藥事服務：就此沉淪還是轉型良機

文/本刊記者 劉文生

藥事服務：就此沉淪還是轉型良機

文/本刊記者 劉文生

取消藥品加成后，政府希望可以從調整醫療服務價格、財政補助、醫院內部管理三方面彌補醫院的損失，而對醫院最“受傷”的部門——藥學部，沒有做出任何制度安排。藥事服務費只字不提，藥學人員的勞務價值無法體現，醫院藥房從利潤中心180度大轉彎變成純成本中心。

從某種意義上說，藥房托管正是對這種現狀的回應——大醫院家底厚實，補貼得起，對基層醫療機構來講，就必須要迅速做出適應形勢的變化，把能甩出去的都甩出去。

藥房托管后，醫院藥學部門更是遭遇了身份和定位的尷尬。取消藥品加成和藥房托管給藥學界造成重創的聲音不絕于耳，同時，另一種聲音認為，對醫院藥事服務來說，這何嘗不是一個轉型的契機。

到底是機遇還是重創，要看政府的態度和應對，也需要醫院自身做出抉擇。

表1 重慶地區藥事服務費標準(單位：元)

藥事服務收費有多難

眾所周知，合理用藥是本輪醫改的重要內容之一，藥學人員是合理用藥不可或缺的參與者和監督者，是加強醫院合理用藥、提高醫療質量的管理者，是降低用藥成本的重要助手。藥師直接參加臨床用藥，更是醫師臨床藥物治療的合作者。藥師的作用如此重要，已是行業共識，但藥師的價值卻始終沒有很好地在醫療價格體系中體現。

2013年世界藥學大會上明確提出：沒有付費的藥學服務不可能持續。從發達國家的歷史經驗來看，藥學服務收費是專業技術服務行業良性可持續發展的必然要求，但中國的藥學服務收費制度在新醫改文件中表述之后卻遲遲難以落地。

藥學服務費難以落地的背后是各項藥學服務標準化、規范化的缺失。如很多醫院還在實施的流程是：醫生處方-計算機自動計費-患者繳費-藥房接受處方-調配-發藥，沒有處方審核的環節，導致大量不合格的處方出現。中國藥學會醫院藥學專業委員會、中國醫院協會藥事管理專業委員會等學術團體2016年發布的《中國藥學服務標準與收費專家共識》（以下簡稱《共識》）指出，目前，中國藥師調劑工作有相應的調劑規范作為指導，但調劑規范中針對具體的合理用藥、安全用藥工作開展的模式和相關指導用藥工作缺乏明確的量化指標，最重要的是，這些工作基本沒有收費，嚴重制約了藥師從事藥學服務工作。

《共識》認為，中國亟須建立一套完善的管理制度、培訓教育機制和評價體系，以推進藥學服務標準化建設。建立規范的藥學服務標準是改善目前不同級別、不同地區的藥學服務差距的重要措施，也是合理收取藥事服務費的標準和依據。

幸運的是，在改革推進過程中，也有極個別地區探索增設了藥事服務費。

2013年7月，重慶市財政、人社、衛生、物價部門聯合出臺了《關于做好區縣級公立醫院藥品零差率改革補償工作的通知》，提出區縣級公立醫院取消藥品加成后減少的合理收入，以藥事服務費的方式予以補償，并明確了資金籌集、費用結算、醫保基金預付制度和運行監管政策。

此后不久，重慶市出臺《區縣級公立醫院藥事服務費收取辦法》，明確每門 (急) 診人次 (療程) 藥事服務費標準：都市功能核心區及拓展區12元/人次，城市發展新區10元/人次，渝東北生態涵養發展區及渝東南生態保護發展區9元/人次。每出院者次均藥事服務費標準：都市功能核心區及拓展區340元/人次，城市發展新區320元/人次，渝東北生態涵養發展區及渝東南生態保護發展區290元/人次。

文件明確了藥事服務費資金分攤機制：醫保參保人員每門(急)診次均藥事服務費由個人承擔2元/人次，剩余部分由財政和醫保各承擔50%；出院次均藥事服務費由個人承擔10%(29～34元)，財政和醫保各承擔45%。財政補助資金由市和區縣財政共同分擔（表1）。

