以肝損傷、白細胞減少為特征的布魯菌病1例

王春艷， 徐赫男 ， 莊華東 ， 徐建國

以肝損傷、白細胞減少為特征的布魯菌病1例

王春艷， 徐赫男*， 莊華東**， 徐建國

布魯菌病； 肝損傷； 白細胞減少

布魯菌病（brucellosis）是一種以布魯菌（Brucella）為傳染源的人畜共患性傳染病，多于接觸帶菌的羊、牛、豬或食用污染菌的食物等感染，感染后患者臨床表現差異很大，因出現的臨床癥狀不同，患者首診科室不同，需逐一與相關疾病鑒別。下面介紹1例以肝損傷及白細胞減少為主要表現的布魯菌病。

1 臨床資料

患者女，47歲，因發熱7 d于2016年12月入我院急診。患者出現間歇發熱，且多于午后16時體溫開始升高，高達39.0℃，伴有乏力、畏寒、夜間盜汗，伴有頭痛、全身肌肉關節疼痛、輕微咳嗽，無咯痰，無皮疹，無黃疸。自行間歇口服“青霉素V鉀片”治療，初體溫下降，后體溫再次升高。現患者因仍間歇發熱，且于當地醫院檢查時發現肝功能損傷明顯，血常規提示白細胞減少，為進一步明確診治就診于我院。既往體健，有牛接觸史；無肝炎等病史；無外傷及手術史；無輸血史；無煙酒嗜好。入院體格檢查：體溫37.5?℃，脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓121/79 mmHg。左側胸鎖乳突肌后可觸及多個略腫大淋巴結；脾肋下約1 cm，肝肋下未觸及；余未見異常。自帶當地醫院相關檢查，血常規：白細胞2.06×109/L，紅細胞3.58×1012/L，血紅蛋白107 g/L，血小板76×109/L；肝功能：天冬氨酸轉氨酶1 419 U/L，丙氨酸轉氨酶1 835 U/L。超敏C反應蛋白19.21 mg/L。類風濕因子陰性。入院后次日凌晨復查相關檢查（2016-12-10），血常規：白細胞1.82×109/ L，紅細胞3.26×1012/L，血紅蛋白96 g/ L，血小板82×109/L；肝功能：天冬氨酸轉氨酶681.4 U/L，丙氨酸轉氨酶534.5 U/L。甲、乙、丙、戊型肝炎病毒抗體陰性。呼吸道感染病原體IgM抗體等9項、EB病毒、巨細胞病毒IgM抗體均陰性。流行性出血熱抗體陰性。腹部彩超：肝實質未見異常，脾腫大。肺CT：雙肺少許炎變。骨髓穿刺涂片檢查：有核細胞增生活躍，粒細胞系增生活躍，各階段粒細胞比例正常，粒細胞顆粒增多。紅系比例減低，形態正常。血小板成堆易見。骨髓涂片分類淋巴細胞比例增高，粒細胞中毒顆粒增多。檢驗診斷：骨髓增生活躍，紅系比例降低，粒細胞顆粒增多。骨髓活檢未見異常。骨髓培養陰性。體溫大于38.5?℃留取血培養，3 d血培養結果回報：無細菌生長。

診療經過：患者反復發熱，并伴有肝損傷，考慮存在感染，結合輔助檢查，診斷為急性肝損傷；雙肺肺炎。給予廣譜青霉素抗感染、保護肝功能、降酶治療，入院初3 d體溫逐漸下降，最高體溫38.4?℃，第5天體溫再次上升至39.0?℃，調整抗生素加用廣譜的喹諾酮類藥物莫西沙星，并復查腹部CT：肝臟未見異常，脾腫大。加用莫西沙星3 d后，患者體溫逐漸下降，4 d后體溫恢復正常，血小板升至正常，但仍有白細胞減少及輕度貧血（見表1），肝功能轉氨酶較前明顯好轉（見表2）。患者自覺已無發熱，其他無明顯不適，要求于2016年12月19日出院。出院后血培養（2016年12月12日采血）結果回報提示：布魯菌屬。

總結：①結合流行病學資料，存在牛接觸史；②臨床表現波狀熱，畏寒、乏力、頭痛等；③血培養為布魯菌屬。結合上述資料，布魯菌病診斷明確。電話聯系患者并告知相關檢查結果及治療方案，囑患者靜脈滴注多西環素聯合肌內注射鏈霉素治療2周。隨訪至出院后6周，患者無明顯不適，多次復查血培養陰性，血常規、肝功逐漸恢復至正常。

