垂體腺瘤術后延遲性腦脊液鼻漏影像學特點及鼻內鏡修補術

翟翔 張金玲 劉鋼

垂體腺瘤術后延遲性腦脊液鼻漏影像學特點及鼻內鏡修補術

翟翔 張金玲 劉鋼

目的總結垂體腺瘤術后延遲性腦脊液鼻漏影像學特點和鼻內鏡修補術經驗。方法共23例垂體腺瘤術后延遲性腦脊液鼻漏患者，腦脊液鼻漏均發生于垂體腺瘤術后1～5年，常規行腰椎穿刺腦脊液檢查、頭部MRI檢查、腦池造影CT動態掃描和鼻內鏡檢查，明確漏口位置后行鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術，漏口較大患者使用肌肉填塞，再使用異種脫細胞真皮基質修補，漏口較小患者直接使用異種脫細胞真皮基質修補，蝶竇內填塞明膠海綿和碘仿紗條。結果本組患者共住院3～5周，其中20例行1次鼻內鏡修補術、2例行2次鼻內鏡修補術、1例行3次鼻內鏡修補術；術后隨訪3個月至5年，所有患者均未再出現腦脊液鼻漏。結論垂體腺瘤術后延遲性腦脊液鼻漏的主要原因是術后殘留腫瘤組織生長和術后輔助放射治療，由于腫瘤大部分位于鞍內，適用于鼻內鏡下垂體腺瘤切除術和腦脊液鼻漏修補術，手術安全且成功率較高。

垂體腫瘤； 腺瘤； 腦脊液鼻漏； 手術后并發癥； 內窺鏡檢查； 磁共振成像

垂體腺瘤是臨床常見顱內腫瘤，目前主要采用 鼻內鏡下經鼻蝶入路手術切除，術后并發癥種類較多且易復發。延遲性腦脊液鼻漏是較為少見的術后并發癥，臨床特點復雜，鼻內鏡修補術經驗較少。2010年6月-2014年11月天津市環湖醫院采用鼻內鏡修補術治療23例垂體腺瘤術后延遲性腦脊液鼻漏患者，現總結此類患者的影像學特點和鼻內鏡修補術經驗并報告如下。

資料與方法

一、一般資料

共23例垂體腺瘤術后延遲性腦脊液鼻漏患者，男性9例，女性14例；年齡35～66歲，平均47歲；腦脊液鼻漏發生時間為垂體腺瘤術后1～5年，平均為2年。垂體腺瘤臨床主要表現為視力下降和視野缺損7例，復視5例，頭痛4例，閉經、泌乳3例，月經不調2例，肢端肥大2例；垂體腺瘤切除術入路為鼻內鏡下經鼻蝶入路13例，顯微鏡下經鼻蝶入路5例，經額入路3例，經翼點入路2例；術后病理學證實無功能性垂體腺瘤15例，泌乳素腺瘤6例，生長激素腺瘤2例；術后輔以單純放射治療9例，放射治療聯合口服溴隱亭（2.50 mg/d）5例，余9例術后無特殊治療。所有患者均行鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術。

二、研究方法

1.鼻內鏡修補術術前檢查 所有患者均于垂體腺瘤術后1周內和術后3個月復查頭部MRI，此后每年復查1次，隨訪過程中出現腦脊液鼻漏立即復查頭部MRI，同時行血常規檢查、腰椎穿刺腦脊液檢查、腦池造影CT動態掃描和鼻內鏡檢查。

2.鼻內鏡修補術 患者平臥位，氣管插管全身麻醉，頭稍向右偏，既往行鼻內鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術患者可經已開放的蝶竇前壁進入；開顱手術患者可經鼻中隔后部切開黏膜，離斷篩骨垂直板，咬除蝶嘴后進入蝶竇，將蝶竇前壁盡可能向兩側擴大。于鼻內鏡下清除蝶竇內殘留的生物蛋白膠和垂體腺瘤切除術時使用的填塞物和部分修補物，探查鞍底骨窗大小并尋找漏口，經漏口探查復發或殘留的腫瘤組織并刮除，同時行術中冰凍病理學檢查。對于漏口較大的患者，應使用肌肉進行填塞，再使用異種脫細胞真皮基質修補；對于漏口較小的患者，直接使用異種脫細胞真皮基質修補，蝶竇內填塞明膠海綿和碘仿紗條。

