醫改八年，為何還在攻堅？

朱恒源

最近中央高層要求打好醫改攻堅戰，加快建立中國特色基本醫療衛生制度。新一輪醫改從2009年算起，迄今已八年，為什么還在攻堅？

中國的基本醫療衛生制度，按照新醫改方案包括四部分：公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系。其中公共衛生服務體系初見成效；要攻堅克難的主要是后三部分，即醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革。

由于人口的快速老齡化，中國的疾病結構急速向發達國家靠近——慢性病占77%的健康生命年損失和85%的死亡誘因。與此同時，由于地區、社群的巨大差異，發展中國家常見的傷害、傳染病、新生兒、營養和孕產婦疾病等疾病的負擔總量依然可觀；而中產階級的崛起，對醫療服務的便利性、醫療消費體驗等又有更高要求。如此多元、多樣、動態上升的社會醫療需求，是中國衛生醫療供給體系的最大挑戰。

目前中國醫療服務體系呈現“保障軌”和“競爭軌”并存的雙軌制，即指以保基本、廣覆蓋為基本原則的公立醫療服務體系，和以商業醫療保險和個人自費為主要籌資來源，實行競爭性定價的市場化醫療服務體系。

無論從床位數、衛生技術人員，還是診療人次和入院人數分布來看，以公立醫院為主的“保障軌”仍是中國醫療服務體系的供給主體。近年來，“競爭軌”中的民營醫院在醫院數量、床位數量等資源上的占比快速攀升，但總體規模小、結構散、管理亂，不成體系。這幅現狀就像一個蹣跚前行的巨人，“保障軌”粗大卻羸弱，“競爭軌”底子不錯但過于纖細，這“兩條腿”支撐著十幾億人的健康醫療服務需要。在“競爭軌”尚未發育強大之前，誰也不敢對“保障軌”進行傷筋動骨的手術。這就是公立醫院改革反復糾結的原因。

上述“雙軌”拉鋸的過程，可能經歷四個階段。

第一個階段是需求裂變。“保障軌”富集醫療關鍵資源，但只能滿足基本醫療服務需求。隨著醫療消費升級和中產階級崛起，“保障軌”無法滿足這一部分新增醫療服務需求。“競爭軌”以服務導向為起點，已在醫美、口腔等少量邊緣領域孕育新醫療模式和機制，形成細分的產業鏈。

由此，“競爭軌”可能與“保障軌”形成拉鋸，后者“虹吸”醫生等資源，隨著這些核心要素資源的遷移，將促進“競爭軌”的成長與壯大，并進一步吸引更多的社會投資。

雙軌拉鋸的過程，分流了“保障軌”的運行壓力，在技術和管理經驗溢出的同時，也刺激其提升效率。為確保“保障軌”，監管層對要素市場流動仍有控制權，比如醫生多點執業，使得醫管部門能夠控制醫生資源流動的范圍、流量、流速。

雙軌拉鋸的結果，不會是一軌吃掉另一軌，而會最終形成雙軌共生、共同發展的格局。可以預見，多元醫療服務需求將進一步快速發展，“競爭軌”增速顯著提高，“保障軌”份額逐步下降，服務逐漸升級。雙軌螺旋共生，促使中國的醫療健康體制得以重構，最終形成一個多層次、多樣化的混合醫療體制。

在我們看來，醫改攻堅戰的關鍵是啟動“一攬子改革清單”，讓醫療服務領域雙軌拉鋸的進程得以展開。

雙軌拉鋸進程能走多快，關鍵在兩個方面：首先是政府部門應堅決并穩妥地推動改革，促進核心醫療資源（主要是醫生）的流動，確保“保障軌”平穩運行；其次是發育商業醫保體系，改善中國的醫療保障結構，誘導“競爭軌”進一步擴張。

在商業醫療保險事業發展的誘導下，醫療服務領域“雙軌拉鋸”的改革，會逐步開啟一個解構并重構的過程，帶動醫保、醫療、醫藥在內的整個醫療服務供給體系轉型升級。這是中國醫療體系演進的未來圖景，也是中國醫療健康產業未來十年的最大看點。endprint