方式傳遞核安全的重要性。組織內由下至上的溝通和從上至下的溝通同樣重要。

4）領導責任 （Leadership Accountability）。領導在決策和行為中體現對核安全的承諾。高層管理者是核安全的首要倡導者，用他們的言行表達對核安全的承諾。核安全信息應作為一個專門的主題，經常、定時、持續地進行溝通。組織內的各級領導做安全的表率。公司政策強調核安全高于一切的重要性。

5）決策 （Decision－Making）。支持或者影響核安全的決策是系統的、嚴格的和全面的。給操縱人員以充分的授權并確保他們理解管理期望，當面對意外或者不確定的情況時能將核電廠置于安全狀態。高層領導支持并強化保守決策。

6）相互尊重的工作環境 （Respectful Work Environment）。組織內充滿信任和尊重，營造一個相互尊重的工作環境。在組織內建立高度信任，并通過及時和準確的溝通加以促進。鼓勵提出不同的專業意見，并及時討論和解決。及時反饋員工關注的問題的解決措施和進展。

7）持續學習 （Continuous Learning）。珍惜、尋求和利用一切繼續學習的機會。高度重視運行經驗，積極培育從經驗中學習的能力。利用自我評估、培訓、對標等形式促進學習以改善業績。通過使用各種監測手段，保持對核安全的持續監測，其中一些監測手段能提供獨立的視角或新視野。

8）識別并解決問題 （Problem Identification and Resolution）。對潛在影響到安全的問題，根據其重要性，及時識別、充分評價、快速處理和糾正。識別并解決各種問題，包括組織問題，來強化核安全和提升業績。

9）報告問題的工作氛圍 （Environment for Raising Concerns）。營造一個關注安全的工作氛圍 （SCWE），在此氛圍下個人可自由地提出安全相關的問題，而不必擔心受到報復、威脅、騷擾或歧視。核電廠管理者建立、維系并定期評價允許員工自由提出安全問題的政策和流程。

10）工作流程 （Work Processes）。實施能夠確保核安全的工作活動計劃和控制流程。工作管理是成熟的流程，可以對工作內容進行識別、選擇、計劃、排程、執行、關閉和評價。整個組織都參與并全力支持工作管理流程［11］。

表1 WANO健康核安全文化十大原則Table 1 Ten traits of WANO healthy nuclear safety culture

3．4 經驗反饋與安全文化的辯證關系

從3．2可以看出，要做好經驗反饋，歸納起來需要核電廠各級組織和全體員工：具備強烈的主人翁意識、領導重視、建立組織內部的高度信任、查找根本原因、針對性制定糾正行動、全過程閉環控制、利用經驗反饋、評估與對標、高效管理流程和工作平臺、獎懲機制等，這與3．3健康核安全文化的十大特征基本是相同或相通的。從圖4經驗反饋與安全文化的對應關系可見，做好經驗反饋的十個必要條件與健康核安全文化的十大原則是基本對應的。換而言之，要做好經驗反饋，需要好的安全文化的支撐；同時，沒有核電廠各級組織和全體員工良好的安全文化理念，經驗反饋也很難做好［12］。

從圖4可以看出，開展經驗反饋工作本身就是培育安全文化的一項重要活動。在時任環保部李干杰副部長提出的構建核安全文化的“四梁八柱”中，經驗反饋是 “八柱”之一。在國家發布的 《核安全文化政策申明》的八大原則 （見圖5）中［13］，第七條原則明確提到要建立經驗反饋機制［14］。此外，做好經驗反饋客觀上需要安全文化的支撐。安全文化是意識和言行的體現，如果沒有公開透明、質疑的態度、學習型組織等安全文化理念的支撐，經驗反饋工作在偏差報告、經驗學習、根本原因分析等方面就會大打折扣。

圖4 經驗反饋和安全文化的關系Fig．4 The relationship between safety culture and operation experience

圖5 核安全文化政策聲明Fig．5 The statement of nuclear safety culture policy

同時，經驗反饋的水平客觀上也反映了核電廠安全文化水平的高低。如大部分新建核電廠早期開展經驗反饋工作時都會遇到很多問題，如員工難以發現問題、員工不愿意報告缺陷或異常、領導認為經驗反饋工作是浪費時間和人力、不愿意查找根本原因或不從管理上查找根本原因、對于發現的缺陷或異常互相推諉、制定的糾正行動長期得不到落實、工前會上不愿意學習經驗反饋、不愿意學習其他核電廠的經驗教訓，等等，這些問題反映了核電廠，尤其是新建核電廠在安全文化方面存在的弱項。

