超聲預測卵巢過度刺激綜合征患者腹腔積液量模型的建立及驗證

朱穎春，周建軍，賀方方，侯曉妮，陸菲菲，孫海翔

(南京醫科大學鼓樓臨床醫學院生殖醫學中心，江蘇 南京 210008)

超聲預測卵巢過度刺激綜合征患者腹腔積液量模型的建立及驗證

朱穎春，周建軍，賀方方，侯曉妮，陸菲菲，孫海翔*

(南京醫科大學鼓樓臨床醫學院生殖醫學中心，江蘇 南京 210008)

目的通過超聲測量卵巢過度刺激綜合征(OHSS)患者腹盆腔6個部位(子宮前方、子宮直腸窩、右側髂窩、左側髂窩、肝腎隱窩、脾腎隱窩)腹腔積液深度，建立腹腔積液量預測模型并進行臨床驗證。方法選取經超聲測量腹盆腔6個部位的腹腔積液體積并于測量6 h內實施經陰道腹腔積液穿刺引流術的患者50例作為測算組，分別繪制引流腹腔積液量(Y；ml)與腹腔積液深度和(X；mm)、身高相關腹腔積液系數、體表面積相關腹腔積液系數的散點圖，建立3個回歸方程。采用相關性較好且更簡單、實用回歸方程為擬驗證公式，追蹤100例患者作為驗證組，根據上述回歸方程獲得預測腹腔積液量，將其與實際引流腹腔積液量進行Bland-Altman一致性分析和配對t檢驗。結果測算組X與Y的直線回歸方程為Y=-256.554+10.452X(R2=0.577)，相關性較好且更簡單，并簡化為Y=10.5X-250.0。驗證組推測腹腔積液量與實際腹腔積液量的一致性界限為(-1 314.02,1 560.48)ml，偏倚為123.23 ml，且兩者比較差異無統計學意義(t=-1.684，P=0.096)。結論可采用簡化公式Y=10.5X-250.0預測OHSS患者的腹腔積液量，指導臨床工作。

卵巢過度刺激綜合征；腹腔積液；體積；超聲檢查

卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)是實施輔助生育技術過程中促排卵治療后的一種醫源性并發癥，中重度OHSS的發生率為1%～5%[1]，其特征是雙側卵巢多個卵泡發育、卵巢增大、毛細血管通透性異常，使體液和蛋白滲進入第3間隙，胸腹腔積液形成等一系列臨床癥狀，嚴重者可致血液濃縮，電解質紊亂，肝、腎功能受損及血栓形成[2]。雖然OHSS是一種自限性疾病，但嚴重者仍可危及生命。臨床對于因OHSS產生腹腔積液的患者是否行穿刺引流術，取決于醫師的經驗及腹腔積液量。但腹腔積液量目前仍無客觀參數進行評估。本研究針對因中重度OHSS出現張力性腹腔積液的患者，通過超聲測量OHSS患者腹盆腔6個關鍵部位(子宮前方、子宮直腸窩、右側髂窩、左側髂窩、肝腎隱窩、脾腎隱窩)腹腔積液深度，建立腹腔積液量預測模型，并進行驗證，為臨床行腹腔積液穿刺引流術提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月20日—11月21日在本中心進行超聲測量并于之后6 h內行超聲引導下經陰道腹腔積液穿刺引流術的OHSS患者150例。其中2016年7月20日—8月19日的50例納入測算組；2016年8月22日—11月21日的100例納入驗證組。

1.2 儀器與方法 采用開立SonoScape S40超聲診斷儀，腹部探頭C353，頻率2～6 MHz。所有測量均由2名工作5年以上超聲醫師操作，執行同一質控標準。囑患者取仰臥位，分別測量子宮前方、子宮直腸窩、右側髂窩、左側髂窩、肝腎隱窩、脾腎隱窩游離性無回聲區的最大深度，需避開臟器。子宮前方和子宮直腸窩測量時，探頭均位于臍與恥骨聯合連線上，于腹腔積液深度最大處行水平面測量，聲束方向與水平面垂直，分別測量腹壁與子宮間、子宮后方的液體最深處(圖1A)；雙側髂窩測量時，探頭位于臍與髂前上棘連線的中外1/3處，探頭和臍與髂前上棘連線平行，聲束方向與水平面垂直，測量游離性無回聲區的最大深度(圖1B)；肝腎隱窩測量時，探頭位于右側腋前線上，平行于肋骨下緣，聲束方向與腹壁垂直，測量右腎上方與肝下緣下方間游離性無回聲區的最大深度(圖1C)；脾腎隱窩測量時，探頭位于左側腋中線，平行于肋骨下緣，聲束方向與腹壁垂直，測量左腎上方與脾下緣上方間游離性無回聲區的最大深度(圖1C)。

