抗生素骨水泥聯合螺旋槳皮瓣在修復糖尿病足踝部創面中的應用

段家章，何曉清，徐永清，王 騰，余開富，馮凡哲，羅浩天，楊 曦，李國棟

·論 著·

抗生素骨水泥聯合螺旋槳皮瓣在修復糖尿病足踝部創面中的應用

段家章，何曉清，徐永清，王 騰，余開富，馮凡哲，羅浩天，楊 曦，李國棟

目的探討抗生素骨水泥聯合螺旋槳皮瓣在修復糖尿病足踝部創面中的臨床應用價值。方法回顧性分析2013年9月—2015 年12月，應用萬古霉素或妥布霉素骨水泥聯合腓動脈穿支或脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣修復糖尿病足踝部創面9例。其中男性6例，女性3例；年齡45～63歲，平均53.1歲。致傷原因：道路交通傷5例，重物壓砸傷2例，機器傷1例，摔傷1例。其中7例傷口分泌物細菌培養為陽性，創面缺損范圍： 4.5cm×4.0cm～8.0cm×6.5cm。術前將患者血糖控制在空腹<7mmol/L，餐后2h<11mmol/L，使用足量敏感抗生素抗感染，待創面周圍水腫基本消退，用手持多普勒超聲進行穿支點定位并完成螺旋槳皮瓣設計。術中對創面進行徹底清創，按術前設計切取皮瓣，皮瓣旋轉修復創面，在皮瓣下方感染嚴重的區域放置抗生素骨水泥條1～2根，術后2～3周拔出。皮瓣切取范圍13.0cm×5.0cm～23.0cm×9.0cm，4例供區直接縫合，5例供區植皮修復。結果術中順利完成皮瓣切取及創面修復，術后皮瓣均順利成活，其中2例皮瓣遠端部分壞死，經換藥后愈合，供區切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～21個月，平均11.1個月，所有皮瓣外形良好。結論抗生素骨水泥聯合螺旋槳皮瓣是修復糖尿病足踝部創面的有效方法。

足踝部創面; 糖尿病； 抗生素； 骨水泥； 皮瓣； 修復

腓動脈及脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣因具備容易切取、成活率高、手術風險較低、無需二次整形等優點，已成為修復足踝部創面的主力皮瓣之一[1-3]。同時研究表明糖尿病患者足踝部軟組織缺損創面，因感染難以控制，治療通常復雜漫長，需要長時間使用多種足量且高效的抗生素抗感染，若處理不當，創面感染容易擴散、長期不愈導致截肢甚至威脅患者生命[4-5]。萬古霉素及妥布霉素是兩種臨床常用來治療糖尿病足的高效能抗生素[5-6]，但這兩種抗生素的傳統給藥方法為靜脈輸注，而靜脈給藥面臨創面局部藥物濃度較低的問題。同時很多研究已經證實萬古霉素或妥布霉素骨水泥是治療骨髓炎及預防關節感染的有效手段，其中最重要的原因之一是能夠在局部持續釋放高濃度的抗生素[7-8]。為了能夠在較短時間內有效控制糖尿病患者足踝部創面的感染并完成創面修復，筆者于2013年9月—2015 年12月使用抗生素骨水泥聯合腓動脈或脛后動脈螺旋槳皮瓣的方法修復糖尿病患者足踝部創面9例，獲得了較滿意的治療效果。

臨床資料

1一般資料

本組9例均為Ⅱ型糖尿病患者，糖尿病病史3～15年，入院時隨機血糖為11.9～26.3mmol/L，空腹血糖為8.1～15.7mmol/L。其中男性6例，女性3例；年齡45～63歲，平均53.1歲。致傷原因：道路交通傷5例，重物壓砸傷2例，機器傷1例，摔傷1例。組織缺損部位：足跟及外踝周圍 4例，足跟及內踝周圍3例，足跟部2例(圖1a、b)。急診入院2例，其余7例為外院轉入。所有創面均伴肌腱及骨外露，缺損范圍：4.5cm×4.0cm～8.0cm×6.5cm。患者入院后于換藥時取傷口分泌物行2～3次細菌培養，分泌物培養結果包括革蘭氏陽性菌：金黃色葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌2例、屎腸球菌1例；革蘭氏陰性菌：銅綠假單胞菌2例、鮑曼不動桿菌2例。9例中有2例未培養出細菌，7例培養出細菌，7例中有3例為混合感染。

