高血壓慢病防治的精準化

文/盧旺盛（醫學博士）

高血壓慢病防治的精準化

文/盧旺盛（醫學博士）

高血壓是一種慢性疾病，它是一種嚴重影響國人健康的疾病，其現狀實在令人擔憂。高血壓慢病防治應是全程、全面的。高血壓慢病防治的五個處方為：藥物、運動、營養、心理（含睡眠）和戒煙限酒。每一點均很重要，相互支撐。在當前互聯網時代，高血壓病人數據的網絡化與大數據化將大大有利于慢病防治。這就是高血壓慢病防治的精準化道路！

高血壓病用藥的精準路線

高血壓是最常見的慢性非傳染性疾病，也是心血管病最重要的危險因素。高血壓不僅發病率高，而且可引起心、腦、腎等器官的并發癥，嚴重危害人體健康。國內外大量研究證明，原發性高血壓是一種環境因素與遺傳因素共同決定的復雜疾病。

每個人的基因型都有自身特點，正是人與人之間 0.5%基因差異決定了每個人的獨一無二。對于高血壓這種具有復雜致病因素的慢性進展性疾病，生活方式、飲食習慣、心理狀態等外部環境的作用力，更是明確病因、指定個體化干預方案不可缺少的決定性因素。高血壓有不同的基因分型，所以血壓的控制也需要根據不同個體來采取個性化的治療方案。

在高血壓的亞群中，由于發病機制不同，對不同類型降壓藥物療效不一，在臨床中可根據患者自身的藥物代謝特點來選擇降壓藥物，可增加藥物治療的有效性。不同的藥物對不同的個體有不同的代謝模式，基因型檢測可以做出一些判斷。國內外大量研究證明，“原發性高血壓”是一種由遺傳因素和環境因素共同作用的復雜疾病。臨床實踐表明，不同種族的患者甚至同一種族的不同個體在接受同一種藥物治療時，其治療的效果、產生副作用幾率、對藥物的耐受性等方面存在著明顯的種族和個體差異。不同個體對于藥物治療的反應差異可由多種因素造成，遺傳因素就是非常重要的方面。而事實上，目前臨床醫生還無法掌握高血壓患者的動態生理指征變化和用藥反應等數據，缺乏對患者個體基因分型的考察，通過高血壓基因檢測可以有效輔助臨床醫生全面了解患者的具體情況，提高治療有效率。

高血壓病運動處方的精確化

運動療法是完全可以實現高血壓的康復的。長期而有規律的體育鍛煉，不僅能有效減輕體重，控制血壓，降低高血壓和其他心腦血管疾病風險，而且運動對血壓的控制與藥物控制療效相當，不但能增強體質，減少藥物的副作用，而且針對個體化心肺功能及運動能力制定的有氧運動方案，能有效維持降壓效果。

1.運動療法對慢病康復的效果。運動降低體內交感神經的活動及其遞質活性；運動降低體內腎素、血管緊張素等縮血管物質的濃度；運動能增加毛細血管的分布、改變血管的形態。精準運動療法所給出的個性化運動處方，會讓高血壓等慢病患者形成良好的、科學的健身習慣，增強免疫能力，提高生活質量，改善精神狀態，減少因“治療疲竭”所造成的沉重心理負擔。

2.個性化運動處方與個體有關。目前比較一致地認為有氧訓練為高血壓病患者主要的運動方式，包括步行、慢跑、騎自行車、打太極拳、游泳和跳繩等。運動強度因人而異，一般以輕、中度為宜，簡單地說就是達到運動出汗與氣喘程度就可，用心率來計算是這樣的：心率（脈搏）： 180－年齡數＝最佳運動量心率。小運動量120～140次/每分鐘，中運動量141～160次/每分鐘，大運動量161～180次/每分鐘。

每次運動時間以30～60分鐘為宜，達到適宜心率的時間須持續5分鐘以上；每周鍛煉3次以上。精確的個性化運動處方可以通過在一定運動條件下檢測無氧閾、最大脂肪氧化、最大攝氧量、最大力量等值來評價強度，以此為依據制定個體化方案。

