認識抑郁，積極防治

文/陳煒

認識抑郁，積極防治

文/陳煒

什么是抑郁癥？

抑郁癥（major depressive disorder, MDD），又稱抑郁障礙，以顯著而持久（至少2周）的情緒低落為主要臨床特征，情緒低落可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，對平時感到愉快的活動喪失興趣或快樂感，伴有相應的整體活動水平（思維和行為）的改變，往往有顯著的軀體癥狀；抑郁癥可自行緩解，但反復發作的，經治療可完全緩解。世界衛生組織（WHO）總結了抑郁癥患者最常見的想法：疼痛太劇烈，難以忍受；絕望，生活毫無意義；被消極和令人不安的想法吞噬；除了自殺，想不出任何解決問題的辦法；死亡是一種解脫；自己一無是處；非常孤獨，即使有朋友和家人也是如此；不明白自己為什么會有這種感覺或想法。

抑郁癥，又稱抑郁障礙，以顯著而持久（至少2周）的情緒低落為主要臨床特征，往往有顯著的軀體癥狀；抑郁癥可自行緩解，但反復發作的，經治療可完全緩解。

丟勒《抑郁I》，1514

畫中的天使郁郁寡歡地坐在墻角，左手托著臉頰，右手持著圓規，首如飛蓬，臉色青黑，似乎郁結著黑膽汁。他的周圍散布著各種科學工具，例如天秤、沙漏、圓球、菱面體和一幅令人費解的四階幻方。這些富有創造力的玩具，卻再也提不起主人公的興趣。旁邊的守護神（genius）也撅起小嘴，一起陷入沉思。一只蝙蝠舉起一條橫幅，揭示出整幅畫的主題——抑郁。

抑郁癥的危害

據2017年2月23日WHO發布的抑郁癥數據顯示，2015年全球抑郁癥患者已達3.22億人，約占總人口的4.3%；2005年至2015年間患者數量增加了18.4%；中國抑郁癥患病率為4.2%，相關傷殘生命年 （years lived with disability, YLD）為8981401人/年，占總YLD的7.3%。根據我國最新抑郁癥流行病學和疾病負擔的調查結果，中國抑郁癥的患病率為3.59%，接近一半（47%）會致殘，抑郁癥會使人損失超過6個健康壽命年，傷殘調整生命年（disability adjusted of life years, DALY）為10.179/1000，是所有精神疾病中最高的。抑郁癥與日常的情緒波動及針對日常生活壓力的一過性情緒反應不同，它持久地存在情緒低落、精力不足、興趣下降等癥狀，尤其是當抑郁情緒長期存在，程度達中度或重度時，抑郁癥就會構成嚴重的健康問題：患者深感痛苦，工作、學習及家庭功能受到損害。極端情況下，抑郁可導致自殺；后者每年奪走近80萬人的生命，已成為15～29歲年齡段個體的第二大死因。

哪些人容易患抑郁癥？

抑郁癥發病風險最高的三個群體為年輕人群、孕婦/產后婦女及老年人。年輕人因為人格和社會性的發展尚在繼續進行中，所面臨的適應壓力，使他們很容易成為抑郁癥的高發人群。孕婦/產后婦女因為生殖激素變化多而快，加上因懷孕、生產導致生活環境的巨大變化，發生抑郁癥的比例增高。由于老年人軀體疾病較多，服藥也較多，加上經濟來源減少，社會支持系統逐漸匱乏，配偶生病、死亡，導致老年人患抑郁癥的風險增加。另外，低收入群體、生活境遇不佳、面臨應激狀況和焦慮，甚至是冬季陰沉的天氣、夜班頻繁和缺乏陽光照射均可能是抑郁入侵的薄弱缺口。精神活性物質的濫用和依賴都可成為抑郁癥的危險因素，這些物質包括鴉片類物質（海洛因、嗎啡）、中樞興奮劑（咖啡因、可卡因）、致幻劑（仙人掌毒素）、酒精、鎮靜催眠藥物等。尤其是酗酒，長期飲酒者有50%或以上的個體有抑郁癥。

抑郁癥往往不是單一因素所致，有很多可能的起因，包括大腦對于心境的錯誤調節、基因易損性、生活中的壓力事件、藥物以及物質濫用問題。通常我們認為是這些因素中的部分或全部共同作用導致了抑郁癥。

