經筋手法結合改良小角度矢狀位扳法治療寰樞關節半脫位40例的臨床療效觀察＊

何育風，戴李國，練湛雄，容 華

（(廣西中醫藥大學第一附屬醫院 南寧 530023）

經筋手法結合改良小角度矢狀位扳法治療寰樞關節半脫位40例的臨床療效觀察＊

何育風，戴李國＊＊，練湛雄，容 華

（(廣西中醫藥大學第一附屬醫院 南寧 530023）

目的：探討對寰樞關節半脫位采用經筋手法結合改良小角度矢狀位扳法與常規推拿療法治療的臨床療效觀察，為臨床治療該病癥提供參考。方法：對80例寰樞關節半脫位患者隨機分組，觀察兩組的治愈率、好轉率和治療前后影像學寰齒間隙差值等指標，并統計結果。結果：治療組治愈率為70.00%，對照組為42.50%，治療組總有效率為97.472%，對照組為82.50%，兩組經χ2檢驗差異有顯著性；治療前后影像學寰齒前間隙及齒狀突側間隙差值比較（P＜0.05），差異有統計學意義。結論：經筋手法結合改良小角度矢狀位扳法治療寰樞關節半脫位療效優于常規推拿療法，本法值得臨床進一步推廣。

寰樞關節半脫位 經筋手法 改良小角度矢狀位扳法 常規推拿療法

寰樞關節半脫位是臨床中的常見病和多發病，是指寰椎和樞椎之間的關節失去正常的對合解剖關系，從而引起一系列的癥狀。臨床癥狀以頭向健側偏斜前傾，患側頸部壓痛明顯，頸椎活動受限，頸部被動活動時劇烈疼痛伴有不同程度的頭暈、頭疼、惡心等癥狀，影響患者的正常工作和生活[1]。本病以寰樞關節為中心，是寰樞關節及寰枕關節的微小錯位及其周圍組織的損傷、勞損、退行性改變等病變所產生的病癥。由于近年來隨著人們生活節奏加快、工作方式的改變、強度大等原因，其發病率日漸增多，給患者帶來莫大的痛苦。

通過查閱相關文獻資料表明，藥物治療本病缺乏相關循證醫學證據，且臨床上難以奏效，手法整復始終為首選療法。但目前手法治療中往往存在著對寰樞關節周圍軟組織松解不夠徹底、整復手法缺乏安全性以及整復過程中患者有恐懼抵抗的心理等因素影響到手法整復的實際效果和臨床治療效果等諸多問題。本研究基于提高寰樞關節半脫位臨床療效，

為臨床治療尋找更合理、更優化的治療方案之目的出發，在譚家祥老師對頸椎病復位手法的經驗指導下，結合本人在經筋手法方面多年的經驗和研究，運用經筋手法結合改良小角度矢狀位扳法整復寰樞關節錯位，以期為手法治療寰樞關節錯位拓展新的思路。現特報告如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標準

以《實用脊柱病學》[2]中的“寰樞關節紊亂”診斷標準擬定診斷標準：

①眩暈，頸部體位改變時加重，枕部疼痛，或伴惡心、嘔吐等；②觸診寰、樞椎橫突一側飽滿壓痛，或樞椎棘突偏歪，寰樞椎旁有肌肉緊張痙攣的結節或條索狀，壓痛明顯；③頸椎活動受限，以左右旋轉明顯；旋頸試驗可呈陽性；④頸椎開口位X線片顯示寰樞椎兩側寰齒間距不等，寰齒間距大于3 mm，樞椎有“雙邊征”或“雙突征”[3，4]。⑤椎－基底動脈造影示腦部供血不足。

滿足上述①、②、③、④或⑤條件中的任一條即可診斷為寰樞關節半脫位。

1.2 納入標準

①合上述診斷標準，年齡在7-65歲之間，癥狀呈間歇性，反復發作并逐漸加重，部分患者在輕微的外傷后明顯加重。有頭暈、惡心嘔吐病史，有肌肉骨骼系統陽性體征（包括運動功能局限、局部壓痛點）；②病人意識清醒，無失語、智能障礙，小學文化程度以上，能理解量表內容并配合治療；③愿意參加本次研究的知情同意者（需簽定知情同意書）；④有良好醫從性，在接受本療法期間暫停其他療法。