6處測量值之和即為腹腔積液深度和(X；mm)，將腹腔積液深度和與患者身高相乘獲得身高相關腹腔積液系數(n)，將腹腔積液深度和與患者身高的平方相乘獲得體表面積相關腹腔積液系數(t)。超聲檢查后6 h內，患者行超聲引導下經陰道腹腔積液穿刺引流術，患者取膀胱截石位，升高頭部使子宮直腸窩為腹腔內積液的最低點，予以合適負壓，進行穿刺引流腹腔積液，注意控制流量和速度，以排凈腹腔積液及患者無明顯不適為宜。引流瓶內的所有液體總和為引流腹腔積液量(Y；ml)。

1.3 統計學分析 采用SPSS 16.0統計分析軟件。分別繪制測算組Y與X、n及t的散點圖，選取相關性最好的1個結果作為擬驗證公式；根據擬驗證公式推測驗證組腹腔積液量，采用Bland-Altman法[3-4]分析推測腹腔積液量與實際腹腔積液量的一致性，偏倚超過300 ml為臨床不接受；推測腹腔積液量與實際引流腹腔積液量的差異以±s表示，采用配對樣本t檢驗比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

測算組X、n及t與Y的散點圖見圖2，回歸方程分別為：Y=-256.554+10.452X(R2=0.577，圖2A)，Y=-237.791+6.510n(R2=0.557，圖2B)，Y=-129.466+3.911t(R2=0.518，圖2C)。

以上3組公式結果顯示，以腹腔積液深度和(X)為參數的方程R2值最大，即引流腹腔積液量與腹腔積液深度和的線性關系最佳，將X與Y的回歸方程作為擬驗證公式。為使用便捷，將公式簡化為Y=10.5X-250.0。對驗證組患者的腹腔積液深度和進行計算，獲得推測腹腔積液量。對推測腹腔積液量與實際引流腹腔積液量進行分析，推測腹腔積液量為(2 186.77±578.31)ml，實際腹腔積液量為(2 310.00±1 063.82)ml，兩者的一致性界限為(-1 314.02，1 560.48)ml，偏倚為123.23 ml，為臨床接受，推測腹腔積液量與實際腹腔積液量比較差異無統計學意義(t=-1.684，P=0.096)。

圖1 超聲測量腹盆腔6個部位腹腔積液深度 A.測量子宮前方(1)和子宮直腸窩(2)腹腔積液深度; B.測量右側(1)和左側(2)側髂窩腹腔積液深度; C.測量肝腎隱窩(1)與脾腎隱窩(2)腹腔積液深度

圖2 測算組散點圖 A.腹腔積液深度和(X)與引流腹腔積液量(Y); B.身高相關腹腔積液系數(n)與引流腹腔積液量(Y); C.體表面積相關腹腔積液系數(t)與引流腹腔積液量(Y)

3 討論

臨床有多種方法可估計腹腔積液量，如叩診法[5-6]、CT值估計[7-8]等。叩診的精確度較低，只能判斷大概數量級，并不能明確腹腔積液量；CT值的測量雖然準率度有一定提高，但X線輻射對胚胎的影響在器官形成期和胎兒早期的危險度最大[9]，而發生OHSS患者妊娠率是未發生者2～3倍以上[10]。超聲檢查被用作腹腔積液的病因診斷[11]，因其安全、便捷、直觀，成為觀測OHSS患者腹腔積液的最佳方式。

本中心之前對OHSS患者的腹腔積液檢測多采用腔內探頭(探頭6V3，頻率5～9 MHz)，測量子宮直腸窩與子宮前方液體最大面的兩條垂直最大徑線，但該測量方法不能有效預測腹腔積液總量，易出現子宮直腸窩和子宮前方積液面積大，但實際后穹窿穿刺腹腔積液引流量少，或出現面積雖小，但因患者癥狀嚴重，穿刺實際引流量多的情況。筆者在工作實踐中發現患者除子宮直腸窩、子宮前方外，腹腔上部亦有積液，遂改變測量方式，采用腹部探頭，除探查子宮前方、子宮直腸窩之外，亦探查外科監測腹腔積液常用的右側髂窩、左側髂窩、肝腎隱窩、脾腎隱窩，將幾處積液量的深度求和后與穿刺引流的腹腔積液量比較，獲得回歸方程為Y=-256.554+10.452X，簡化為Y=10.5X-250.0后進行臨床驗證，發現推測腹腔積液量與實際腹腔積液量差異無統計學意義(t=-1.684，P=0.096)。

本研究發現3例身高較大的患者引流腹腔積液量明顯多于預測腹腔積液量，考慮身高的影響，將身高作為考慮因素，與腹腔積液深度和相乘，獲得身高相關腹腔積液系數n，也考慮到體表面積與身高的平方相關，將身高的平方作為考慮因素，與腹腔積液深度和相乘，獲得體表面積相關腹腔積液系數t。兩個散點圖與未加入身高因素的圖形相似，且R2均未增加。故選用計算更容易的未加入身高因素的回歸方程作為腹腔積液量的推測公式。