結 果

垂體腺瘤切除術后出現腦脊液鼻漏立即行頭部MRI檢查，結果顯示鞍底骨質缺損，蝶鞍、蝶竇內可見軟組織影，增強掃描病灶呈部分強化，提示腫瘤復發或殘留腫瘤生長。鼻內鏡檢查可見蝶竇內有清亮液體流出。腦池造影CT動態掃描顯示漏口位于蝶竇鞍底。

本組23例患者均行鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術，所有患者共住院3～5周，平均為4周；術后隨訪1個月至5年，平均3年；其中20例行1次鼻內鏡修補術，2例于垂體腺瘤切除術后6和12個月行2次鼻內鏡修補術，1例于垂體腺瘤切除術后24、24.50和30個月行3次鼻內鏡修補術，隨訪過程中未再出現腦脊液鼻漏。

典型病例

例1女性，53歲，因垂體腺瘤切除術后經鼻流出清亮液體，于2013年10月25日入院。患者5年前（2008年11月）因復視首次收入我院，頭部MRI增強掃描示鞍區占位性病變（圖1a），于2009年12月行經額入路垂體腺瘤切除術。手術經雙側額葉在中線部位開4 cm×6 cm大小骨窗，磨除雞冠后分離大腦鐮，磨除部分蝶骨平臺進入蝶竇，術中可見腫瘤質地較韌，血運豐富，大部分切除腫瘤，以明膠海綿和生物蛋白膠填塞蝶骨平臺骨窗，游離部分骨膜，封閉前顱底。術后病理學證實為無功能性垂體腺瘤。術后3 d復查頭部MRI增強掃描顯示腫瘤大部分切除（圖1b）。既往有高血壓病史，間斷口服硝苯地平30 mg/d，血壓控制平穩。5個月前經鼻流出清亮液體并證實為腦脊液，余無其他癥狀。入院后復查頭部MRI和腦池造影CT動態掃描顯示殘留腫瘤增大，右側鞍底硬腦膜缺損，考慮為漏口位置（圖1c，1d）。遂于2013年11月行鼻內鏡下垂體腺瘤切除術和腦脊液鼻漏修補術。術中可見蝶竇和鞍內殘留腫瘤組織，右側鞍底硬腦膜缺損（圖1e），自體顳肌填塞漏口后使用異種脫細胞真皮基質修補鞍底硬腦膜。修補術后18個月復查鼻內鏡，可見鞍底修補物上皮化（圖1f），未再發生腦脊液鼻漏。

圖1 例1患者頭部影像學和鼻內鏡修補術所見 1a 術前冠狀位增強T1WI顯示，鞍區占位性病變，呈明顯強化征象（箭頭所示） 1b 垂體腺瘤切除術后3 d冠狀位增強T1WI顯示，腫瘤大部分切除（箭頭所示） 1c 垂體腺瘤切除術后18個月矢狀位T1WI顯示，腫瘤復發（箭頭所示） 1d 冠狀位腦池造影CT動態掃描顯示，鞍底硬腦膜缺損（箭頭所示），考慮為漏口部位 1e 術中鼻內鏡下可見右側鞍底硬腦膜缺損（箭頭所示），鞍內可見復發的腫瘤組織 1f修補術后18個月鼻內鏡下可見鞍底修補物上皮化（箭頭所示）Figure 1 Head imaging and nasal endoscopy findings in Case 1 Preoperative coronal enhanced T1WI showed the space?occupying lesion at sellar area was significantly enhanced(arrow indicates,Panel 1a).Three days after surgery,coronal enhanced T1WI showed the tumor was mostly resected(arrow indicates,Panel 1b).Eighteen months after surgery,sagittal T1WI showed tumor recurrence(arrow indicates,Panel 1c).Coronal cisternal CT angiography showed sellar dura defect(arrow indicates)considered as the sites of leakage(Panel 1d).Under intraoperative nasal endoscopy,dura mater defect was found at the right sellar bottom(arrow indicates)and recurrence of tumor tissue was seen in the sella(Panel 1e).Eighteen months after the surgery,epithelization of repair in the sellar bottom was seen during endoscopic examination(arrow indicates,Panel 1f).