什么原因導致抑郁癥的發生？

抑郁癥往往不是單一因素所致，有很多可能的起因，包括大腦對于心境的錯誤調節、基因易損性、生活中的壓力事件、藥物以及物質濫用問題。通常我們認為是這些因素中的部分或全部共同作用導致了抑郁癥。抑郁癥不是遺傳疾病，但遺傳因素對發病起一定作用，父母一人得抑郁癥，子女得病幾率為25%；若雙親都是患者，則罹患率提高至50%～75%。抑郁癥患者對自身、周圍世界和未來的負性評價的性格特點也是發病的一個重要因素。婚姻狀況、受教育程度、經濟水平、城鄉分布等都影響了抑郁癥的發生。除了由于生理因素主導而誘發的抑郁癥外，大多數抑郁癥患者都可以被看作是持續或長期壓力的結果。其他的軀體疾病也有可能導致抑郁癥的發生，尤其是慢性中樞神經系統疾病或其他慢性病，例如惡性腫瘤，代謝性疾病和內分泌疾病（例如糖尿病），心血管疾病（例如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和風濕性心臟病等），神經系統疾病（例如帕金森病、癲癇等）。藥物也會引發抑郁癥，某些抗精神病藥物（如氯丙嗪）、抗癲癇藥物（如丙戊酸鈉、苯妥英鈉等）、抗結核藥物（如異煙肼）、某些降壓藥（如可樂定、利血平等）、抗帕金森病藥物（如左旋多巴）、糖皮質激素（如潑尼松）等。這些藥物在使用常規治療量時就可造成部分患者出現抑郁癥狀，或使原有的抑郁癥狀加重。

抑郁癥發病機制尚不完全清楚。大量的研究與臨床實踐已證明，腦內5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine, 5HT）、去甲腎上腺素（Norepinephrine,NE）與多巴胺（Dopamine, DA）的不足是抑郁癥發病的主要機制，這些理論是目前臨床使用抗抑郁藥物的主要依據，并且取得了顯著的效果。 近年來的研究發現，谷氨酸（glutamate, GLU）水平升高和γ-氨基丁酸（gamma-amino butyric acid, GABA）水平低下與抑郁癥的發病也有關聯。抑郁癥的發生還與大腦器質性和功能性變化有關。例如與記憶相關的海馬體的神經元和膠質細胞減少，負責控制高級認知的前額葉區域神經元體積減小，腦區之間的功能性鏈接減弱等。一個非常重要的神經結構復合體在其中起到了關鍵性的作用，它就是下丘腦-垂體-腎上腺（The hypothalamic pituitary adrenal axis,HPA）軸，HPA軸是遺傳和環境共同作用，并導致抑郁癥的關鍵部位。外界刺激發生之后，HPA軸主要負責對于外部刺激的反應，并通過釋放一系列激素（如促皮質激素釋放激素/促腎上腺皮質激素和皮質醇）來完成對該刺激源的戰或逃（fightor-flight）的生理應對反應。大腦兩個很重要的結構：杏仁核和海馬體一正一反地對HPA系統和應激反應進行調節。