相關研究表明，雖然部分區縣因財政困難導致門診和住院的藥事服務費實際補償率偏低，但設置藥事服務費對控制門診次均藥品費用和次均住院藥品費用有明顯的作用。

持續了4年之久的政策并沒有延續下去。重慶市2017年9月開始的新醫改明確，全市所有公立醫院全部取消藥品加成，取消區縣公立醫院藥事服務費。為什么取消？重慶市政府相關負責人給出的解釋是：“綜合考慮到取消藥品加成與調整醫療服務價格的同步性、政策的普適性、改革的系統性等因素，全市統一通過調整醫療服務價格等方式，建立科學合理的補償機制，區縣藥事服務費同步取消。”

也就是說，重慶跟全國接軌，通過醫療服務價格調整補償藥品零差率的損失。藥事服務費不在醫療服務的價格范疇之內，自然要為調價騰出空間。

人才“逃離”如何解

政策不重視，醫院甩包袱，藥學人員成為醫院中落寞的群體。

施慧近幾年觀察到的一個非常明顯變化是，大醫院招收藥學人才不再招碩士、博士等高學歷人才。北京很多三甲醫院藥學部甚至已經停止招人，新開的院區招人也都很明確，不再招編內人員。

施慧是“藥師360”的創始人，另一個身份是中日友好醫院原臨床藥師，他對行業現狀有著深刻的了解。他說，藥學這個口從醫院收緊了，人才被卡住，等于這個專業從源頭被慢慢掐死，沒有青年人了，整個學科、行業一定會走向沒落。

據國家食藥監局統計，截至2016年底，全國注冊執業藥師總數342109人，同比增加84476人，執業藥師注冊率52.7%，同比下降9.6%；2016年注冊于醫療機構的執業藥師5313人；2016年底，執業藥師本科及以上學歷人員占比31.3%，較2015年有所下降。

數據并沒有反映出行業發展的積極信號，現實也是如此。施慧認識的北京大學第三醫院兩個非常優秀的搞臨床藥學的藥師都出國了，一個辭職后舉家遷走了，另一個雖然沒有辭職但長期待在國外。“大家處于一種逃離的狀態。”施慧對《中國醫院院長》感嘆。

“大城市錢還足夠，政府要更強力的維穩，在北京肯定不敢這么干（藥房托管）。這是個經濟活動，院長一定會把該扔的扔出去。”在施慧看來，藥房托管是市場下的理性行為，但企業進來以后，可能會把方向帶偏，也可能毀掉一個專業。“假如北京協和醫院等大醫院的藥房都托管出去了，那些主委干嗎去，整個學科可能就沒有了。”

山東大學醫藥衛生管理學院副教授左根永也表示，過去藥房是利潤中心，藥學人員考核、評價比較容易，現在連怎么評價都成問題，醫院只得考慮藥學人員分流的問題。“并不是每個藥學人員都能去臨床，一般情況下只有具有本科學歷的人才能做臨床藥學，因此必然有一大批人要分流到社會上去，而藥房托管是風險最小的一種方式。”左根永說。

與此同時，隨著醫院信息化建設和藥品物流智能一體化系統建設，很多醫院尤其是新院區從庫房到門診、住院藥房全都實現自動化和機械化，效率大大提升，不再需要那么多人力。“以前可能需要五六十個人，現在只需十幾個。”施慧說。

武漢市中心醫院副院長楊國良認為，關鍵在于醫院管理者要重視藥學部門的作用，克服“重醫輕藥”。“高水平的藥師將是比優秀醫師更稀缺的資源。因此，提高藥師技能，做好藥師轉型是至關重要的。”楊國良表示，武漢市中心醫院藥學人員穩定，招聘計劃并未受取消藥品加成的影響。

楊國良指出，目前，藥學人員的專業技能和臨床日益增長的合理用藥需求是不匹配的，這就倒逼醫院藥學部和藥學專業技術人員規范藥事管理，加強專業知識學習，不斷提高自身素質和臨床服務能力。醫院政策引導得當，藥品零加成的壓力就可以轉變成促進藥學學科發展的動力。

