抑郁癥的心理治療

文/吳皓

抑郁癥的心理治療

文/吳皓

就抑郁癥的治療而言，綜合治療是提高療效的有效方法。現有研究顯示抑郁癥藥物治療對70%的患者有效，臨床治愈率在30%～35%左右，伴有軀體生物性特征癥狀的抑郁癥更易成為難治性抑郁癥，而心理治療以及電痙攣治療、重復經顱磁刺激治療等物理治療不僅可以提高抑郁癥的療效，在某些人群中可以達到主要的治療效果，如輕度抑郁癥患者，心理治療可能是最佳的方法之一。

研究發現，抑郁癥患者的心理治療可有下述效能：①減輕和緩解心理社會應激源的抑郁癥狀；②改善正在接受抗抑郁藥治療患者對服藥的依從性；③矯正抑郁癥繼發的各種不良心理社會性后果，如婚姻不睦、自卑絕望、退縮回避等；④最大限度地使患者達到心理社會功能和職業功能的康復；⑤協同抗抑郁藥維持治療，預防抑郁癥的復發。

什么是心理治療

心理治療是一類應用心理學原理和方法，由專業人員有計劃地實施的治療疾病的技術。心理治療人員通過與患者建立良好的治療關系與互動，積極影響患者，達到減輕痛苦、消除或減輕癥狀的目的，幫助患者健全人格、適應社會、促進康復。心理治療要遵循科學原則，不使用超自然理論。有個體治療及集體（小組、家庭）治療，以面談為主。

心理治療遵循科學原則，不使用超自然理論。有個體治療及集體（小組、家庭）治療，以面談為主。

心理治療的適應癥包括：

1.神經癥性、應激相關的及軀體形式障礙。

2.心境（情感）障礙。

3.伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征（如進食障礙、睡眠障礙、性功能障礙等）。

4.通常起病于兒童與少年期的行為與情緒障礙。

5.成人人格與行為障礙。

6.使用精神活性物質所致的精神和行為障礙。

7.精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙。

8.心理發育障礙，以及器質性精神障礙等。

在針對以上各類精神障礙的治療中，心理治療可以作為主要的治療方法，也可以作為其他治療技術的輔助手段。

心理治療的禁忌癥主要包括：

1．精神病性障礙急性期患者，伴有興奮、沖動及其他嚴重的意識障礙、認知損害和情緒紊亂等癥狀，不能配合心理治療的情況。

2．伴有嚴重軀體疾病患者，無法配合心理治療的情況。

心理治療的種類：

心理治療的理論流派、臨床技術很多，按學術思想分類可分為精神分析及心理動力學心理治療、人本主義治療（或咨客中心治療）、認知行為治療和系統式治療；按治療對象分為個別治療、夫妻治療或婚姻治療、家庭治療和團體治療等；按言語及非言語技術使用情況分為言語性技術和非言語性技術；按心理干預的強度、深度、緊急程度分為一般支持性治療、深層治療和危機干預；此外，還可按照文化背景進行分類。

對于抑郁癥患者同樣可采用不同種類的心理治療。一般而言，支持性心理治療適用于所有就診對象，各類抑郁癥患者均可采用或聯用；精神動力學心理治療可用于治療抑郁癥的某些亞類，適應于人際關系、生活事件創傷相關等對象；認知行為治療方法可矯正患者的認知偏見，減輕情感癥狀，改善行為應對能力，并可減少抑郁癥患者的復發。人際心理治療主要處理抑郁癥患者的人際問題、提高他們的社會適應能力；婚姻或家庭治療可改善康復期抑郁癥患者的夫妻關系和家庭關系，減少不良家庭環境對疾病復發的影響。

心理治療設置：

（1）心理治療室的布置。

（2）心理治療的約定。

（3）治療目標的共同討論 ：治療開始的時候，治療師與患者要進行治療目標的討論，與患者協商診斷和治療。

精神藥物治療與心理治療的關系

現有的循證醫學研究顯示，同時接受精神藥物治療與心理治療要比單純接受藥物治療的療效及預后更好，尤其是抑郁癥（Keller，2000）、惡劣心境（Dunner，1996）、焦慮障礙（Barlow，2000）、雙相情感障礙（Clarkin，1998）等。藥物治療是心理治療的基礎。對于一些患者來說，使用了藥物后患者的精神癥狀、軀體癥狀、自我感受會減輕或者朝患者期望的方向改變，使心理治療成為可能。心理治療是藥物治療的補充和完善。對于另一些患者來說，心理治療是不可或缺的治療手段，對于那些發病有一定的人格基礎和存在心理誘發因素，疾病的發展、康復與家庭、社會、心理因素密切有關的患者，心理治療就顯得更加重要。