2治療方法

2.1術前治療 患者入院后至皮瓣移植術前主要行控制血糖、抗生素防治感染、創面清創或換藥。血糖的控制主要依靠內分泌科會診，采用胰島素皮下注射或胰島素泵的方式，在患者無特殊不適的情況下，盡量使患者入院3d內空腹血糖<7mmol/L，餐后2h血糖<11mmol/L，并每天測量7次確保血糖控制穩定。需要注意的是手術當日不能使用胰島素，視當日空腹血糖情況必要時可采取口服降糖藥的方法控制血糖。抗生素使用方面，患者入院后先取創面分泌物做細菌培養及藥敏實驗，創面分泌物需取交界區的分泌物，并且可以連續2～3d取創面分泌物進行培養。在得到藥敏結果之前視創面感染情況及患者已用抗生素的病史情況，采用2代頭孢以上抗生素防治感染，待細菌培養及藥敏實驗結果回報時選用合適且足量的抗生素，必要時采取2種或2種以上抗生素聯合使用。皮瓣術前創面處理方面，急診患者入院后行清創及負壓引流術(VSD)處理創面；外院轉入已感染的患者創面，常規每天換藥1～2次，必要時行清創術以清除創面感染壞死組織。患者入院后囑其抬高患肢并制動以促進創面周圍的水腫消退。待血糖控制穩定，創面感染減輕且周圍水腫消退后，方可行皮瓣手術。

2.2手術方法 主要包括皮瓣術前設計、創面處理、皮瓣切取、抗生素骨水泥條制作、創面修復5個步驟。

皮瓣術前設計：用手持多普勒超聲在內外踝后上方對脛后動脈或腓動脈穿支進行定位。通常當創面在足跟部或偏足跟外側時選用腓動脈穿支，當創面在偏足跟內側時用脛后動脈穿支。標定穿支后，以穿支為基礎，根據創面的大小、形狀設計出術中所需切取皮瓣并畫出皮瓣切取示意圖(圖1c)。

創面處理：手術采取全身麻醉，為方便術中操作可依據患者創面位置采取仰臥位或俯臥位。徹底切除創面中壞死及感染的肌腱和其他軟組織，并清除游離、壞死的骨骼，若有感染腔道形成，應特別注意徹底清除腔道內壞死及感染的組織，并在腔道最低處開口引流。清除壞死組織后用過氧化氫、含碘約0.1%的稀釋碘伏及生理鹽水反復沖洗創面，必要時再次清創沖洗。合并跟骨、內外踝等部位骨折需要固定時，采用克氏針簡單固定，術后可用石膏輔助固定。清創徹底后放松止血帶徹底止血，止血后用0.1%的新潔爾滅濕紗布覆蓋創面并加壓包扎，待需要確定切取皮瓣大小時再打開。

皮瓣切取：再次消毒后鋪干凈手術單，更換手術衣及手套。依據術前定位的穿支及畫出的皮瓣切取示意圖，在離穿支點最近的皮瓣前緣切開皮膚、皮下組織至深筋膜深面，尋找術前定位的穿支，確定穿支后沿穿支蒂向深處暴露確定穿支及穿支的來源可靠。以確定的穿支為基礎，依據清創后創面大小、形狀再次確定需要切取皮瓣的長度、形狀以保證手術的精確性，然后在深筋膜深面切開皮瓣的上緣、后緣及下緣，結扎其他穿支。顯微鏡下徹底裸化選定的穿支蒂，通常裸化穿支長度>1cm，并以旋轉后皮瓣遠端血供良好及穿支蒂完全松弛為標準(圖1d～f)。

抗生素骨水泥條制作：依據細菌培養結果制作合適的抗生素骨水泥條，革蘭氏陽性菌陽性及未培養出細菌的制作萬古霉素骨水泥條，革蘭氏陰性菌陽性的制作妥布霉素骨水泥條，陽性和陰性菌混合感染則兩種骨水泥條同時制作。方法：采用20g骨水泥中加入1g萬古霉素(日本禮來，500mg/瓶/盒)或200mg妥布霉素(廣州白云山明興制藥，80mg/2mL/支)的比例。首先將骨水泥和抗生素混勻，然后加入適量的骨水泥溶劑，將抗生素骨水泥攪拌至面團期，最后以線鋸為載體，制作成直徑3～8mm骨水泥條，骨水泥條的大小、形狀及長度可依據創面情況進行調整(圖1g)。

創面修復：將切取的螺旋槳皮瓣旋轉，以大槳覆蓋創面。保證血管蒂完全松弛及皮瓣遠端血運好的情況下，先縫合穿支周圍的皮瓣邊緣，這樣可以避免縫合過程中對穿支的牽拉，然后將皮瓣邊緣間斷縫合于創面上(圖1h)，視供區缺損情況可直接縫合或取大腿中厚皮植皮加壓打包修復。本組9例，皮瓣切取范圍13.0cm×5.0cm～23.0cm×9.0cm，4例供區直接縫合，5例供區植皮修復。在創面容易引流的位置將抗生素骨水泥條插入皮瓣下方，留置于感染較重的位置，若皮瓣下方創面處有空腔存在可用抗生素骨水泥給予填塞，將骨水泥條尾端露出創面外并用縫線固定在周圍正常皮膚上;一般放置骨水泥條1～2條，其大小及長度應依據術中創面情況制作。皮瓣下方避開血管蒂放置橡皮引流皮片數片，無菌敷料包扎并在皮瓣最遠端留有觀察窗，必要時患肢行石膏托外固定。