大膽的說，一個經驗反饋工作做的好的核電廠，其安全文化通常水平較高；一個安全文化水平不高的核電廠，其經驗反饋工作通常也很難開展好。

4 結束語

國內外核電業界普遍認為，安全文化、經驗反饋、質量保證是確保核電站安全穩定運行的三駕馬車［15］。其中，質量保證自1991年HAF003《核電廠質量保證安全規定》發布后，在監管部門的推動和督促下，取得了很好的效果，對于確保核電廠安全發揮了重要作用［16］。自2013年以來，國家核安全局在安全文化和經驗反饋方面開展了大量工作，如牽頭起草和發布 《核安全文化政策聲明》、組織召開全國核電廠核安全工作座談會、開展核安全文化專項宣貫活動、上線國家核安全局運行及在建經驗反饋電子平臺、組織召開全國經驗反饋交流會或專題會議等，各核電廠安全文化和經驗反饋工作在內力和外力的共同推動下不斷提升。在這個提升過程中，核電廠如能將安全文化和經驗反饋結合起來，二者將相互促進，快速提升，必將有助于確保核電廠的安全穩定運行 （見圖6）。

圖6 安全文化、經驗反饋和質量保證的關系Fig．6 the relationship among safety culture，operation experience and quality assurance

［1］郝曉峰 ．民用核設施運行經驗反饋 ［J］．核動力工程，1998，19 （1）：83－88．

［2］顏巖等 ．核電建設全過程經驗反饋機制的構建和運行 ［J］．建筑經濟，2014，35 （9）：133－136．

［3］WANO．Guidelines for Operating Experience at Nuclear Power Plants ［S］．WANO GL 2003－01，2003．

［4］孫國臣，陳睿，楊堤，等 ．國內運行核電廠經驗反饋在新建電廠應用的研究 ［J］．核安全，2010，（4）：19－24．

［5］柴建設 ．核安全文化與核安全監管 ［J］．核安全，2013，12 （3）：5－9．

［6］張瀅 ．安全文化助力核電企業發展 ［J］．中國核電，2011，4 （3）：282－285．

［7］馬波 ．核安全文化在核電設計質量管理中的實踐與探討 ［J］．核安全，2015，14 （3）：77－81．

［8］孫國臣，朱立新，王小海，等 ．對美國核管會運行經驗反饋的研究 ［J］．核安全，2011，9 （1）：65－69．

［9］潘保林等 ．推進我國核安全文化建設 維護環境安全 保障公眾健康 ［J］．國防科技工業，2015，22（8）：58－60．

［10］WANO．Traits of a Healthy Nuclear Safety Culture［S］．WANO GL 2013－1，2013．

［11］李兵華 ．核安全監管體系與方法 ［J］．中國核電，2012，5 （2）：172－178．

［12］葛世凱 ．以經驗反饋為路徑加強核安全文化建設［J］．當代電力文化，2014，5：82－83

［13］國家核安全局，國家能源局，國防科工局 ．核安全文化政策聲明 ［EB／OL］．（2015－01－14） ［2017－01－17］．https：／／wenku．baidu．com／view／fb7eff5d647 d27284a73516d．html．

［14］郭承站 ．以核安全文化引領核能與核技術利用事業安全、健 康、可 持 續 發 展 ［J］．Environmental Protection，2015，43 （6）：12－15．

［15］李干杰，李天舒，嚴天文 ．中國核承壓設備活動的安全監督管理 ［J］．核動力工程，2005，26 （6）：622－626．

［16］舒梅等 ．核電站主泵質量保證及核安全文化 ［J］．東方電機，2006 （2）：62－67．

The Relationship between Nuclear Safety Culture and Operation Experience

CHEN Ling－fei
（Fujian Fuqing Nuclear Power Co．，Ltd．，Fuqing，Fujian Prov．，350318，China）

The aim and origination of nuclear safety culture and operation experience were described．Based on working experiences，ten necessary conditions to improve the area of operation experience were summarized，and then compared with ten traits of WANO healthy nuclear safety culture，it was considered that there was closed relationship between nuclear safety culture and operation experience，in other words they supplemented each other and improved together．Operation experience was one of the most important parts of nuclear safety culture，excellent nuclear safety culture support the nuclear power plants to do a good job in operation experience area．However，the level of operation experience area in a nuclear plant showed the level of nuclear safety culture in a nuclear power plant，and promoted the improvement of nuclear safety culture．

Operation experience；nuclear safety culture；relationship；improvement

TM623 Article character：A Article ID：1674－1617 （2017）03－0415－06

TM623

A

1674－1617 （2017）03－0415－06

10．12058／zghd．2017．03．415

2017－06－05

陳凌飛，男，湖南郴州人，碩士，高工，現主要從事經驗反饋、安全文化、人因管理、同行評估等領域工作（E－mail：chenlf＠fqnp．com）。

（責任編輯：白佳）