高血壓管理的另一個關鍵詞：限鹽

高鹽攝入是高血壓發病重要的危險因素之一，同時也造成心血管病發病與死亡風險增加，全球心血管病死亡人數中每年165萬歸因于過多鈉鹽攝入。那么，如何做到精準限鹽？其實，限鹽也存在個體性。這涉及鹽攝入量和鹽敏感性的評估。

1.鹽的攝入與排泄。鹽的攝入主要經腸道吸收，通過尿液、汗液和糞便排泄，其中腎臟是鈉鹽轉運最重要的器官。鹽攝入的評估： 24小時尿鈉可評估患者的食鹽量，但繁瑣不利于廣泛人群的應用，清晨點尿鈉量檢測簡單易行，但二者之間有相關性，可通過點尿鈉水平來比較精確地反映鈉攝入情況。對于重口味的患者，首要措施是限鹽。

2.鹽敏感性。人群內個體間對鈉鹽負荷或限鹽呈現不同的血壓反應，呈離散性分布，存在鹽敏感性問題。不同種族和人群鹽敏感性個體的檢出率不同，而且血壓的鹽敏感性隨年齡增長而增加，特別是高血壓患者。此外肥胖個體、代謝綜合征和糖尿病患者，以及低腎素型高血壓患者對于限鹽的降壓反應均比較敏感。這就是鹽敏感性。腎臟是鈉鹽轉運最重要的器官，而基因遺傳異常影響腎臟的鈉鹽轉運。一些難治性高血壓多與鹽腎臟轉運機制、基因特性及容量增高有關。腎小管上皮細胞內基因突變導致鹽代謝組分的結構及功能異常，引起高血壓。腎上腺基因突變可導致鹽代謝調控激素（糖皮質、鹽皮質激素）異常，引起高血壓。CYP11B1KCNJ5 基因突變導致家族性醛固酮增多癥。鹽敏感性的背后是基因遺傳機制。

限鹽的降壓效應存在個體差異，因此需要進行精準鹽評估。與鹽相關的高血壓是一個復雜的調節過程，基因檢測及藥物基因組學為難治性高血壓的檢出提供了可能性。

3.如何限鹽。世界衛生組織（WHO）/ 聯合國糧食及農業組織（FAO）發表聲明，認為鈉鹽攝入必須控制到＜5克才能獲得血壓的降低。美國心臟協會（AHA）最新推薦，高血壓患者鈉攝入量應＜2400 mg/d（6.0克鈉鹽），進一步可降至1500 mg/d（3.8克鈉鹽）；如果不能將鈉攝入量降至目標水平，至少也應每天減少1000 毫克鈉攝入量（2.5克鈉鹽）以實現降壓作用。

限鹽管理措施

1. 減少烹飪鈉鹽量。每人每餐放鹽不超過2克（即一個2克的標準鹽勺）；每人每天攝入鹽不超過6克（普通啤酒瓶蓋取膠墊后一瓶蓋相當于6克）。

2. 盡量避免或減少進食含高鈉鹽的榨菜、咸菜、腌菜、腌肉、咸魚等傳統腌漬品以及調味品如黃醬、辣醬等。

3. 盡可能多食用新鮮蔬菜。

4. 充分利用辣味或醋、檸檬汁、蘋果汁、番茄汁等各種酸味汁來增添食物味道。

5. 早餐盡量不吃咸菜或豆腐乳。

6. 非糖尿病的高血壓患者，可用糖醋調味，以減少對咸味的需求。

7. 采用富鉀的低鈉鹽替代普通鈉鹽，減少鈉而增加鉀的攝入量。

8. 需要動員全社會，以及食品、餐飲行業的廣泛參與，降低鈉鹽添加，標示高鈉鹽產品等。

病人應該調低自己的攝鹽口味，以及自己的鹽敏感性，同時尋求醫生進行血壓測量、評估鹽攝入，并對自己的生活方式進行調整，然后再進行針對性的藥物治療。