例2女性，66歲，因垂體腺瘤切除術后經鼻流出清亮液體，于2014年10月25日入院。患者4年前（2010年10月）因左眼視野缺損、復視首次收入我院，頭部MRI增強掃描顯示，鞍區占位性病變于鞍內和鞍上呈“啞鈴”狀生長（圖2a）。建議經翼點入路開顱手術聯合鼻內鏡手術切除病變，但患者拒絕開顱手術，于2010年11月行鼻內鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術并于術后輔助放射治療，手術切開鼻中隔后部，咬除蝶嘴，開放蝶竇前壁，可見蝶竇和鞍內腫瘤組織質地柔軟，呈魚肉狀，血供豐富，因腫瘤鞍上部分較大且血供豐富，部分切除腫瘤后以明膠海綿填塞。術后病理學證實為無功能性垂體腺瘤。術后1個月輔助放射治療，放射劑量2.50 Gy/d，間斷治療12 d。1個月前經鼻流出清亮液體并證實為腦脊液，余未見其他癥狀。入院后頭部MRI增強掃描顯示，鞍區和蝶竇內強化征象，提示殘留腫瘤組織（圖2b），可見漏口位于鞍底右側。遂于2014年11月行鼻內鏡下垂體腺瘤切除術和腦脊液鼻漏修補術，術中可見鞍底下沉，鞍底骨質缺損面積較大，鞍內和蝶竇內可見未吸收的生物蛋白膠和新生腫瘤組織（圖2c，2d），蝶竇鞍底硬腦膜缺損（圖2e），以人工硬腦膜修補。修補術后3周，患者臥位坐起后再次發生腦脊液鼻漏，經臥床保守治療8周，遂于2015年1月再次行鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術，術中可見鞍底修補物上皮化，鞍底可見類圓形漏孔，以自體顳肌填塞后異種脫細胞真皮基質修補（圖2f），隨訪過程中未再發生腦脊液鼻漏。

討 論

垂體腺瘤是常見顱內腫瘤，鼻內鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術已在臨床廣泛開展，而關于術后出現延遲性腦脊液鼻漏的報道較為少見。本研究23例患者發生垂體腺瘤術后延遲性腦脊液鼻漏的原因可能是術后殘留腫瘤生長或術后輔助放射治療。殘留腫瘤生長是導致垂體腺瘤術后腦脊液鼻漏的主要原因之一。本研究患者首次入院均部分切除垂體腺瘤，導致腫瘤殘留的原因有多種，如腫瘤包繞頸內動脈（ICA）等重要結構、腫瘤易出血等，此類患者通常術后接受放射治療，但仍有殘留腫瘤繼續生長的可能。同時，術后輔助放射治療也可能是垂體腺瘤術后腦脊液鼻漏的原因，這是由于放射治療可以使硬腦膜局部營養障礙、萎縮，生物力學效應下降，在其他誘因作用下出現硬腦膜缺損而發生腦脊液鼻漏。