1.3 排除標準

①拒絕分組后的治療方案；②存在其他嚴重系統疾病如糖尿病、心血管疾病、風濕性疾病、凝血功能障礙等，以及遺傳疾病如血友病等；③有骨質疏松癥、先天性樞椎齒突缺如，既往有寰椎骨折、樞椎齒突骨折等寰樞關節骨性結構不完整或手術史；④神經系統功能缺陷或異常者，如肌無力或脊神經反射異常，先天脊椎異常，系統性骨或關節疾病；⑤眼源性眩暈或者耳石癥；癥狀嚴重的更年期綜合癥者；⑥懷孕婦女。

1.4 一般資料

于2014年1月至2016年1月間，選取廣西中醫藥大學第一附屬醫院本部和仁愛分院推拿門診就診80例寰樞關節錯位患者，采用簡單隨機分為治療組（經筋手法結合改良小角度矢狀位扳法）與對照組（常規推拿療法組）各40例。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組（經筋手法結合改良小角度矢狀位扳法組）

（1）經筋手法：患者取坐位或俯臥位，按照“以痛為輸”的查灶原則，根據本病癥狀特點、運動障礙和疼痛部位，主動運動頭頸部，從患側肩關節、頸椎和后頭部和頭面部的順序，逐一查找手、足三陽經筋病灶點。在確定病灶點后，醫者用拇指或者肘部，治療的方向從遠端至近端，對病灶點進行點、按、彈、撥，力度由輕至重[5]，刺激強度要考慮患者年齡和耐受為度，每處約20-30 s，受術部位的反應有酸脹、發熱、針刺等感覺，如能向頭枕部或兩側顳側放射為好，以達到病灶點能疼痛減輕和松解軟化之目的，共施術約10 min。

（2）對寰樞關節錯位予改良小角度矢狀位扳法復位：在上述經筋手法的基礎上，患者取坐位，全身放松，術者站于其側后方。以一手拇指頂住C1、C2的偏歪橫突或后關節突、C2偏歪棘突之飽滿側，余4指置于后枕部，另一手前臂置于同側肩部，拇指和其余4指分開，捏住下頦部，令其低頭至感覺頂住飽滿側的拇指指下的橫突、關節突或棘突有活動時（頸椎約前屈25°-30°），即本段頸椎關節間隙張開時，然后保持這一角度后將頭側屈（約30°），并慢慢向患側或健側旋轉到頸椎有阻力時（約40°），稍做停頓，再將捏住的下頦部稍后仰5°，醫者感覺到力的支點集中在欲復位的部位時，捏住下頜骨的手隨即做一個稍增大幅度、有控制的矢狀位（前后位）的快速扳動［5］，即捏住下頜部的手腕往后上方向抖動發力，頂住飽滿部位的拇指往前和對側方向發力，以求兩者相對用力，一般可聽到“喀”的復位彈響聲，同時拇指下亦有移動感，操作時不可強求彈響聲。

1.5.2 對照組（常規推拿療法組）

對照組參照《推拿治療學》[6]制定：

（1）解痙松肌法：患者坐位。醫生用滾法、按揉法在頸肩部、頸項部操作。

（2）推上頸段法：用一指禪推法、按揉法在上頸段操作，重點在寰枕和寰樞關節部位。

（3）推按穴位法：繼上勢，取風府、風池、頸夾脊及阿是穴，用一指禪推法或按揉法操作。

（4）整復錯位法：輕者可用坐位頸椎旋轉復位法，重者宜仰臥位整復法。患者仰臥位，頭置于治療床外，便于操作。一助手兩手按住患者兩肩，醫生一手托住其下頜部，使頭處于伸直位牽引，助手配合做對抗性拔伸。在牽引拔伸狀態下，醫生做頭部緩慢輕柔的前后運動和試探性旋轉運動，當阻力減小時則進行整復。如出現彈響，頸部運動改善，疼痛減輕，表示手法整復成功。整復成功后可用頸托固定。