藥物治療合并心理治療，可以獲得更好的臨床療效。重度抑郁發作或伴有嚴重自殺觀念的抑郁癥患者，精神分裂癥的急性期患者，要首選藥物治療；而在急性期過后或者癥狀緩解后，在堅持正規服藥的同時，若能再結合心理治療，則非常有利于疾病的康復、降低復發風險。是基于現代醫療生物-心理-社會模式的整體性治療。

現有的循證醫學研究顯示，同時接受精神藥物治療與心理治療要比單純接受藥物治療的療效及預后更好，尤其是抑郁癥、惡劣心境、焦慮障礙、雙相情感障礙等。

支持性心理治療

主要特點是供給支持，善用患者的潛在資源與能力，協助患者去度過危機、應對困境，以較有效的方式去處理所面對的困難或挫折。常用的技術為傾聽、解釋、指導、疏泄、保證、鼓勵和支持等。

認知行為治療

認知行為治療由Aaron Beck和Albert Ellis在20世紀五六十年代發展出的一種有結構、短程、認知取向的心理治療方法，主要針對抑郁癥、焦慮癥等心理疾病和不合理認知導致的心理問題。它的主要著眼點，放在患者不合理的認知問題上，通過改變患者對自己，對人或對事的看法與態度來改變心理問題。常見的認知歪曲：

（1）主觀臆想（非客觀的自我意象）：缺乏根據，主觀武斷推測。如某患者某件工作未做好,便推想所有的同事會因此看不起他。

（2）一葉障目（以點概面）：置總體前后關系和背景于不顧，只看細節或一時的表現而做出結論。如某學生一次考試中有一題答不出,事后一心只想著未答的那道題,并感到這場考試全都失敗了。

（3）亂貼標簽（擴大化定義）：即消極片面地把自己或別人公式化。例如某一患者將孩子學習不好歸于自己,并認為自己是個“壞母親”。

（4）非此即彼、全或無的絕對思想：認為不白即黑，不好即壞，不能容忍錯誤，要求十全十美。例如某位患者有一次考試未達到預定目標，便認為自己是個失敗者，一切都完了。

抑郁癥患者心理治療的原則：

（1）對輕度的抑郁癥患者，選擇單一心理治療時，建議采納下述一般原則：

①心理治療的目標應注重當前問題，以消除當前癥狀為主要目的；

②在制訂治療計劃時，不以改變和重塑人格作為首選目標；

③一般應該限時（15～50分）；

④如果患者治療效果不完全，對癥狀的進一步評估也有助于計劃下一步治療措施；

⑤若治療6周抑郁癥狀無改善或治療12周癥狀緩解不徹底，則需考慮重新評價和換用或聯用藥物治療。

（2）心理治療師首先應根據抑郁癥患者的病情嚴重程度及有關臨床資料，確定選用藥物治療、電抽搐治療，還是心理治療，或者是其中兩者兼而有之。作為抑郁癥急性期的單一治療，心理治療的目的與藥物治療相同，都是為了消除抑郁癥狀和重建正常的社會和職業功能。對于未達到嚴重程度的抑郁癥患者可考慮在急性期單一使用心理治療。根據臨床經驗，以下幾種情況比較適用心理治療：

①患者自愿首選心理治療或堅決排斥軀體治療者；

②有明顯抗抑郁藥物的使用禁忌；

③有明顯的心理社會源導致抑郁的證據。一旦確定以心理治療為主或藥物治療療效較差改用心理治療時，治療師可根據患者的具體情況和自己的擅長，選用合適的心理治療方法。

必須注意，與藥物治療一樣，若首選單一心理治療，則建議臨床醫生需監測和評估患者的癥狀反應。若心理治療6周后毫無療效，或12周后癥狀緩解不完全，則建議聯用藥物治療。因此，需在單一心理治療的第6周和第12周分別對有關抑郁癥狀進行復查評估，以判斷治療效果。

（3）維持治療期中的心理治療。

維持治療的目的是減少抑郁癥復發的危險性。維持治療中心理治療的目的，基本與藥物治療一致，即旨在讓患者保持無抑郁狀態，減少和消除抑郁癥產生波動的持續因素，對癥狀不穩定的患者有助于預防復發。如果急性期藥物治療有效，可在藥物維持治療同時，加用能改善心理社會功能的心理治療。另外，若單一抗抑郁藥物治療對癥狀或心理社會康復僅有部分療效，則在持續或維持階段一些患者可受益于那些有目標定向的心理治療。

作為抑郁癥急性期的單一治療，心理治療的目的與藥物治療相同，都是為了消除抑郁癥狀和重建正常的社會和職業功能。

然而，維持治療中一般不主張將心理治療作為預防復發的單一手段，除非患者由于一些特殊原因不得不避免藥物治療。有關抑郁癥復發率的研究，結果提示，僅在急性期接受認知治療有效的患者，其年復發率在40%～60%。相比之下，接受8個月維持階段認知治療有效的患者，隨訪一年復發率僅為23%。類似研究也顯示，對認知治療有效的患者，再繼續維持8個月每2周1次或每月l次的認知治療，復發率進一步降低為19%。