圖2 例2患者頭部影像學和鼻內鏡修補術所見 2a 術前矢狀位增強T1WI顯示，鞍區占位性病變呈“啞鈴”狀生長，呈明顯強化征象（箭頭所示） 2b 垂體腺瘤切除術后4年冠狀位增強T1WI顯示，鞍區和蝶竇內有強化征象（箭頭所示），提示殘留腫瘤組織 2c 術中鼻內鏡下可見蝶竇內腫瘤組織（箭頭所示） 2d 鼻內鏡下可見鞍內有垂體腺瘤切除術時使用的生物蛋白膠（箭頭所示） 2e 鼻內鏡下可見鞍底硬腦膜缺損（箭頭所示） 2f鼻內鏡下以自體顳肌修補鞍底硬腦膜（箭頭所示）Figure 2 Head imaging and nasal endoscopy findings in Case 2 Preoperative sagittal enhanced T1WI showed space?occupying lesion asquot;dumbbellquot;shape in the sellar region with obvious enhancement(arrow indicates,Panel 2a).Four years after tumor resection,coronal enhanced T1WI showed enhanced sign(arrow indicates)suggesting residual tumor tissue in sellar area and sphenoid sinus(Panel 2b).Under intraoperative endoscopy,there was pituitary adenoma tissue(arrow indicates)in the sphenoid sinus(Panel 2c).Under endoscopy,fibrin glue used in the operation was seen in the sella(arrow indicates,Panel 2d).Under endoscopy,dura mater defect was seen at the sellar bottom(arrow indicates,Panel 2e).Under nasal endoscopic repair of sellar bottom with autologous temporal muscle was seen(arrow indicates,Panel 2f).

總結本研究23例垂體腺瘤術后腦脊液鼻漏患者的影像學特點：首先，殘留或復發的腫瘤組織基本位于鞍內或蝶竇內，鞍上少見。其次，頭部MRI和腦池造影CT動態掃描顯示腦脊液鼻漏漏口均位于鞍底。再次，部分患者由于既往手術時鞍膈破壞或鞍底骨質缺損較大以及放射治療損傷等原因形成空蝶鞍。最后，鞍內和蝶竇內可見信號不均勻的軟組織影，部分為垂體腺瘤切除術時填塞物或生物蛋白膠等，此時應行頭部MRI增強掃描以分辨是否為殘留或復發的腫瘤組織。

垂體腺瘤術后延遲性腦脊液鼻漏的手術治療難度較大，由于解剖學標記破壞和術后瘢痕形成，造成術中出血量較大或重要神經血管損傷，但手術切除殘留腫瘤組織并完全顯露硬腦膜缺損仍是保證修補術成功的必要條件，鼻內鏡修補術是最佳選擇。由于腫瘤主要位于鞍內，鼻內鏡入路最直接，可以在直視下有效避開周圍神經血管而全部切除腫瘤；鞍底漏口適用于經鼻蝶入路鼻內鏡修補術，較開顱修補術減少手術相關并發癥，對于病情復雜患者，可能需行多次修補術。根據我們的臨床經驗，鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術應注意以下幾點：（1）神經外科手術使用一些填塞物或生物蛋白膠，這些殘留物作為異物難以完全吸收，垂體腺瘤切除術后短期即出現腦脊液鼻漏的患者在術中可見鞍內和蝶竇內殘留的生物蛋白膠，本研究例2患者于垂體腺瘤切除術后4年仍可見蝶竇內未吸收的生物蛋白膠，這些殘留物需清除后方能探查腫瘤組織和漏口位置，若不清除，則無法制作良好的移植床，從而影響鞍底修補效果。研究顯示，未吸收的生物蛋白膠等異物與垂體腺瘤切除術后蝶竇感染有關［1?2］，表明未吸收的生物蛋白膠在很大程度上影響漏口修補。（2）既往行開顱垂體腺瘤切除術的患者，腫瘤殘留部位最可能位于蝶鞍兩側，再次手術時應重點探查蝶鞍側方，究其原因可能是顯微鏡的桶狀視野難以發現位于蝶鞍內側的腫瘤，此處與頸內動脈和視神經較近，神經外科醫師在切除腫瘤時有所保留；切除位于中線部位的垂體腺瘤后，由于鞍膈下沉，影響蝶鞍側方腫瘤的切除。鼻內鏡可以進入鞍內直視腫瘤，從而全切除腫瘤。如果腫瘤組織包繞頸內動脈或侵犯海綿竇，可以應用術中神經導航系統，安全性更高。（3）部分空蝶鞍患者可以使用自體顳肌填塞蝶鞍，減小蝶鞍容積，達到填充蝶鞍的效果。繼發性空蝶鞍可以使用肌肉或脂肪填塞蝶鞍，主要目的是減小蝶鞍容積和腦脊液對鞍底的沖擊，同時行鞍膈修補術，此種蝶鞍填塞術是治療繼發性空蝶鞍的有效方法。空蝶鞍患者由于蝶鞍內腦脊液持續搏動對鞍底的沖擊，再出現腦脊液鼻漏的可能性較大。本研究例2患者在第2次鼻內鏡修補術時即使用大塊自體顳肌填塞蝶鞍。（4）鞍底修補可以使用支撐力較強的異種脫細胞真皮基質以替代顳肌筋膜，這樣不僅避免切取顳肌筋膜的再次損傷，而且有不同規格可供選擇［3］。對鞍底腦脊液鼻漏修補術的研究中，大多數學者認為，直徑＜2 cm的骨質缺損無需硬性修補，也有學者使用骨性材料或鈦網等對缺損的鞍底進行硬性支撐，其效果與未進行骨性修補相近［4?5］。本研究23例患者均未行骨性修補，所用材料主要是異種脫細胞真皮基質或顳肌筋膜，術后隨訪顯示修補效果良好，尚待長期隨訪以觀察遠期效果。