（5）理筋順絡法：在頸項部用推法、揉法、摩法操作，以理順筋絡。

治療組和對照組在復位后若觸摸寰樞關節的橫突或者樞椎的棘突、橫突以及后關節突位置無明顯隆起或者凹陷，局部壓痛不明顯，則后續的治療中不再復位。兩組共組2個療程，每療程均為隔日1次，3次為1療程，兩療程間隔2天。

1.6 觀察指標

以反映齒狀突是否居中即寰樞關節半脫位程度的寰齒間隙作為觀察指標。采用影像學檢查方法，觀察兩組治療前后寰齒前間隙及齒狀突側間隙差值。

表1 兩組患者性別、年齡和病程比較（ˉ±s）

表1 兩組患者性別、年齡和病程比較（ˉ±s）

女性別組別n治療組40對照組40男21 18 t p 19 22平均年齡（歲）34.71±6.91 34.13±6.20 0.3428 0.7332平均病程（月）1.11±3.05 1.31±3.58-0.2102 0.8341

表2 治療前后齒狀突側間隙差值比較（ˉ±s，分）

表2 治療前后齒狀突側間隙差值比較（ˉ±s，分）

p t組別n治療組40對照組40 0.0000 0.0000齒狀突側間隙差值治療前0.238±0.023 0.234±0.024 25.4965-10.1853 t p療程結束后0.011±0.043 0.164±0.029 16.1576 0.0000

表3 兩組病人治療前后寰齒前間隙比較（±s）

表3 兩組病人治療前后寰齒前間隙比較（±s）

組別n治療組40對照組40寰齒前間隙治療前0.351±0.059 0.349±0.070療程結束后0.202±0.066 0.258±0.052-3.6504 0.0006 t p 9.2187 0.0000 0.0000 t p

表4 兩組療效相互比較[例（%），n=40]

1.7 療效標準

依據《中醫病證診斷療效標準》[7]和《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[8]擬定以下療效評價標準，觀察指標時間以納入前和療程結束后2天的時間為準。

治愈：臨床癥狀和體征全部消失，X線開口位片示寰樞關節脫位糾正，能正常工作和生活；顯效:臨床癥狀、體征基本消失，X線開口位片示寰樞關節脫位基本糾正，基本恢復正常工作和生活；有效：臨床癥狀、體征減輕，X線開口位片示寰樞關節脫位部分或未糾正，不能恢復正常工作和生活；無效：臨床癥狀、體征無改善，X線開口位片示寰樞關節脫位未糾正，不能進行正常工作和生活。

1.8 統計學方法

本研究所有數據采用SPSS 19.0統計軟件進行處理，計量資料采用成組資料t檢驗，所測值用（）表示。計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α取0.05，采用雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者性別、平均年齡、平均病程等因素進行組間比較，經統計學處理。

兩組患者性別比，經統計學分析（χ2檢驗），χ2=0.068，P=0.794＞0.05，無統計學意義，即性別因素不能對療效產生影響；兩組患者平均年齡，經統計學分析（P＞0.05），差異沒有統計學意義，即年齡因素不能對療效產生影響。兩組患者平均病程，經統計學分析（P＞0.05），無顯著性差異，即兩組患者的病程不能對療效產生影響；經對比，兩組分別在年齡、性別、病程等方面均無明顯差異，具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者正位片齒狀突側間隙差值比較

組內齒突側塊間隙差值比較，經統計學分析（P＜0.05），差異有統計學意義，可以認為治療前后齒突側塊間隙差值不同程度的降低，治療有效。治療后治療組與對照組齒突側塊間隙差值，經統計學分析（P＜0.05），差異有統計學意義，可以認為，治療組齒突側塊間隙差值較對照組下降明顯，治療組優于對照組。見表2。

