重度異型增生IPMN的CT影像特征研究

朱 翔，華 曉，吳 凡

（嘉興市第一醫院，浙江 嘉興 314000）

重度異型增生IPMN的CT影像特征研究

朱 翔，華 曉，吳 凡

（嘉興市第一醫院，浙江 嘉興 314000）

目的：探討胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）的CT影像特征，重點研究重度異性增生IPMN的CT特征。資料與方法：本研究搜集并回顧分析了39例IPMN患者的臨床資料、病理資料及CT影像表現，運用統計學方法分析重度異型增生IPMN與輕-中度異型增生IPMN患者及浸潤性癌患者的CT影像學差異。結果：重度異型增生IPMNs的CT影像表現部分與浸潤性癌類似，提示有一定的惡性傾向（囊壁增厚、壁內結節、囊壁及結節強化）；部分與輕-中度異型增生IPMN類似，提示有一定的良性傾向（較少出現胰腺周圍滲出及淋巴結腫大）。結論：重度異型增生IPMN的CT表現介于輕-中度異型增生IPMN及浸潤性癌兩組間，具有一定特征。因其特殊的影像特征，臨床上對于重度異性IPMN更需引起足夠重視。

胰腺腫瘤；體層攝影術，螺旋計算機

胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤（Intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）是胰腺常見的囊性腫瘤之一，約占臨床診斷胰腺腫瘤的7%。胰腺IPMN屬于異源性腫瘤，以胰腺導管內上皮乳頭狀異常增生并產生大量黏液為特征，根據腫瘤被覆上皮的形態及分泌黏液不同，可將IPMN分為4種類型：胃型、腸型、胰膽管型及嗜酸細胞型[1]。根據腫瘤所處的位置和累及胰腺的情況不同，從形態學上可分為主胰管型（MD-IPMN）、支胰管型（BD-IPMN）及二者混合型（Mix-IPMN）[2]。

胰腺IPMN是胰腺癌最重要及最常見的癌前病變之一，其存在腫瘤發展轉化的特點，可以從不同程度異型性增生發展為浸潤性癌[1]。2010年WHO根據上皮的異型性及生物學進展，將胰腺IPMN分為輕度、中度、重度異型增生和浸潤性癌4類[3]。2012年的IPMN診療指南建議放棄原位癌的概念，將其視作重度異型增生[3-5]。浸潤性IPMN的5年生存率低于30%，所以術前鑒別良惡性IPMN尤為重要。由于學術界對“惡性”IPMN的定義一直處于變化中[6]，既往大多數學者將重度異型增生包含在惡性腫瘤的分類中，所以既往文獻研究報道的良惡性胰腺IPMN影像表現常常將重度異型增生IPMN的表現歸于惡性IPMN而與輕、中度異型增生IPMN進行比較分析。但越來越多的學者認為只有浸潤性癌才歸于“惡性”IPMN組[3-4]，而重度異型增生IPMN的影像表現是否有其特征尚缺乏研究。

本研究回顧分析2005—2016年本院39例經手術病理確診的IPMN患者，通過分組分析重度異型增生IPMN與輕-中度異型增生IPMN患者及浸潤性癌患者的CT影像學差異，研究重度異型增生IPMN患者的CT影像表現傾向，以期提高對良、惡性IPMN的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集本院2005年1月—2016年4月經手術病理證實的39例IPMN患者臨床資料，所有患者術前均行多層螺旋CT（MDCT）平掃及增強掃描。其中男27 例，女 12 例，年齡 33～79 歲，平均（52.5±7.5）歲，中位年齡61歲。患者臨床表現主要為腹痛，體質量下降，黃疸，肩背部放射痛，血清淀粉酶、尿淀粉酶升高，惡心嘔吐，急慢性胰腺炎等，其中無臨床表現的患者8例，為常規體檢偶然發現。術后病例隨訪2月～10年不等，無發生復發及轉移者。