一個人有時抑郁是件再正常不過的事情，只有那些超過2周的持續存在的抑郁情緒，并且每天的大部分時間都存在，明顯影響生活的才是抑郁癥。

正確認識抑郁癥

一個人有時抑郁是件再正常不過的事情，只有那些超過2周的持續存在的抑郁情緒，并且每天的大部分時間都存在，明顯影響生活的才是抑郁癥。抑郁癥不僅僅是絕望、沮喪、悲傷，還有興趣喪失、疲倦、焦慮、厭食或暴食、失眠或嗜睡、疼痛等軀體不適表現。美國作家伊麗莎白·伍策爾說：“關于抑郁癥我最需要說清楚的一點就是，它和生活沒有半點關系。生活的軌跡上有傷心、痛苦和悲哀，這些總會在適當的時節出現，它們是正常的不讓人愉快，但的確是正常的。然而抑郁癥卻處在完全不同的領域里，它意味著缺失：沒有效果，沒有感受，沒有回應，沒有興趣。”這就是將抑郁癥定義為疾病的原因。抑郁癥并不僅僅是某一天心情不好，不會因為睡了一覺就簡簡單單地過去。不要靠想當然自己給自己“診斷”、“對癥”下藥，當你“心情不好”時，應該尋求專業醫生的幫助，以確定是否患了抑郁癥。由于對抑郁癥的恐懼與恥辱感，不少人仍把抑郁癥看成性格軟弱或者意志力不足的表現，認為只有得了“精神病”，才需要看精神科醫生；加上社會對抑郁癥患者的歧視，不少人總覺得抑郁癥是一種難以啟齒的精神疾病，采取心理抵觸和回避的態度。導致抑郁癥患者接受治療的比例極低，我國抑郁癥患者的就醫率不足10%。所以今年的世界衛生日（每年的4月7日）主題被確定為“一起來聊抑郁癥”。其實抑郁癥是一種具有生物學改變的疾病，是大腦功能異常和神經遞質濃度缺乏所致；不僅僅是心理問題，更不是通常意義的“精神病”。患病并不是丟人的事情，不是“想不通”、“意志不堅強”、“道德有問題”。抑郁癥需要治療，并且是可以治療的。“振作起來就好了”，“事情總會變好的”，或者“天降將大任于斯人也，必先苦其心志”，這些安慰、鼓勵的言語是需要的，但并不能解決問題，尤其對中重度病人；藥物治療是很有效的方法，不要害怕吃藥；對于一些嚴重抑郁癥病人，尤其是自殺風險很高的病人，藥物無法改善癥狀，心理治療也無法消除消極思維，這時改良電痙攣治療（modified electric convulsive therapy，MECT）就非常有必要。疾病不是恥辱，治療更不是。多數抑郁癥有反復發作的傾向，每次發作大多數可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉為慢性，只有積極、及早治療，嚴格遵循醫囑，才能減少抑郁癥給患者、家庭帶來的痛苦。

其實抑郁癥是一種具有生物學改變的疾病，是大腦功能異常和神經遞質濃度缺乏所致；不僅僅是心理問題，更不是通常意義的“精神病”。患病并不是丟人的事情，不是“想不通”、“意志不堅強”、“道德有問題”。抑郁癥需要治療，并且是可以治療的。

如何正確看待自殺？

大部分抑郁癥患者都出現過自殺意念（idea of suicide），即在思想上醞釀自殺，但無實際的行為表現；或者有過自殺企圖（attempted suicide），有明確或很有可能的蓄意自毀行為；自殺未遂（attempt suicide)者已有實際行為，但未最終死亡；自殺死亡（completed suicide）是有充分依據可以判斷死亡的結局是本人故意采取自我致死行為所致。因為抑郁癥而自殺死亡的名人非常多：川端康成、海明威、張國榮、三毛、顧城……像林肯、丘吉爾、戴安娜等都因為抑郁癥而有過自殺企圖或者未遂。自殺是抑郁癥最危險的癥狀，雖然其機制并不完全清楚，但與5-HT功能低下，眶額葉、楔前葉、小腦功能連接異常有密切的關系。抑郁癥出現自殺相關的想法或者行為，是抑郁癥這個病導致的，不是思想的問題，有些時候根本無法控制，治療是消除自殺風險唯一的好方法。如果自殺風險高，應該接受專科醫生的評估與建議（包括藥物治療、電痙攣治療、住院等）；危機干預對減少自殺死亡有一定的作用，主要讓抑郁癥病人清楚地認識到，出現自殺相關的想法是病態的想法，自己的意志可能沒有多大的作用，需要其他人的幫助，要記住不能按照病態的想法去做。對身邊的人來說，要清楚安慰、鼓勵、指責都無濟于事，不要心存僥幸，要積極配合專科醫生的處理。

運動是天然的抗抑郁劑，尤其是有氧運動，可以加快血液循環，增加大腦供氧量，促進內啡肽和血清素（五羥色胺）的分泌。10分鐘的走路就能在兩小時內提升你的情緒，保持情緒的關鍵是規律、中等強度的鍛煉。