表1 治療前后血常規變化情況Table 1 Routine blood test before and after treatment

表2 在院期間患者肝功能變化Table 2 Improved liver function tests during treatment in hospital

2 討論

布魯菌病是由布魯桿菌感染所致的乙類傳染病，屬于自然疫源性疾病之一，布魯菌屬為胞內寄生的微小、革蘭陰性的多形性球桿菌，無莢膜、鞭毛、芽孢及天然質粒，其有多個生物型，在我國流行的主要是羊、牛、豬種布魯菌， 其中又以羊種最為多見，致病力最強，病情較重，并發癥較多。布魯菌通常可經直接接觸、消化道和呼吸道傳播，潛伏期1周至3個月，亦有長達10個月的報道[1]。布魯菌主要侵犯人體的網狀內皮系統，引起多系統、多臟器損害，但因缺乏特異性臨床表現，診斷較為困難，尤其是城市散發病例，誤診率及漏診率較高[2]，治療常不及時或不規范。通過相關文獻復習，布魯菌病較常見的臨床表現為發熱、乏力、關節痛、寒戰、盜汗、肝脾腫大、淋巴結腫大、附睪炎、腰背痛等，亦可出現厭食、惡心、嘔吐、腹痛等消化系統癥狀，實驗室檢查一般以血清平板凝集試驗及試管凝集試驗陽性為主要依據，其他檢查常見淋巴細胞增多、血沉增快，部分患者可出現白細胞減少、貧血，少數患者出現血象三系降低及轉氨酶升高[3-5]。血培養陽性可明確布魯菌病，但通常陽性率較低，有報道稱可將骨髓培養作為診斷該病的金標準，但目前尚未得到廣泛認可。本例患者入院后，通過患者癥狀、體征及輔助檢查，考慮患者存在感染，但致病菌及具體感染部位不明確，暫給予廣譜青霉素抗感染治療，患者癥狀仍有反復，根據經驗用藥將抗菌藥物升級為廣譜喹諾酮類藥物，患者癥狀及血常規、肝功能較前好轉，患者出院后，血培養提示布魯菌，才明確診斷為布魯菌病。布魯菌病因無特異性臨床表現，故根據其出現的癥狀需與傷寒、副傷寒、風濕性關節炎、結核、瘧疾等疾病鑒別[6]；肝損害需與肝炎、藥物性肝損害、自身免疫性因素等疾病鑒別，白細胞減少需與重癥感染、血液系統疾病等鑒別。本病一般預后良好，經規范治療大多可治愈。對于布魯菌病的急性及亞急性感染者治療包括對癥和一般治療及病原體治療。對于成人及8歲以上兒童，WHO首選多西環素（每次100 mg，2次/d，口服，6周）聯合利福平（每次600～900 mg，1次/d，口服，6周）或多西環素聯合鏈霉素（1 000 mg，1次/d，肌內注射，2～3周）[7]。另外利福平聯合甲氧芐啶-磺胺甲唑可適用于成人、所有兒童及孕婦，或利福平聯合氨基糖苷類藥物治療8歲以下兒童。對于發生其他并發癥的患者，可根據并發癥不同采取不同措施。合并中樞神經系統疾病，應用多西環素、鏈霉素聯合利福平或甲氧芐啶-磺胺甲唑共6～8周，合并心內膜炎，也可采用上述治療方案，但常需同時采取瓣膜置換術，療程適當延長[7]。對于慢性布魯菌病的病原治療方案與急性及亞急性感染者相同，必要時可重復幾個療程，此外還可以進行脫敏（少量多次注射布魯菌抗原）及對癥治療。布魯菌病臨床表現各異，臨床工作中需警惕該病、避免誤診、漏診，仔細鑒別，早期診斷并予以積極治療，提高綜合醫院臨床醫師對該病的認識及診斷水平。

[1]MANTUR BG， AMARNATH SK， SHINDE RS. Review of clinical and laboratory features of human brucellosis[J]. Indian J Med Microbiol， 2007，25 （3）：188-202

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[3]KOKOGLU OF， HOSOGLU S， GEYIK MF，et al. Clinical and laboratory features of brucellosis in two university hospitals in Southeast Turkey[J]. Tropical Doctor， 2006， 36（1）：49-51.

[4]李龍生，高江梅，劉飛. 61例布魯氏菌病的流行病學特征與臨床表現及療效分析[J]. 疾病預防控制通報，2015，30（3）：92-94.

[5]王復昆，李建偉. 布氏桿菌病187例流行病學調查及臨床特點分析[J]. 中國醫藥科學，2013，3（15）：67-68.

[6]中華人民共和國衛生部. 布魯氏菌病診療指南（試行）[J].傳染病信息， 2012，25（6）：323-324，359.

[7] 李蘭娟，任紅. 傳染病學[M]. 8版. 北京：人民衛生出版社，2013：184-187.

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《臨床肝膽病雜志》2018年征稿征訂啟事

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Brucellosis characterized by liver failure and leukocytopenia: one case report

WANG Chunyan, XU Henan, ZHUANG Huadong, XU Jianguo.
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R516

D

1009-7708 ( 2017 ) 06-0692-03

10.16718/j.1009-7708.2017.06.016

吉林大學第一醫院呼吸內科，長春 130000；*胃結直腸外科，**小兒呼吸科。

王春艷（1989—），女，碩士研究生，主要從事呼吸系統感染性疾病病原體的基礎與臨床研究。

徐建國，E-mail：xjg5624@sina.com。

2017-04-12 修回日期：2017-05-27