有關維持階段心理治療的最佳療程和患者最佳就診頻度，盡管目前尚無肯定的研究結論，但一般認為，作為藥物輔助手段，心理治療療程通常是每月1～3次，8個月共20次左右。以維持期人際心理治療為例，一般在患者的急性期治療超過8周后，再進行l6次治療。一旦人際心理治療終止，臨床醫生仍需加強與患者的聯系，每2～3個月隨訪一次，評價癥狀和藥物不良反應直到藥物治療終止。總之，維持期推薦開展有效的心理治療，無疑可以解決抑郁癥患者諸多的心理社會問題。

心理咨詢與心理治療的異同：

相同：所采用的理論方法常常一致；進行工作的對象常常相似；都強調幫助來訪者成長和改變；注重建立幫助者與求助者之間的良好的人際關系。

不同：針對對象有異；處理問題有異；操作時間有異；操作層面及重點有異；目的有異，起源有異。

基本七原則：保密性原則；理解性原則；時限性原則；助人自助的原則；“來者不拒，去者不追”的原則；客觀中立和無條件積極關注原則；重大決定延期的原則。

心理治療的倫理要求：

（一）心理治療人員應有責任意識，在自身專業知識和能力限定范圍內，為服務對象提供適宜而有效的專業服務。

如果需要拓展新的專業服務項目，應接受相應的專業培訓和能力評估。應定期與專業人員進行業務研討活動, 在有條件的地方應實行督導制度。當自身的專業知識和能力以及所在場所條件不能滿足服務對象需要時，應及時轉介。

（二）心理治療人員應當建立恰當的關系及界限意識。

尊重服務對象（包括患者及其親屬）,按照專業的倫理規范與服務對象建立職業關系，促進其成長和發展。

1.應平等對待患者，不因患者的性別、民族、國籍、宗教信仰、價值觀等因素歧視患者。

2.應對自己的專業身份、所處的位置對患者可能產生的潛在影響有清楚的認識；應努力保持與患者之間客觀的治療關系，避免在治療中出現雙重關系，不得在治療關系之外與服務對象建立其他關系，不得利用患者對自己的信任或依賴謀取私利。一旦治療關系超越了專業的界限，應采取適當措施終止這一治療關系。

（三）應當尊重服務對象的知情同意權，讓服務對象了解服務的目的、主要內容及局限性、自身權益等信息，征得服務對象同意后提供服務。

（四）應當遵循保密原則，尊重和保護服務對象的隱私權；向接受治療的相關人員說明保密原則，并采取適當的措施為其保守秘密。但法律、法規和專業倫理規范另有規定的除外。

1.以下情況按照法律不能保密，應該及時向所在醫療機構匯報，并采取必要的措施以防止意外事件的發生，及時向其監護人通報；如發現觸犯刑律的行為，醫療機構應該向有關部門通報：

（1）發現患者有危害其自身或危及他人安全的情況時；

（2）發現患者有虐待老年人、虐待兒童的情況時；

（3）發現未成年患者受到違法犯罪行為侵害時。

2.心理治療人員應該參照醫療機構病案管理辦法，對心理治療病案作適當文字記錄。只有在患者簽署書面同意書的情況下才能對治療過程進行錄音、錄像。在因專業需要進行案例討論，或采用案例進行教學、科研、寫作等工作時，應隱去那些可能會提示患者身份的有關信息(在得到患者書面許可的情況下可以例外)。

3.心理治療工作中的有關信息需妥善保管，無關人員不得翻閱。

（五）心理治療過程中應避免下列行為：

1.允許他人以自己的名義從事心理治療工作。

2.索賄、受賄，或與患者及其親屬進行商業活動，謀取專業外的不正當利益。

3.與患者發生超越職業關系的親密關系（如性愛關系）。

4.違反保密原則。

5.違反法律、行政法規的其他行為。

法律責任：

心理治療以治療疾病、促進健康為目的。違反國家有關法律規定，給患者或他人造成損失的，依法承擔法律責任。

吳皓

主任醫師，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院精神衛生科，中國心理衛生協會精神分析專業委員會委員，浙江省心理衛生協會理事，浙江省精神科醫師協會委員，浙江省預防醫學會精神衛生專業委員會委員。

工作30余年，一直從事神經精神心理的臨床、教學與科研工作；負責國家省部廳級課題多項，發表論文30余篇。

擅長焦慮抑郁應激失眠、強迫幻想恐怖分裂、進食障礙及軀體疾病相關的精神心理問題和軀體疼痛等診治，擅長心理咨詢與治療。

慶春院區：周三全天（專家門診） 周五上午（名醫門診）

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