綜合醫院醫療決策優化尋路

文/聶廣孟 張文硯 陳翀

綜合醫院醫療決策優化尋路

文/聶廣孟 張文硯 陳翀

醫療服務的發展使醫療決策的定義、參與者范圍與決策維度相應拓展。本文就綜合醫院的醫療決策機制進行探討，分析醫療決策的概念內涵、臨床醫療決策的模式、現狀與解決之道。

醫療決策之再定義

決策是指決策者為達到想象中未來事務的狀態，從社會所限制的各種途徑中選擇一個行動計劃的過程，是方案選擇即擇優的過程。而醫療決策在狹義上是以診斷和治療為重點的臨床醫療決策，當前多指醫生在日常醫療工作中面對患者病情的擇優行為，是最大限度避免醫療臨床失誤的過程。而在這一定義中，作為以生命和健康、時間和金錢等相當大的機會成本接受醫療服務的患者，其參與決策的行為沒有得以體現。

筆者認為，醫療決策的最終結果是醫生為患者提供了最準確的診斷和關于最有效的治療的信息，并盡可能減少時間與費用的消耗，但最終治療方案的選擇權在患者手中；而醫療決策的過程不僅是醫生選擇最優方案的過程，更是醫患雙方溝通信息、患者進行選擇的過程，也是體現醫院通過優化管理方法，增加醫療團隊的信息積累量、增強信息等資源的動用能力以輔助醫療決策的過程；醫療決策的評價也應不僅限于治療方案的有效性，還應包括患者的參與度和滿意度，以及決策的過程和機制。

值得注意的是，臨床醫療決策的結果不僅僅取決于醫生在診斷和治療中運用的知識、技術與思維方式，它還不可避免地受到宏觀醫療決策、醫院管理理念等方面的影響；醫療決策的研究范疇也已經不再局限于循證醫學等科學維度，其涉及的倫理法律問題、費用效益問題、心理學問題甚至社會學問題也都各自凸顯其重要性。

在我國，綜合醫院在各項衛生資源中占據著較大優勢：醫、護、技以及管理隊伍能力較為全面，所開設專科種類齊全；醫療設備與設施滿足更多種類、更高難度的診療項目的需求；業務量大，有更高的議價能力，更易形成規模經濟。

與此同時，優勢的反面也是挑戰：組織復雜度的增加勢必帶來組織協調成本的上升；更高的技術水平也意味著更高的難度和風險；開展更大量的醫療服務與提高服務質量本身就是一對矛盾；患者對綜合醫院的服務質量也在不斷提出更高的要求。綜合醫院的醫療決策機制也要因應其組織特點而采取最適合自身的模式。

淺析臨床醫療決策模式

醫生視角下的醫療決策選擇

在傳統的臨床決策模式中，醫療決策方案的制定是依靠醫生以往的經驗、已有的知識結構甚至是直覺。王悅華等（2014年）認為臨床專家在多方案擇優的臨床決策過程中的思維模式表現為經驗型的黑箱模型（圖1），對臨床專家以外的人來講一般難以理解，其決策過程和涉及內容的透明和準確性也難以保障。對于現代臨床決策模式，其基本要素有：循證醫學研究和科學證據、患者愿望和要求、患者臨床狀況與環境、患者和社會承受力和社會衛生保健問題，而聯結這五方面的核心環節仍然是醫生運用自身專業知識和經驗作出判斷。張忠魯（2005年）認為現代臨床決策具有邏輯性、經驗性、經濟性、循證性、倫理性、守法性、安全性、平等性、系統干擾性和整合性十大特征。

可以說，醫生作為掌握醫學知識與技術的專家，往往在臨床決策中占據主導地位；臨床決策思維越來越體現出多維度的特征，最優方案選擇產生于大量多角度信息整合的過程，其中極大部分信息源自醫患溝通；同時，社會經濟環境、衛生保健政策乃至醫院薪酬制度等系統性因素在決策過程中所發揮的影響作用也不容忽視。

圖1 傳統模式下多方案擇優決策思維的黑箱模型

患者選擇醫院VS醫生決策

患者是臨床決策的另一重要相關方。其決策體現在對醫院的選擇、對醫生的選擇和對治療方案的選擇三個層面。在我國當前制度之下，醫院與醫生的關系屬于雇用關系，患者對醫生的選擇被糅合入患者對醫院的選擇之中。而我國患者對醫生的選擇自2000年7月當時的衛生部下發《關于實行病人選擇醫生，促進醫療機構內部改革的意見》開始，在各醫療機構推廣開展。

在對患者決策的研究中，蘇維等（2001年）經調查發現，約61%的患者在選擇醫生時存在“想選但不了解”或“不會選”的問題。馮運（2003年）等的研究發現，醫生的名氣、職稱、學歷、年齡、行政職務等都是患者擇醫的考慮因素。王賢吉等（2007年）認為，患者難以掌握產生有效選擇的充分信息；醫療機構應建立合理的考核機制，將醫療質量方面的客觀指標作為患者選擇和績效考核的依據。張嵐（2011年）通過問卷調查發現95%的患者認為，診療質量很重要。魏敏（2013年）通過調查認為，醫療技術水平、醫護人員服務態度、醫院收費等是影響患者選擇醫院的重要因素。

從以上研究中可以看出，影響患者就醫選擇的最重要因素是醫療技術水平和醫療服務體驗，我國患者更是傾向于選擇被認為在這兩方面更有保障的大醫院、名醫生就醫。

患者視角下的治療方案決策

根據Sutherland(1989年)、Brock(1990年)、Emanuel(1992年)等人的研究，根據患者在醫療決策過程中參與程度的不同，可以把醫療決策模式分為以下三種。