1.2 檢查方法

所有患者術前均行腹部CT平掃及增強檢查，采用GE 4排、西門子64排螺旋CT機，所有患者無嚴重心功能及肝、腎功能不全，檢查前4 h禁飲食。常規口服清水800～1 000 mL，掃描范圍自膈頂至雙側腎臟下極。先行CT平掃后再行增強掃描，動態增強掃描采用高壓注射器經肘前靜脈注射非離子型碘對比劑碘海醇（濃度 350 mgI/mL）70～100 mL，注射流率 3.0～4.0 mL/s；注射對比劑后，分別于 25 s、60 s、90 s行動脈期、靜脈期及延遲期3期掃描，掃描層厚為5 mm，螺距1.0。所得原始數據傳至工作站做進一步后處理。

所有患者病灶切除后標本取材時將囊變區域、囊壁及鄰近部分胰腺組織一同切下，采用35%甲醛溶液固定，脫水后石蠟包埋，切片，行HE染色，顯微鏡下觀察；本研究將所有患者分為3組，分別為輕-中度異型增生IPMN患者組、重度異型增生IPMN患者組、浸潤性癌患者組。

1.3 統計學方法

數據統計采用SPSS 17.0統計軟件包，各分組的IPMN CT影像學特征與病理分組間的比較采用χ2檢驗及Fisher檢驗進行統計，以P＜0.05作為有統計學意義標準。

2 結果

圖1 輕度異型IPMN分支型，平掃：位于胰頭部。圖2 輕度異型IPMN分支型，動脈期：位于胰頭部，內見分隔，增強后強化不明顯。圖3 重度異型IPMN主胰管型，胰頭部病灶可見分隔，囊壁及分隔增厚強化。圖4 重度異型IPMN主胰管型，平掃：胰頭部結節狀軟組織影，胰管擴張。圖5 重度異型IPMN主胰管型，動脈期：胰頭部結節狀軟組織影強化。圖6 重度異型IPMN主胰管型，門脈期：胰頭結節狀軟組織影持續強化。Figure 1. Slight dysplasia IPMN,branch duct type.Plain scan：the lesion is located in the pancreatic head. Figure 2. Slight dysplasia IPMN,branch duct type.Arterial phase：the lesion is located in the pancreatic head,with separation and non-obvious enhancement.Figure 3.Severe dysplasia IPMN,main pancreatic duct type.The lesion is in the pancreatic head with separation and obvious enhancement in the cystic wall and separation. Figure 4. Severe dysplasia IPMN,main pancreatic duct type.Plain scan：the nodular soft tissue can be seen in the pancreatic head with dilated pancreatic duct. Figure 5. Severe dysplasia IPMN,main pancreatic duct type.Arterial phase：the nodular soft tissue in the pancreatic head is enhanced. Figure 6. Severe dysplasia IPMNs,main pancreatic duct type.Portal venous phase：the nodular soft tissue in the pancreatic head shows continuous enhancement.

圖7 重度異型IPMN胰管導管擴張，上皮增生呈乳頭狀，細胞極性明顯紊亂，細胞核增大伴有異型性，核漿比增大。圖8 浸潤性癌IPMN靜脈期：主胰管型胰體部囊性病灶，壁增厚毛糙強化，胰管擴張，胰腺尾部萎縮。圖9 浸潤性癌IPMN平掃：胰尾部囊性占位，囊壁增厚并見分隔。圖10 浸潤性癌IPMN動脈期：胰尾部囊性占位，囊壁及分隔明顯強化。圖11 浸潤性癌IPMN平掃：胰尾部軟組織腫塊影，囊壁不均勻增厚。圖12 浸潤性癌IPMN動脈期：胰尾部軟組織腫塊影，可見輕度強化，增厚囊壁強化。Figure 7.Severe dysplasia IPMN.The pancreatic duct is dilated.The epithelium of hyperplasia is papillary.Cell polarity is significantly disordered.Enlarged nuclei are accompanied with atypia and increased nucleus/cytoplasm ratio. Figure 8. Invasive carcinoma IPMN,main pancreatic duct type.Venous phase：the cystic lesion can be seen in the pancreatic body.The rough cystic wall is thickened and enhanced.The pancreatic duct is dilated with atrophied pancreatic tail. Figure 9. Invasive carcinoma IPMN.Plain scan：the cystic mass can be seen in the pancreatic tail.The cystic wall is thickened with separation. Figure 10. Invasive carcinoma IPMN.Arterial phase：the cystic mass can be seen in the pancreatic tail.The cystic wall and the separation are significantly enhanced. Figure 11. Invasive carcinoma IPMN.Plain scan：the soft tissue mass can be seen in the pancreatic tail.The cystic wall is thickened unevenly. Figure 12. Invasive carcinoma IPMN.Arterial phase：the soft tissue mass can be seen in the pancreatic tail.The mass is enhanced mildly with thickened and enhanced wall.