本研究顯示，垂體腺瘤術后延遲性腦脊液鼻漏的主要原因是術后殘留腫瘤組織生長或術后輔助放射治療，由于殘留或復發的腫瘤組織位于鞍內，適用于鼻內鏡下垂體腺瘤切除術和腦脊液鼻漏修補術。綜上所述，鼻內鏡修補術是垂體腺瘤術后遲發性腦脊液鼻漏的最佳治療方法，可以在鼻內鏡下全切除腫瘤的同時進行有效的漏口修補，手術安全、創傷小且成功率較高。

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The imaging characteristics and nasal endoscopic repair surgery for delayed postoperative cerebrospinal fluid rhinorrhea in patients with pituitary tumor

ZHAI Xiang,ZHANG Jin?ling,LIU Gang
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300350,China
Corresponding author:LIU Gang(Email:liugang60@aliyun.com)

ObjectiveTo investigate the imaging characteristics and nasal endoscopic repair surgery for delayed postoperative cerebrospinal fluid(CSF)rhinorrhea in patients with pituitary tumor.MethodsFrom June 2009 to November 2014 there were 23 cases with delayed CSF rhinorrhea in our hospital,which occurred one year to 5 years after the operation for pituitary tumor.Pituitary hormone assay,head MRI,cisternal CT and nasal endoscopic examination were performed in all patients.After definite diagnosis the patients underwent nasal endoscopic repair surgery of CSF rhinorrhea.During the operation,large leakage orifices were packed with muscle,and then patched with xenogenic acellular dermal matrix,while the small ones were directly patched with xenogenic acellular dermal matrix after tumor resection,and the sphenoid sinus was packed with gelatin sponge and iodoform gauze.ResultsPatients were hospitalized for 3 to 5 weeks.Among them,20 patients were successfully recured after one nasal endoscopic repair surgery,2 underwent the second surgery,and one underwent the third surgery.Patients were followed up for 3 months to 5 years with no CSF rhinorrhea reoccurred.ConclusionsDelayed postoperative CSF rhinorrhea in patients with pituitary tumor were likely due to residual tumor growth and postoperative radiotherapy.Pituitary tumor often occur in sella,thus nasal endoscopic resection and repair surgery is feasible in treatment.The surgery is safe and the success rate is high.

Pituitary neoplasms; Adenoma; Cerebrospinal fluid rhinorrhea; Postoperative complications;Endoscopy;Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.09.012

300350天津市環湖醫院耳鼻咽喉頭頸外科

劉鋼（Email：liugang60@aliyun.com）

2017?08?26）