一是家長制模式，是指醫生運用自己的專業知識和經驗為患者做出他認為最好的醫療決定；患者被動地接受并同意，患者的價值觀及偏好均不被考慮。二是共同決策模式，是指醫生向患者提供疾病的相關信息、可能的醫療選擇及各種選擇的利弊，尊重患者的價值及偏好，醫患雙方進行討論，就某種選擇達成一致并共同做出決策。三是告知模式，是指醫生將疾病的相關信息、可能的醫療選擇及風險都詳細告知患者、不提出任何主觀的醫療建議，而患者根據自己的價值偏好做出最適合自己的醫療決定。

Linda Brom等（2014年）通過對44項研究的分析發現，大多數患者更偏好共同決策模式，然而，在回顧性研究中，大部分患者期望成為更加被動的角色；患者期望的臨床決策參與度與實際參與度的符合率平均值為60%；有研究表明癌癥患者在決策中更加被動；在醫生給出更具體而非概括性的治療選擇時，患者會更加主動地參與決策；此外，年齡較大與受教育程度較低的患者也在決策中更加被動。張瓊文等（2010年）在四川省某三甲醫院的調查結果顯示，絕大多數患者愿意積極參與臨床決策、希望了解與疾病相關的信息，其中60%的患者希望從醫生處了解信息，而只有46.21%的患者達到目的。

對于上述三種決策模式，筆者認為共同決策模式對于大多數患者最為適合。Glyn Elwyn等（2012年）將共同決策模式的臨床應用方法概括為一個三步驟的溝通模型（圖2），包含可行方案溝通、方案選項溝通和決策溝通。可以看出，在雙方的溝通中，醫生與患者均向對方傳遞了大量信息，并要求尊重患者意愿、保證患者有充分時間進行考慮。這一模式符合“以患者為中心”的服務理念，但會對醫生的臨床工作重心和時間分配產生影響，也對醫生的溝通能力和決策理念構成新的挑戰。

圖2 共同決策模式溝通模型

綜合醫院優化醫療決策機制的途徑

提升醫療信息積累與動用能力

筆者認為，綜合醫院若要優化醫療決策機制，則必須解決醫院自身存在的限制決策能力的問題；另一部分則是醫院、醫生與患者之間存在的致使信息不對稱的問題。對于第一部分問題，筆者認為可以從以下三個角度入手。

首先，增強各專科間的協同合作。

綜合醫院的小而精的專科模式有益于在極小的疾病范圍內深度精進業務水平，而患者的需求首先是確認疾病診斷，而后才是進行治療；同時患有多系統疾病，而使醫生不得不在使用標準化的治療方案前斟酌考慮的患者也并不鮮見。因此，無論是對于診斷還是治療，不同專科間的協作能力也就極大程度地影響了醫療質量。

其次，全方位培養醫生診療能力。

為了滿足患者的需求，臨床醫生的知識能力結構應具有“T”字特點：對各類疾病有全面了解而足以鑒別診斷；對某類疾病有極深的理解而足以把握治療。同樣，一個合格的外科醫生在診間、病房與手術室都應具有符合其資質的應對能力。而醫院則應提供條件促進醫生的全面發展與各方面的經驗積累。

再次，優化醫療與非醫療業務流程。

流程是否合理通暢影響到醫療服務的質量和效率。醫療業務是醫院工作的核心，應通過硬件建設與管理優化而使醫療信息流穩定運轉，保障信息準確性、保證信息盡快更新。非醫療業務是醫院工作的保障，使用專業化的管理人員不僅可以解放醫護人員的大量時間，還能夠提高工作質量。

解決醫患信息不對稱問題

醫療信息在醫療決策中起到至關重要的作用，能否高效地動用醫療信息則影響了醫療決策的效率和質量。不論是對于醫院還是患者，醫療信息的積累量與醫療信息的動用能力也是醫療決策機制中的重要制約因素。這其中最大的挑戰就在于最大程度地解決醫患信息不對稱的問題，而事實上這也是當前醫療環境面臨的重大難題。

當前國家政策不斷要求醫療機構改變思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”和“以患者為中心”的理念，而這就是解決醫患信息不對稱問題的根本所在。

在具體操作上，醫院所能做的不僅僅是使醫生落實簽署知情同意書的常規流程，更要發揮醫院的管理作用，為醫患溝通創造更有利的環境。對于這一部分問題，筆者認為可以從以下兩個角度入手。

一是運用“共同參與模式”進行醫療決策。

正如前文所述，共同參與決策模式適用于大多數患者。根據該模式的溝通模型，醫生需要向患者傳遞大量信息，并時刻關注患者的接受能力，同時接收患者的大量信息反饋，在此基礎上對治療方案反復審查，并尊重患者的最終決定。這樣的程序有助于讓患者更有可能達到真正的“知情同意”。而此類溝通技巧也是醫院需要向醫生全面傳達并進行培訓的。

二是保障醫患溝通時間。

綜合醫院面對的工作量壓力不言而喻，但是用于醫患溝通的必要時間是不可以挪用的。怎樣使醫生將時間花在醫療上就是對醫院管理提出的重要問題。醫院應盡量減少醫生在服務過程中的障礙、減少醫生用于行政管理等工作的時間，以增加醫患溝通的機會。

作者單位為清華大學附屬北京清華長庚醫院、清華大學臨床醫學院

編輯/本刊記者 楊曉慧

綜合醫院的醫療決策機制要因應其組織特點而采取最適合自身的模式。