表1 IPMN影像表現歸總

本研究中，輕-中度異型增生IPMN患者組19例，重度異型增生IPMN患者組11例，浸潤性癌患者組9例。輕-中度異型增生IPMN（圖1，2）、重度異型增生 IPMN（圖3～7）及浸潤性癌 3 組（圖8～12）的CT表現如表1所示。本研究中未發現遠處轉移患者，故此類特征未納入統計。我們的研究發現，IPMN最多見于胰頭部，占比35.9%。而腫瘤位于胰腺鉤突部的患者均為良性，3組間在胰腺其他部位的分布未見明顯差異。輕-中度異型增生IPMN組最常見的類型為支胰管型，重度異型增生IPMN及浸潤性癌2組最多見的類型為主胰管型，且兩者間無顯著差異（P＞0.05）。相較于輕-中度異型增生IPMN組，囊壁增厚、壁內結節、囊壁及結節強化、胰腺萎縮等表現更多見于重度異型增生IPMN及浸潤性癌組，且重度異型增生IPMN與浸潤性癌組未見明顯差異（P＞0.05）。所見囊壁厚度與壁內結節大小分別為：輕中度異型IPMN測得1例囊壁厚度3 mm，1例結節大小為4 mm；重度異型IPMN測得5例囊壁厚度分別為 3、3.5、4.5、5、6 mm，5 例結節大小分別為 3.5、4.5、5.2、6.2、7.2 mm； 惡性 IPMN 測得 4例囊壁厚度分別為 5、6、8.5、9 mm，4 例結節大小分別為 5.5、6.8、8.5、11.2 mm。囊腔分隔、鈣化等影像表現在輕-中度異型增生IPMN、重度異型增生IPMN及浸潤性癌3組中均未見顯著性差異（P＞0.05）。胰腺周圍滲出及周圍淋巴結腫大等影像表現最常見于浸潤性癌分組，其與輕-中度異型增生IPMN及重度異型增生IPMN分組均存在顯著性差異，盡管該表現在重度異型增生IPMN分組中出現的概率較輕-中度異型增生IPMN分組更高，但兩者間無顯著性差異。

3 討論

惡性IPMN有向周圍組織浸潤的跡象，因此，需要采取激進的手術方式如加做淋巴結廓清術[7]。而良性IPMN發展緩慢，因此相對惡性IPMN而言，不需要立即手術切除或者擴大手術方式[8]，對于良性IPMN可采用較小的手術方式，既可達到同樣的治療效果，又可以最大程度保證胰腺的功能[5，8]。因此術前能夠準確判定IPMN良、惡性非常關鍵。

然而多年來對于惡性IPMN分組的定義一直處于變化中，對于其CT表現的描述也存在一定的片面性。本研究依據最新IPMN診療指南[3-4]，將IPMN患者行不同病理學分組間的CT影像表現對照研究。重點研究了重度異型IPMN分組的CT影像表現與浸潤性癌分組及輕-中度異型分組的差異。本研究結果初步表明：重度異型IPMN的CT影像表現既具有一部分良性特征也具有一部分惡性特征，介于輕-中度異型增生IPMN及浸潤性癌兩組之間。