2.3 兩組患者頸椎側位片寰齒前間隙比較

組內寰齒前間隙，經統計學分析（P＜0.05），差異有顯著性意義，療程結束后，可以認為治療前后寰齒前間隙不同程度的降低，治療有效。治療后兩組患者的寰齒前間隙，經統計學分析（P＜0.05），可以認為治療組寰齒前間隙較對照組下降明顯，治療組對整復錯位更精準。見表3。

2.4 兩組患者臨床療效比較

治療組治愈率為70.00%，對照組為42.50%，兩組治愈率比較，差異有非常顯著性（P＜0.01）；治療組總有效率為97.472%，對照組為82.50%，兩組總有效率比較，差異有顯著性（P＜0.05）。見表4。

3 討論

本研究是通過經筋手法結合改良小角度矢狀位扳法與常規推拿療法治療的治療寰樞關節半脫位的臨床療效觀察，隨機分為對照組和治療組，兩組分別在年齡、性別、病程等方面對比，均無明顯差異，具有可比性；通過頸椎正側位片和開口位片影像學的客觀指標觀察，對比分析兩組患者在治療前后組間、組內齒狀突側間隙差值和組內寰齒前間隙的差值，發現治療組下降更為明顯，可見治療組的復位效果更好和更精準；我們也通過兩組臨床療效對比，同樣發現治療組在治愈率和顯效率等方面均優于對照組。以上結果分析表明：經筋手法結合改良小角度矢狀位扳法是治療寰樞關節半脫位的一種行之有效的方法。

目前中醫認為本病病因多與外傷或勞損、風寒濕邪侵襲和肝腎虧虛等有一定關系，故外治方面針對病因治療的方法也非常豐富。鄭良佐[9]以祛風散寒止痛為法，用手法結合中藥治療本病。魏社軍[10]認為本病以肝腎虧虛、氣血衰少為本，用針刀和中藥補肝腎氣血為法，方用丸蠲痹湯加減。冀洪偉[11]選取腦空、大椎、陶道、魄戶、天宗穴按照針刀的“四步八法”進針施術。羅健[12]治療組針刺雙風池、雙眩暈區、百會、印堂，行平補平瀉手法。阮紅良[13]等采用手法整復后枕頜帶牽引再輔以頭頸胸支具外固定等綜合治療。上述方法均取得了較好的療效，但對于保守療法治療本病來說，通過查詢相關文獻資料，整復手法還是最主要的行之有效的治療手段，其他方法都為輔助療法，但整復手法在安全性、規范性和個體化等方面有待進一步深入研究。

在診斷方面，本病的診斷除臨床癥狀和體征是主要的考量因素之外，現代影像學的X線、CT、MRI等指標也是診斷寰樞關節半脫位的重要環節和主要手段，尤以頸椎正側位和開口位X線為最重要的診斷和療效參考指標。孟氏[14]等研究相關文獻后得出大部分正常人齒突居中無偏移的結論。桂志雄[15]對100例寰樞患者行復位治療后復查頸椎X線片，得出齒突側塊間距在治療前后有明顯差異。而侯玉亭等[16]認為，結合患者癥狀以及體征，寰齒前間隙差值＞0.5 mm對診斷有意義。周愛民[17]認為樞椎棘突偏移的存在，是樞椎旋轉失穩重要證據，可作為臨床的診斷指標。唐學章[18]對42例寰樞椎半脫位患者的棘突偏移進行研究，發現正常組的棘突偏移率僅為36.67%，而寰樞椎半脫位組的棘突偏移率83.33%。本研究也從治療前后影像學寰齒前間隙及齒狀突側間隙差值進行了對比研究，證實了本病確實存在以上因素，經過治療后有明顯的改善。