從藥房的發藥流程延伸到病房藥事服務是調劑藥師必須要做的轉型。

主動布局抓住轉型契機

面對藥事管理和藥事服務面臨的挑戰，部分醫院早已超前謀劃布局，通過強化頂層設計、提升改革創新能力使人員轉型和服務轉型走上正軌。如有計劃、有步驟地引進高層藥學人才，形成梯隊結構；加強人員的在崗學習和培訓；拓展職能，提高服務水平，夯實藥劑科管理；開展臨床藥學工作，探索“合作藥物治療管理”模式，促使“以藥補醫”向“以技補醫”轉變。

為保證轉型順利推進，武漢市中心醫院創新管理模式，調劑藥師臨床化，專職臨床藥師和兼職臨床藥師協同參與藥物治療和合理用藥工作。通過績效分配引導藥學人員向臨床藥學方向發展。同時，打破藥學專業技術人員流動的部門限制，根據各部門工作量的“潮汐”變化，合理調動值班人員。

目前，武漢市中心醫院臨床藥師深入臨床開展藥學服務工作，包括藥學查房、藥學會診，參與藥物治療方案的制定和調整，處方醫囑審核，不良反應監測，患者用藥指導和教育，藥學信息提供、藥物代謝基因檢測以及血藥濃度監測等。

改革以來，武漢市中心醫院臨床藥師團隊深入全院臨床科室進行培訓和指導100余場次，并結合科室個性化特點，有針對性地進行合理用藥巡講；每月對抗菌藥物、I類切口、輔助用藥及專項點評存在問題的科室制定溝通單，與科主任當面進行溝通。醫院還成立了處方點評小組，建立了處方、醫囑點評制度，藥師每周、每月對門診處方、住院醫囑進行合理用藥點評。

楊國良向《中國醫院院長》介紹，醫院藥學服務改革成效明顯。2017年上半年，醫院藥占比為28.86%，同比下降6.44%；抗菌藥物使用強度為每百人天35.16DDDs，同比下降16.49DDDs；門診和住院患者人均藥品費用均有所下降，其中住院人均藥品費用同比下降19.64%。同時，醫師合理用藥意識顯著增強，臨床藥師會診量從去年同期的2例增加至102例。

藥品零差率后，十堰市太和醫院52名調劑師身份發生轉變，擔任起服務臨床藥事管理的專崗藥師。2017初，十堰市太和醫院提出“專崗藥師”藥事服務新理念，選用一批經驗豐富、知識面廣、責任心強的本科學歷或中級以上職稱的調劑藥師擔任專崗藥師，經過崗前培訓，將藥房調劑藥師按1:1配備到全院所有病區開展藥學服務工作。

專崗藥師工作的開展，將調劑藥師的工作從藥房簡單的發藥流程延伸到病房藥事服務。按醫院要求，專崗藥師在病區懸掛專崗藥師工作牌，醫護人員可通過專崗藥師工作牌上的電話、微信號、內部郵箱等將有關藥事的訴求反饋給負責本病區的專崗藥師，由專崗藥師來解決如藥品需求、麻醉藥品管理、高風險品管理、遮光藥品保管等問題。此外，專崗藥師還負責藥品信息的推送、臨床備用藥品和重點藥品監護、藥品政策和知識的宣講，協助醫務人員上報藥品不良反應，病區藥品供應保障等工作。

廣東省人民醫院則正在建立藥師工作站，藥師工作站建立之后將可實現門診處方收費前審核及住院醫囑全審核。藥師在信息系統的輔助下，對處方、醫囑進行審核，發現問題處方、醫囑可在HIS系統中表達藥師的審核意見，醫生系統中將會彈出藥師建議，實現藥師與臨床的有效溝通。

廣東省人民醫院現有臨床藥師18人，其中博士1人，碩士15人。2006年，醫院成為第一批原衛生部臨床藥師培訓試點基地，2010年，成為第一批原衛生部臨床藥師師資培訓基地。臨床藥師深入臨床一線，參加臨床查房、會診，與醫生、護士一起組成治療團隊，參與患者用藥方案的制定。開展血藥濃度監測（TDM）及基因型檢測，并根據TDM和基因型檢測的結果提出個體化用藥建議。

該院還在廣東省內率先開展了“抗凝藥師門診”和“精準藥學門診”，與國際接軌，探索藥師開通門診，直接服務患者的新模式。

到底是機遇還是重創，要看政府的態度和應對，也需要醫院自身做出抉擇。