既往研究表明主胰管型IPMN更傾向于惡性[9-10]，在本研究中，重度異型IPMN與浸潤性癌分組類似，均以主胰管型為主。IPMN患者中如出現囊壁增厚、壁內結節、并伴有囊壁及壁內結節強化常提示為惡性，其具有較高的敏感性與特異性[2]，在本研究中，重度異型增生IPMN與浸潤性癌分組類似，兩組中出現囊壁增厚、壁內結節，并伴有強化的現象顯著高于輕-中度異型增生IPMN分組。本研究中，由于結節大小與囊壁厚度的樣本量偏小，因此無法行結節大小及囊壁厚度相關性研究，但是我們的初期實驗觀察其結節大小及囊壁厚度的趨勢是越偏向惡性，結節就越大、厚度越厚。不過也有文獻指出單純用結節大小來判斷有一定局限性，如Ogawa等[11]研究顯示，壁結節的大小對鑒別病變的良惡性無臨床意義，所以接下來需要更多的數據來研究這一現象。盡管既往文獻對于胰腺萎縮表現是否可以預測惡性IPMN尚缺乏報道，但在本研究中，重度異型增生IPMN與浸潤性癌分組類似，兩組中出現胰腺萎縮的比率明顯高于輕-中度異型增生IPMN分組，我們考慮這在很大程度上取決于病程的長度。

由于腹膜后脂肪的浸潤導致的胰腺周圍低密度影不僅可用于評估胰腺癌的可切除性，也可用于IPMN患者，預測其惡性的可能性[2]。本研究中，重度異型增生IPMN與輕-中度異型增生IPMN類似，兩組中出現胰腺周圍滲出的概率明顯低于浸潤性癌。盡管淋巴結腫大不一定提示惡性，但在本研究中，重度異型增生IPMN與輕-中度異型增生IPMN類似，兩組中出現腫大淋巴結的概率明顯低于浸潤性癌，在某種程度上提示重度異型增生IPMN具有一定的良性特征。

綜上所述，重度異型增生IPMN的CT影像表現較為特殊，某些CT表現與浸潤性癌較為相似，而提示有一定的惡性傾向，如較常出現囊壁增厚、壁內結節、囊壁及結節強化、胰腺萎縮等表現；某些特征與輕-中度異型IPMN較為相似，而提示有一定的良性傾向，如較少出現胰腺周圍滲出及淋巴結腫大等表現；術前要綜合關注多個影像表現特征，結合臨床綜合判斷，對于制定完善的治療方案有較大作用。

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A retrospective study on CT imaging features of severe hyperplasia of intraductal papillary mucinous neoplasms

ZHU Xiang,HUA Xiao,WU Fan
(Jiaxing First Hospital,Jiaxing Zhejiang 314000,China)

Objective:To explore CT imaging features of severe dysplasia of pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasms(IPMN).Materials andMethods:As a retrospective study,the clinical,pathological and CT imaging data of 39 IPMN patients were collected and analyzed.CT imaging features of severe dysplasia were compared with slight to moderate dysplasia and invasive carcinoma.Results:CT features of severe dysplasia IPMN was partly similar with invasive carcinoma,suggesting it has a certain malignant tendency(cystic wall thickening,wall nodule,cystic wall and nodular enhancement).Meanwhile,it was partly similar to slight to moderate dysplasia IPMN,suggesting it has a certain benign tendency(less frequent occurence of peripancreatic haziness and enlarged lymph nodes).Conclusion:Severe dysplasia IPMN have certain CT imaging characteristics between those of slight to moderate dysplasia and invasive carcinoma.Therefore,more attention needed for severe dysplasia IPMN in clinics.

Pancreatic neoplasms;Tomography,spiral computed

R735.9；R814.42

A

1008－1062（2017）07－0496－04

2016－08－09；

2017－02－09

朱翔（1977-），男，浙江嘉興人，副主任醫師。E-mail：11660820@qq.com

朱翔，嘉興市第一醫院放射科，314000。E-mail：11660820@qq.com