嫁接長(zhǎng)庚基因 澆鑄全面績(jī)效

文/本刊記者 黃柳

嫁接長(zhǎng)庚基因 澆鑄全面績(jī)效

文/本刊記者 黃柳

將企業(yè)化管理的思維引入醫(yī)院管理，經(jīng)由提升效率、確保質(zhì)量、控制成本等管理手段，在相同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與相同的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)條件下，獲得不錯(cuò)的運(yùn)營回報(bào)，這既是臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院系創(chuàng)始人王永慶的舉世初創(chuàng)，也為一代又一代管理者探索與付出所成就。

傅天明就是其中的杰出代表，他本是一名企業(yè)管理人員，在上世紀(jì)70年代、臺(tái)灣長(zhǎng)庚模式初探之際步入醫(yī)院管理者行列。歷經(jīng)26年醫(yī)院管理生涯后，他于2004年來到大陸參與組建第一家大型公立醫(yī)院運(yùn)營管理部，從此開始了與大陸一家又一家醫(yī)院的親密接觸，也親歷大陸醫(yī)療環(huán)境的變革至今。

“大陸和臺(tái)灣的醫(yī)療環(huán)境演變過程非常相似。”如今擔(dān)任惠宏醫(yī)療管理集團(tuán)副董事長(zhǎng)兼首席顧問的傅天明向《中國醫(yī)院院長(zhǎng)》感慨，“從公立醫(yī)院多，到民營醫(yī)院逐漸崛起，醫(yī)保覆蓋面越來越大，患者數(shù)越來越多，醫(yī)保負(fù)擔(dān)越來越重，到達(dá)不得不控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的局面。整個(gè)發(fā)展趨勢(shì)、面臨問題、解決對(duì)策，都與臺(tái)灣極度相似，唯一不同的是，大陸改變的體量更大，改變的速度也會(huì)更快。”

“由醫(yī)院導(dǎo)向轉(zhuǎn)向患者導(dǎo)向，由關(guān)注收入轉(zhuǎn)為重視成本，由人治管理轉(zhuǎn)為制度管理……”傅天明總結(jié)大陸醫(yī)院運(yùn)營模式正在發(fā)生的一系列變化。而萬變不離其宗，在他看來，今天的醫(yī)院運(yùn)營更應(yīng)該關(guān)注醫(yī)療的本源，即以最低的成本、最高的效率，給予患者最合適的治療，醫(yī)務(wù)人員在此過程中獲得合理的報(bào)酬。而這一切，都離不開一套科學(xué)可行的績(jī)效考評(píng)體系。

醫(yī)護(hù)技員工RBRVS績(jī)效管理

今年2月，人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委等4部門發(fā)布《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，明確“公立醫(yī)院在核定的薪酬總量?jī)?nèi)進(jìn)行自主分配”。醫(yī)院制定的績(jī)效分配辦法要充分體現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等不同崗位差異，體現(xiàn)知識(shí)、技術(shù)、勞務(wù)、管理等要素的價(jià)值，向關(guān)鍵和緊缺崗位、高風(fēng)險(xiǎn)和高強(qiáng)度崗位、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干和做出突出成績(jī)的醫(yī)務(wù)人員傾斜，向急需、專業(yè)人才短缺的專業(yè)傾斜。

傳統(tǒng)的公立醫(yī)院分配機(jī)制正存在文件指向的問題，傅天明結(jié)合多年在大陸公立醫(yī)院的咨詢經(jīng)驗(yàn)指出，臨床價(jià)值貢獻(xiàn)無法在分配中體現(xiàn)是最大的痛點(diǎn)，“‘收減支’、院科兩級(jí)分配，科主任分配主觀性強(qiáng)，而為了省事和減少矛盾，基本上是進(jìn)行基于職稱或職務(wù)系數(shù)的簡(jiǎn)單二次分配；再者，醫(yī)護(hù)不分開，如果科室護(hù)士長(zhǎng)比較強(qiáng)勢(shì)，或者科主任對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的依賴性較強(qiáng)，護(hù)士獎(jiǎng)金普遍較高甚至高于醫(yī)生的情況屢見不鮮。”

如何體現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、技等不同崗位差異，RBRVS是國際通行的衡量標(biāo)準(zhǔn)，通過建立臨床人員的績(jī)效獎(jiǎng)金量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)到每一個(gè)診療項(xiàng)目，客觀地體現(xiàn)每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目投入的時(shí)間、技術(shù)力量、體力、風(fēng)險(xiǎn)、壓力成本，建立合理分配、有效激勵(lì)的績(jī)效考評(píng)機(jī)制。

的確，崗位不同、工作性質(zhì)不同，將醫(yī)護(hù)技區(qū)分，定制設(shè)計(jì)不同職系不同科室的績(jī)效核算方案，計(jì)算各自的工作量績(jī)效十分必要。傅天明強(qiáng)調(diào)，應(yīng)用RBRVS，需要在醫(yī)院設(shè)置專屬于不同職系的分配維度，分配維度體現(xiàn)崗位系數(shù)、出勤班別、門診工作量、住院工作量、專科核心工作量、科教學(xué)習(xí)等，不同專業(yè)不同科室可定制不同維度的權(quán)重占比，個(gè)性化、合理化調(diào)整分配方式。

個(gè)性化、適時(shí)調(diào)整正是績(jī)效改革的題中之意。正如一家縣醫(yī)院院長(zhǎng)所言，“績(jī)效改革是縣級(jí)醫(yī)院留人的最好辦法，沒有之一。”“績(jī)效就是指揮棒，反映你想激勵(lì)的事與物。”傅天明在采訪中一再強(qiáng)調(diào)這一觀點(diǎn)。他同意一些醫(yī)院在初試階段參照文獻(xiàn)搭建框架，但隨著探索深入，“一定要適時(shí)調(diào)整，根據(jù)職工反饋及業(yè)務(wù)發(fā)展需要做出改變”。