寰樞關節半脫位的發生因近年來人們的各方面壓力劇增而呈增長趨勢。其輕者卡壓椎動脈，可出現后循環供血不足表現為全頭昏沉感、視物模糊，若影響交感神經可出現心悸汗出、精神不能集中，嚴重影響患者工作、生活。目前治療寰樞關節半脫位的方法大部分還是以手法復位為主，但是患者始終對復位手法有恐懼抵抗心理，尋找患者更容易接受的復位手法至關重要。復位前常需要松解局部肌肉，常規的做法僅僅是手法作用于局部肌肉，效果不理想，而且追求預期松解效果的力度較重，后期手法反應重，甚者出現皮下瘀斑，影響美觀，用柔和手法松解時間相對比較長，患者難以接受，始終難以達到兩者完美的切合點，本方法恰好符合兩者的切合點和臨床要求。

寰樞關節半脫位屬祖國醫學“眩暈”和“項痹”等范疇，在《黃帝內經·痿論》曰：“宗筋主束骨而利關節也”，而在《靈樞·經筋》所記載的手、足三陽經筋，從生理上看與椎動脈和枕大神經的解剖循行走向和生理功能十分相似。手、足三陽經筋的病候多表現為該經筋循行所處的筋肉疼痛及運動障礙，寰樞關節半脫位有頭頸部疼痛和活動受限的癥狀，《經筋篇》云:“手陽明之筋…其病…肩不舉，頸不可左右視”，“手太陽之筋…其病…繞肩胛引頸而痛，應耳中鳴痛引領，目瞑良久乃得視，頸筋急”，“足太陽之筋…其病…上引缺盆，胸乳、頸維經急”等等論述，表明寰樞關節半脫位的病理與手、足三陽經筋病的病理基本相同，本病亦可屬于“經筋”病范疇。

經筋療法“以痛為腧”的取穴原則是治療經筋病行之有效的方法[19]，據《靈樞·經筋》“以痛為腧”和“經皆有筋，筋皆有結，結皆有痛”的記載，治療時既要對頭面部、頭枕部、頸肩部等部位進行所犯經筋的全線查灶，經筋手法可以達到松筋解結、解除粘連、疏通氣血之目的，相對于傳統松解手法而言，對寰樞關節半脫位患者緊張痙攣的軟組織松解效果更好，有簡、便、效、準和用時短的優勢[5]；常規推拿療法中的扳法與改良頸椎小角度矢狀位扳法相比，后者可使患者對于手法整復的抗拒心理降低、復位效果和安全性高之優勢，其原理是在整復錯位時，醫者對患者的把控更為全面，而且因復位時施力方向以矢狀位為主，旋轉角度少，避免了復位時旋轉角度大對患者的傷害，力點更加準確集中在扳動部位上，并且操作時醫者置于患者肩上的前臂一是能起到杠桿的作用，可以減輕醫者的發力，二是結合本手臂腕關節的抖動發力，可以更加有效地控制頸椎的活動范圍，安全性更高，復位手法顯得更為靈活輕巧，患者容易接受，符合整復類手法“穩、準、巧、快”的基本原則。改良頸椎小角度矢狀位扳法能否操作成功的關鍵取決于醫者對頸椎屈伸角度的大小、發力時前后手之間力矩的長短、瞬間爆發力的掌控以及患者的配合情況有關。觀察表明：經筋手法結合改良小角度矢狀位扳法治療寰樞關節半脫位療效優于常規推拿療法，本方法也是本人學術思想“筋骨并重、調脊整曲、辯證施‘法’（手法）”在臨床中的具體應用，本法值得臨床進一步推廣。

當然，經筋手法與改良小角度矢狀位扳法相結合治療寰樞關節半脫位的研究，還需在生物力學、相關解剖基礎和治療前后影像學對比等方面進行更深入的研究。

本研究借鑒了導師譚家祥老師的頸椎復位手法等臨床經驗及學術思想，并得到了導師的大力指導和支持，在此深表謝意，感謝吾師。

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2 潘之清.實用脊柱病學.上海:上海科技教育出版社,1999;340．

3 韋堅,韋貴康.經筋療法.北京:中國中醫藥出版社,2002;01.