根據所得的簡化公式Y=10.5X-250.0，當X=0時，Y=-250，即在子宮前方、子宮直腸窩、右側髂窩、左側髂窩、肝腎隱窩、脾腎隱窩均未探及積液時，所引流腹腔積液量是負數，不符合實際情況。當預測腹腔積液量<1 000 ml時，一般不會對患者進行腹腔積液穿刺引流，且本研究150例患者中，引流腹腔積液量超過4 000 ml的患者數量也很少，所以缺少預測大量和非常少腹腔積液量的病例資料，可能在兩種情況的數據增加后，散點圖會發生改變，可能并非線性關系，也可能需分段討論。

本研究中公式Y=-256.554+10.452X的決定系數R2=0.577，雖然引流腹腔積液量與腹腔積液深度和呈線性相關，但相關度并不高，提示腹腔積液深度和不能全面反映腹腔內積液的情況。超聲測量后，進行手術的時間也有差異，隨時間的變化，不同患者腹腔積液情況進展也不同；且患者間存在個體差異。本研究部分患者的預測腹腔積液量與實際引流液量差值較大，筆者考慮有以下原因：既往盆腔結核史、手術史等導致的組織間機化、粘連、盆腔結構改變[12]；腸襻間的積液量無法測量；患者對穿刺引流手術的耐受程度較低等。但均在臨床可以接受的范圍之內。對于指導臨床工作，并不需精確了解腹腔積液量，只需預計腹腔積液的范圍。故可采用本研究的公式作為臨床判斷腹腔積液量以及是否需進行超聲引導下經陰道腹腔積液穿刺引流術的依據。

通過建立卵巢過度刺激腹腔積液量的預測模型，對于預測腹腔積液量≥1 000 ml的患者，在擴容、飲食指導等常規治療措施之外，早期行經陰道腹腔積液穿刺引流術，可減輕患者的癥狀、促進OHSS患者的康復，安全經濟有效[13]。本研究提出的預估腹腔積液量的簡化公式為Y=10.5X-250.0，測算的腹腔積液量與實際引流腹腔積液量差異不大，可采用此公式預測腹腔積液量，指導臨床工作。今后需進行多中心、多學科的協同研究，加大數據量，探索其他影響因素，減小數據誤差，為臨床提供更多的幫助。

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Ultrasoundforecastmodelofascitesvolumeinpatientswithovarianhyperstimulationsyndrome:Establishmentandvalidation

ZHUYingchun,ZHOUJianjun,HEFangfang,HOUXiaoni,LUFeifei,SUNHaixiang*

(ReproductiveMedicalCenter,DrumTowerHospitalAffiliatedtoNanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210008,China)

ObjectiveTo establish and validate the ascites volume forecast model of ascites puncture drainage operation with ultrasound measuring for 6 positions in patients with ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS), including front of the uterus, Douglas pouch, right iliac fossa, left iliac fossa, hepatorenal recess and spleen kidney fossa.MethodsFifty patients

ultrasonographic measurement (measurement group) and then underwent ascites puncture drainage operation within 6 h. Three scatter diagrams of actual ascites volume (Y; ml) and key position ascites depth summation (X; mm), height correlation coefficient and surface area correlation coefficient were drawn. The simple and practical regression equation with better correlation was used to be the one verified. Then 100 subsequently HSS patients were enrolled in verification group. Forecast ascites volume calculated with above-mentioned regression equation and actual ascites volume was analyzed withBland-Altmanmethod and pairedttest.ResultsRegression equation obtained with the scatter diagram wasY=-256.554+10.452X(R2=0.577), which could be simplified asY=10.5X-250.0. The limit of consistency between forecast ascites volume and actual ascites volume was (-1 314.02, 1 560.48) ml, and the bias was 123.23 ml. The difference between forecast ascites volume and actual ascites volume was not statistically significant (t=-1.684,P=0.096).ConclusionThe simplified equation isY=10.5X-250.0 to forecast ascites volume caused by OHSS, therefore guiding clinical work.

Ovarian hyperstimulation syndrome; Ascites; Volume; Ultrasonography

朱穎春(1984—)，女，江蘇南京人，在讀碩士，主治醫師。研究方向：婦產科生殖醫學。E-mail: datiancaizhuzhu@126.com

孫海翔，南京醫科大學鼓樓臨床醫學院生殖醫學中心，210008。E-mail: stevensunz@163.com

2017-01-20

2017-09-09

R711.75; R445.1

A

1003-3289(2017)11-1680-04

10.13929/j.1003-3289.201701116