比如當(dāng)前許多醫(yī)院在進(jìn)行精細(xì)化績(jī)效管理過程中，將DRGS與RBRVS相結(jié)合，既考慮醫(yī)務(wù)人員的工作要素投入，也考慮疾病嚴(yán)重度、復(fù)雜性以及醫(yī)療需求度，從服務(wù)提供方一端與患者需求另一端綜合考慮工作績(jī)效，這也為傅天明所高度贊賞。

“改革的過程一定要‘不忘初心’，不能忘記‘為什么出發(fā)’。”傅天明表示，在醫(yī)改政策引導(dǎo)和新的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，醫(yī)院績(jī)效方案首先應(yīng)該鼓勵(lì)科室關(guān)注難度高與創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)，引導(dǎo)科室發(fā)揮專科優(yōu)勢(shì)，更新和提高醫(yī)療技術(shù)水平；其次，引導(dǎo)科室更有針對(duì)性更高效地管控“可控成本”；最后，強(qiáng)化具體職系、具體科室用人成本的管控力度。

惠宏醫(yī)療管理集團(tuán)定義“可控成本”為“與科室日常工作、科內(nèi)事務(wù)關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的變動(dòng)成本”；醫(yī)院應(yīng)首先明確繼而建立相應(yīng)考評(píng)機(jī)制，并與績(jī)效薪酬相結(jié)合。

基于運(yùn)管部的組織績(jī)效管理

十年專注醫(yī)院管理咨詢，惠宏醫(yī)療管理集團(tuán)鍛造的“醫(yī)院全面績(jī)效管理7把手術(shù)刀”注重系統(tǒng)性與科學(xué)性。在醫(yī)院/科室規(guī)劃戰(zhàn)略管理、醫(yī)護(hù)技及職能科室員工績(jī)效、崗位價(jià)值與薪酬設(shè)計(jì)之上，惠宏高度關(guān)注組織績(jī)效，即醫(yī)院各臨床科室、職能科室等各組成單元之間的協(xié)同性。集團(tuán)董事長(zhǎng)余慶松推薦千張床位以上的醫(yī)院都應(yīng)該建立運(yùn)營管理部。

之所以做出如此推薦，是因?yàn)槲覈箨懙貐^(qū)第一個(gè)醫(yī)院運(yùn)管部正是應(yīng)醫(yī)院規(guī)模之變而建。新世紀(jì)初，四川大學(xué)華西醫(yī)院?jiǎn)吸c(diǎn)床位規(guī)模已至全國之巔。與國內(nèi)其他醫(yī)院一樣，醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)采用傳統(tǒng)的縱向管理，即根據(jù)職能把醫(yī)院分為若干個(gè)管理單元，運(yùn)行過程中每個(gè)人逐級(jí)對(duì)上負(fù)責(zé)，同時(shí)高層逐級(jí)向下傳遞任務(wù)和指令。橫向部門只有黨辦和院辦，但這兩個(gè)部門都不直接服務(wù)臨床。時(shí)任醫(yī)院管理層認(rèn)識(shí)到，院內(nèi)各個(gè)分支都在單線條地“簇?fù)怼睂W(xué)科建設(shè)，而他們彼此之間卻缺乏橫向協(xié)同。

怎樣才能消除各科室/部門之間的壁壘進(jìn)而增強(qiáng)橫向協(xié)同，“大象”如何跳出協(xié)調(diào)的舞步？2004年，包括傅天明在內(nèi)的長(zhǎng)庚醫(yī)管智囊團(tuán)應(yīng)邀入駐華西醫(yī)院，他們?cè)谀抢锎藘赡辏谝荒晟侠碚撜n，20多門課，講解現(xiàn)代醫(yī)院管理的理論體系；第二年，也是具有劃時(shí)代意義的舉措，“運(yùn)營管理部”和“專科經(jīng)營助理”的創(chuàng)新想法，被華西醫(yī)院從上至下接納，并進(jìn)入踐行階段。

“華西的運(yùn)營管理部有兩大職能，一是橫向溝通醫(yī)療和職能科室，二是管理一些專科經(jīng)營助理，讓他們專門幫醫(yī)生處理行政事務(wù)，讓科室主任能專注醫(yī)療專業(yè)的發(fā)展。其他行政事務(wù)，由專科經(jīng)營助理為其收集、分析數(shù)據(jù)，擬定各種方案。最終由科室主任根據(jù)各方案的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行決策，確保決策科學(xué)性。”傅天明回憶，專科經(jīng)營助理培訓(xùn)完畢后先進(jìn)入接受程度較高的科室試用，最后至各科室普遍設(shè)置。

國內(nèi)某醫(yī)管著作形象認(rèn)定運(yùn)管部為醫(yī)院運(yùn)營的“眼睛”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院、科日常運(yùn)營中的問題并予以改進(jìn)，在院、部、科各層面建立良好的信息交流、溝通與反饋機(jī)制，以項(xiàng)目方式推進(jìn)運(yùn)營創(chuàng)新。

著眼運(yùn)營，運(yùn)管部還是院科成本核算與控制、經(jīng)營分析、績(jī)效分配的實(shí)施者，通過后效評(píng)價(jià)及時(shí)、客觀、真實(shí)地反映院科經(jīng)營的成果與問題，為醫(yī)院經(jīng)營管理提供資料、數(shù)據(jù)和決策建議。

傳統(tǒng)績(jī)效分配體系中的痛點(diǎn)，伴隨醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大、分工細(xì)化而生的組織協(xié)調(diào)困難，惠宏全面績(jī)效體系均有對(duì)策。