4 龍層花.脊椎病因治療學.北京:世界圖書出版公司,2012．

5 何育風,吳雙等.經筋手法結合小角度矢狀位扳法治療神經根型頸椎病的臨床療效觀察.世界科學技術-中醫藥現代化,2013,15(6):1375-1379.

6 宋柏林,于天源.推拿治療學.北京:人民衛生出版社,2013:91.

7 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準.南京:南京大學出版社,1994:139.

8 孫傳興.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準(第二版)..北京:人民軍醫出版社,2002:511.

9 鄭良佐.手法為主配合中藥治療寰樞關節半脫位77例.廣西中醫學院學報,2000,17(4):31-33.

10魏社軍,鄭標,趙健甫,等.針刀配合中藥內服治療寰樞關節紊亂56例.中國中醫骨傷科雜志,2015,11(23):55-57.

11冀洪偉.針刀松解頸周腧穴治療難復性寰樞關節半脫位的臨床研究.山東:山東中醫藥大學碩士學位論文,2014.

12羅健,鄔志雄,安建軍.針刺治療寰樞關節紊亂型眩暈36例.中國中醫藥現代遠程教育,2015,13(7):56-58.

13阮紅良,孫紹裘,黃臻.綜合療法治療兒童寰樞關節半脫位47例.湖南中醫雜志,2016,32(5):110-111.

14張妍,張鐸.X線、CT、MRI對寰樞關節半脫位的診斷價值.北華大學學報(自然科學版),2009,10(3):242-245.

15桂志雄,萬子超,簡俊峰,等.頸椎牽引搖正調整法治療寰樞關節半脫位100例.中國中醫骨傷科雜志,2013,21(4):40-41.

16侯玉亭,劉輝,黃范利.環樞關節側方滑脫的X線診斷.中國煤炭工業醫學雜志,2001,4(10):838.

17周愛民.寰樞關節半脫位手法整復臨床觀察.山東中醫藥大學學報,2002,26(5):359-361.

18唐學章.寰樞椎旋轉半脫位中樞椎棘突X線測量及臨床意義.中日友好醫院學報,2010,24(2):87-89.

19楊麗美.《內經》經筋理論的應用.寧夏醫學院學報,2006,28(3):26.

Clinical Observation on Combination of Muscle Tendon Manipulation and Sagittal Pull Method Modified with a Small Angleamong 40 Atlantoaxial Subluxation Cases

He Yufeng,Dai Liguo,Lian Zhanxiong,Rong Hua
(The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanning 530023,China)

This study was aimed to investigate the clinical effect of atlantoaxial subluxation with the combination of the muscle tendon manipulation and the modified small angle sagittal pull and conventional Tuina therapy.A total of 80 atlantoaxial subluxation caseswererandomly divided into two groups.Thecure rate,rate of improvement,imagingand X-ray space difference between two groups were observed and analyzed statistically.The results showed that the cure rate was 70.00%in the treatment group,and 42.50%in the control group;the total efficiency rate was 97.472%in the treatment group,and 82.50%in the control group.There was significant difference between two groups byχ2test.The image of atlanto odontoid anterior space and the side gap difference were significant before and after treatment(P＜0.05).It was concluded that treatment of atlantoaxial subluxation with the combination of the muscle tendon manipulation and the modified small angle sagittal pull achieved better effect compared to the conventional Tuina therapy.This method should be further promoted in theclinical practice.

Atlantoaxial subluxation,muscle tendon manipulation,modified small angle sagittal pull,conventional Tuina therapy

10.11842/wst.2017.09.022

R24

A

2017-05-13

修回日期：2017-09-23

＊ 廣西衛計委壯瑤醫研究與開發項目（GZZY13-15）：壯醫經筋手法結合整脊手法對腰椎間盤突出癥的療效研究，負責人：何育風。

＊＊ 通訊作者：戴李國，主治醫師，主要研究方向：整脊手法治療脊柱相關疾病。

(責任編輯：張 靜，責任譯審：王 晶)