醫院病案歸檔問題的分析

文/溫州市蒼南縣人民醫院 林琴

醫院病案歸檔問題的分析

文/溫州市蒼南縣人民醫院 林琴

歸檔質量和效率直接關系到醫院病案管理的效果，是醫院運用病案解決糾紛的重要途徑。本文重點分析了病案及時歸檔的意義，探討了基層醫院病案歸檔不及時等問題的主要原因，從多個角度提出了具體的改進措施和方法。

醫院；病案；歸檔；書寫

一、引言

病案是醫院醫療救治過程的客觀記錄，即對患者基本病情的表述、檢查結果、治療診斷過程的具體記錄等。由于病案是患者治療全過程的客觀記錄，所以它是處理醫患糾紛、司法鑒定、工傷鑒定的法律依據。然而在現實工作中，這種病案記錄和管理過程中存在歸檔難的問題，主要表現在歸檔不及時或延時歸檔。

二、病案歸檔的意義

（一）醫療部門規范化要求。現代國家高度重視醫患糾紛的處理問題，在醫院審核過程中，要求其對照病歷書寫規范進行管理。對于出院之后患者的住院病歷必須在七日之內送至病案科進行歸檔，歸檔率必須達到九成以上。在登記醫院的評定中，患者住院病歷在其出院之后兩天內歸檔率需要達到95%，七日內達到100%。因此，醫院要想實現規范化管理，就必須從病案歸檔開始，不斷降低不及時歸檔等問題。

（二）有助于醫院規范化管理。醫院要想實現對各科室的動態管理，就需要從病案管理入手，因為病案的及時歸檔可以進一步統計分析出醫院醫療資源的利用率，構建更為精準的動態管理。如患者入院、出院的動態變化，醫院病床的利用率等。這些信息的掌握將有利于醫院更好地調度自己的資源，最大限度滿足社會對醫療資源的需求。同時也可以進一步了解自身在醫療資源利用方面存在的問題，及時給予糾正。

（三）滿足現代患者的需求。由于病案的客觀性和公正性，使其成為醫保報銷、索賠、工傷鑒定、處理醫療糾紛等問題的法律依據。因此，構建現代化的病案管理，可以有效滿足現代患者對醫療服務的需求，幫助患者更好地解決現實問題。

（四）規避不利的舉證責任。現在國家出臺的《民事訴訟證據的若干規定》中明確指出，醫院承擔著因為病歷不完善的全面民事責任。只有及時完善自身的病案管理，及時歸檔出院患者的病案資料，才能避免這種不必要的民事糾紛責任。

三、病案歸檔難的問題分析

（一）病案歸檔制度不能有效落實。病案管理需要有制度作為保障，然而很多醫院在病案管理的制度建設方面缺少必要的主動性。病案歸檔管理缺少必要的制度約束，病案管理人員就難以主動開展病案的歸檔工作，在整理病案的過程中責任心和仔細的態度就很難激發。病案歸檔的效率就難以提升。醫師在書寫病歷的過程中，缺少必要的制度約束，就難以將更多的精力用于病案的書寫過程之中，造成病案書寫的隨意性，不能主動將病歷等患者的病案資料進行主動交病案科存檔，甚至存在一些病歷等患者資料丟失的問題。這些問題都與病案歸檔制度不健全有著直接的關系。

（二）醫師的重視程度不足。醫師是病案書寫的主要責任人，他們在病案歸檔的過程中起到十分重要的作用。然而很多時候，很多科室的醫師都不重視病案的書寫，病歷字跡潦草、不能及時撰寫患者病歷和治療方法，造成一些患者在出院很多天之后還沒有及時將病案資料交給病案科保存。國內衛生部門已經出臺一系列病歷書寫的規范和要求，然而一些基層醫師還沒有認識到病案規范書寫的重要性，經常出現病歷書寫不規范，最終影響其法律效力的情況。在一些重點科室，由于住院患者較多，醫師的工作量普遍超負荷，也是他們對病案歸檔的重視程度不足的重要原因。

（三）管理人員工作經驗不足。現在一些基層醫院將剛剛進入醫院工作的實習生和進修醫生放到病案書寫、管理的一線之中。由于他們在醫院的工作經驗不足，不能將病歷進行有效書寫，造成一些病歷書寫出現問題。一些應該在患者住院期間問清楚的問題，沒有及時問清楚；等到書寫病案資料的時候，患者已經出院，造成病案歸檔的資料不齊全等問題。同時也有可能造成一些患者的病案歸檔不準確，最終出現病案管理混亂的情況。由于病案的首頁需要相關責任醫師的簽字，然而實習生或者進修醫生沒有經驗，經常出現不是少了這個主治醫師的簽字，就是少了主任醫師的簽字的問題，最終影響病案歸檔的速度。