預防抑郁癥的方法有哪些？

雖然我們并不能完全確定發生抑郁癥的原因是什么，也不能確定抑郁癥是否可以預防，但一些行之有效的方法，確實可以降低抑郁癥的發生。

（1）睡個好覺。失眠是抑郁癥最常見的癥狀之一，睡一覺確實有助于恢復精力和緩解心情不好。（2）注意飲食。蛋白質（魚、肉、蛋）；復合碳水化合物如烤土豆、全麥意大利面、糙米、燕麥片、全麥面包、堅果和香蕉等；柑橘類水果、綠葉蔬菜、豆類、牛奶、谷類、芝麻、南瓜子等富含維生素B族 的水果與蔬菜；富含特定的稱作EPA和DHA的Omega-3脂肪酸的食物如鮭魚、鯡魚、鯖魚、鳳尾魚、沙丁魚和一些冷水魚油補充片劑；盡量減少糖和精制碳水化合物的攝入，戒煙戒酒，少喝含咖啡因的飲料。（3）運動。運動是天然的抗抑郁劑，尤其是有氧運動，可以加快血液循環，增加大腦供氧量，促進內啡肽和血清素（五羥色胺）的分泌。10分鐘的走路就能在兩小時內提升你的情緒，保持情緒的關鍵是規律、中等強度的鍛煉。（4）多曬太陽。當陽光強度降低時，由它控制的甲狀腺素、腎上腺素分泌就會減少，在血液中的濃度降低；甲狀腺素、腎上腺素能喚起細胞興奮，它們的減少使細胞興奮性降低，人就會情緒低沉，總感覺很疲憊，嚴重者便會在此時引發抑郁癥。因此陽光是免費的預防抑郁癥的好禮物，我們應該好好享受。（5）及時釋放壓力，包括及時發現與放松兩種方法。找出生活中所有對你有壓力的事情，超負荷的工作、不被支持的關系、包攬太多或者健康問題；試試瑜伽、深呼吸、肌肉放松或者冥想、休假、按摩等。（6）建立良好的人際關系。善待他人，積極參加社交活動，主動請求病人的幫助。（7）回憶快樂的事情。有研究發現，當甜蜜的記憶重新出現在抑郁癥小鼠腦海中后，小鼠的抑郁癥狀無不開始減輕，經過5天的“快樂記憶療法”后，大部分小鼠都能恢復到習得性無助之前的狀態。

實驗示意圖。小鼠首先接受一段快樂記憶（左圖；對照組會接受中立記憶），然后小鼠會遭受10次習得性無助而患上抑郁癥（中圖），再之后，小鼠被分成三組，分別接受5天/1天/0天的“快樂記憶療法”，重新激活快樂記憶（右圖），之后再對比各種不同處理的小鼠的抑郁程度。來自Ramirez S,et al. Nature. 2015 ;522(7556):335-339.

如何看待抗抑郁藥物的不良反應？

早期的抗抑郁藥物的不良反應還是比較明顯的，如多塞平（多慮平）、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪等，口干、視力模糊、尿潴留、便秘等是常見的不良反應，體位性低血壓、竇性心動過速、心率紊亂、癲癇等嚴重不良反應也時有發生。這一類藥物目前在臨床上已較少使用。目前臨床常用的抗抑郁藥物如選擇性 5-HT 再攝取抑制劑（SSRI）、5-HT 與 NE 再攝取抑制劑（SNRI）等，這些藥物雖然仍存在一些如惡心、頭暈、失眠、飲食下降、性功能障礙、肌肉抽動等不良反應，但大部分在短時間內就會減輕或者消失；較為嚴重的如抗膽堿能及心血管的不良反應很少發生。新一代抗抑郁藥物的不良反應，與抑郁癥帶來的危害相比，幾乎可以忽略不計；只要在醫生的指導下服用，定期進行不良反應的監測，還是非常安全的。

總之，抑郁癥帶來的危害是巨大的，由于病恥感的存在，以及社會的誤解、歧視，抑郁癥的診治現狀并不樂觀。只有正確認識抑郁，積極防治，才會給人們帶來快樂。愿每一個人都擁有好心情！

陳煒

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院主任醫師，精神衛生科主任，睡眠中心主任。復旦大學腦科學協同創新中心/浙江大學衛生部神經生物學重點實驗室PI。中國老年醫學學會精神醫學與心理健康分會副會長，中華醫學會心身醫學分會委員，中華醫學會精神醫學分會老年精神病學組副組長，中國阿爾茨海默病協會常委，浙江省醫學會老年精神障礙分會主任委員，浙江省心身醫學分會候任主任委員，浙江省預防醫學會精神衛生專業委員會主任委員。《中華精神科雜志》《中華神經科雜志》《上海精神醫學雜志》編委。

擅長癡呆、情感障礙（抑郁癥/雙相障礙）的臨床與基礎。

門診時間：

慶春院區：周二上午（名醫），周四全天

下沙院區：周三上午（名醫）