（四）病案歸檔溝通不順暢。由于病案的最終歸檔需要不同科室和部門的配合，各個醫師、護士的前后交接，這都需要醫院不同科室和醫護人員之間的相互溝通。然而由于現代醫療資源相對比較緊張，很多時候病案的銜接存在溝通不暢等問題。入院之后，患者的病歷書寫需要住院進行病情詢問，書寫基本的問診、檢查情況，在交班的時候，由于患者較多，造成患者病情交接的簡單化，使得主治醫師沒有得到更為詳細的資料和信息，他們在病歷的書寫過程就出現空檔等情況，諸如此類的問題造成了患者病案交接過程中出現溝通不暢，最終影響病案的歸檔速度。

四、提升病案歸檔質量和效率的具體措施

（一）加強病案歸檔的制度建設和落實。制度建設可以有效保障病案歸檔的質量和速率。構建標準化的病案歸檔流程和制度，從而有效規范醫院在患者病歷等資料歸檔過程中的工作，明確不同部門和人員在病案歸檔中的工作和職責，這樣就可以進一步提升病案歸檔的質量和效率。醫院將病案歸檔的每一個流程進行責任化，落實到每一個責任醫師、護士的身上，使得他們在病案歸檔的環節激發工作責任心。在書寫病歷的過程中，進一步規范書寫要求和原則，將其寫入管理制度之中，使得醫師進一步認識到病案書寫的重要性和意義，從而在書寫病案的過程中可以有效提升自己的責任意識。在制度建立之后，需要將其進行有效落實。進一步宣傳相關的病案管理制度，將其上墻入腦，利用集中學習的時間，按計劃進行宣講和學習，讓病案歸檔每一個環節的工作人員都學習到相關的制度和要求，從而提升大家對病案歸檔的知識學習和重要性認識。

（二）構建檢查督促機制。病案歸檔制度的建設和落實還需要有檢查和督促等環節的約束。加強對各科室和部門的病案書寫歸檔的執行情況的檢查。針對檢查中發現的問題，及時給予指出，責任科室（部門）負責人對其進行有效的整改。進一步認識病案歸檔質量和效率的意義，針對出現的問題進行及時學習和補救，從而認識到問題改進的具體措施。同時獎懲督促也是十分必要的。沒有物質獎金方面的刺激，很多科室在病案歸檔方面還是缺少必要的動力。因此，針對那些病案歸檔及時、書寫質量較高的科室和部門給予一定的獎勵，激發他們再接再厲。同時針對那些病案歸檔不及時、書寫質量不高的科室和部門給予通報和約談，扣罰一定程度的獎金等，這樣可以有效鞭策他們提升病案歸檔的質量和效率。

（三）加強病案歸檔的質量管理，健全病案借閱制度。病案室管理人員應經常核對病案和出院人數動態對比表，查對不及時歸檔的病案，及時告知相關科室，對逾期不歸檔的科室，及時與其科室主任協調溝通，督促科室積極改進。病案室應高度重視病案歸檔工作，每天準時到病房收取出院病案，建立延遲歸檔病案記錄本，對未延遲歸檔的病案有催收記錄。病案室在收到歸檔病案后，其工作人員應及時做好病案歸檔的登記工作，同時對病案進行整理，認真檢查病案是否齊全，病案資料排列是否符合要求，如有遺漏或記錄不全應及時與科室聯系據實補記。完善病案借閱制度，嚴格限定借閱時間、范圍及人員，并且在實際工作中認真貫徹執行。

（四）加強歸檔流程宣講和實踐。一些病案不是由于歸檔不及時造的成，而是因為相關責任人對病案歸檔流程和注意事項不熟悉造成的。因此，在醫院需要進一步加強對不同責任科室和部門的病案歸檔流程和注意事項進行宣傳教育。在進行理論宣講的同時，還需要進一步拓展實踐環節，不斷突出不同科室和部門在病案歸檔過程中的協調和溝通能力，這樣可以進一步提升他們在實際病案歸檔流程中的效率和質量。針對那些剛剛進入醫院的實習生和進修醫生，醫院需要找一些經驗豐富老同志一對一，將他們在病案歸檔過程中的經驗傳授給這些年輕人，從而不斷提升醫院整體的病案歸檔能力和素養。

五、結語

總而言之，病案是解決醫患糾紛的重要法理依據。現在基層醫院的住院率在不斷提升，極易出現醫患糾紛，需要進一步提升對病案歸檔工作的重視程度，構建患者病案歸檔的制度和流程，讓醫護人員進一步認識到病案書寫和歸檔的重要性，不斷普及相關的知識和規定，從而提升醫院整體的病案歸檔效率和質量，構建完善的醫院病案管理體系。