2.3術后處理 術后嚴密觀察皮瓣色澤、皮溫及腫脹情況，給予皮瓣區持續燈烤保暖，并給予止痛治療3～5d。嚴格控制血糖，同術前一樣確保空腹血糖<7mmol/L，餐后2h血糖<11mmol/L，并每天測量微量血糖7次。囑患者抬高患肢并調整體位將皮瓣置于高位，便于皮瓣血液回流減輕腫脹。視患者皮瓣成活情況囑患者絕對臥床7～10d，期間可間斷吸氧。依據創面分泌物藥敏結果及創面感染恢復情況靜脈輸注足量敏感的抗生素1～3周防治感染。堅持每天換藥1～2次，發現皮瓣遠端出現青紫時，及時按摩改善皮瓣血運循環并堅持5～7d至皮瓣情況完全穩定(圖1i)。

囑患者術后3周拆線，視創面感染愈合情況于術后2～3周拔除抗生素骨水泥條，創口換藥至愈合，術后4～6周行踝關節功能鍛煉，可到專業康復醫院進行康復鍛煉，終身嚴格控制血糖，皮瓣痛溫覺恢復前避免燙傷、凍傷及擠壓傷等，定期入院復查。

結 果

術后9例皮瓣均順利成活，其中2例曾出現皮瓣腫脹、青紫，經拆除部分縫線、按摩5～7d后遠端部分壞死但皮瓣順利成活，植皮成活良好，所有創面Ⅰ期愈合(圖1j)。患者均獲多次入院隨訪，隨訪時間 6～21個月，平均11.1個月。末次隨訪未發現創面處感染復發及潰瘍形成，血糖控制較好。所有皮瓣外形滿意，不臃腫，無需再次手術處理，痛溫覺恢復良好。

圖1 患者男性，59歲，道路交通傷術后右足跟部軟組織缺損并感染。a.足跟部軟組織缺損并感染(正后圖);b.足跟部軟組織缺損并感染(外側圖);c.術前皮瓣設計示意圖;d.術中切取的腓動脈穿支螺旋槳皮瓣;e.腓動脈穿支血管蒂;f.螺旋槳皮瓣旋轉覆蓋創面;g.術中制作的抗生素骨水泥條;h.術中創面修復后;i.術后第2天皮瓣腫脹、部分青紫;j.術后10d皮瓣成活良好、植皮完全成活

討 論

1糖尿病足踝部創面修復所面臨的問題

糖尿病足部創面和潰瘍的外科處理已被廣泛研究，但仍存在諸多問題。(1)術前如何控制感染還有待研究。針對糖尿病患者足部創面感染難以控制的特點，目前的方法主要是采用敏感、足量、聯合、高效的抗生素靜脈輸注控制感染，但是靜脈輸注抗生素都面臨創面局部藥物濃度較低的問題。也有研究采用VSD或VAC進行負壓吸引處理，臨床效果較為理想[9-10]；但不少患者需多次更換VSD才能達到預期效果，從而大幅度增加了治療費用，部分患者難以承擔。(2)手術時機如何選擇尚無統一。多數報道認為手術應在感染基本控制之后[11]，但是臨床上多數糖尿病患者感染難以完全控制，或者是需要長時間的術前治療，醫院及患者都難以接受。若手術時創面感染仍較重，術后皮瓣成活及患者康復將受到影響。(3)皮瓣的選擇尚無標準。關于糖尿病足部創面及潰瘍的修復，目前臨床上報道的皮瓣類型較多，如局部任意皮瓣、腓腸神經營養血管皮瓣、游離股前外側皮瓣、趾動脈逆行帶蒂皮瓣、旋髂淺動脈皮瓣、腓腸肌皮瓣、螺旋槳皮瓣等[12-14]。每種皮瓣均具有一定的優缺點，局部任意皮瓣及帶蒂的皮神經營養血管皮瓣，手術操作簡單，風險較低，但是切取面積有限，術后皮瓣遠端容易壞死，需再次手術修整；游離皮瓣手術操作復雜，存在較高的風險，但切取的皮瓣能更好地滿足創面要求，不受旋轉角度及創面大小限制。(4)單純皮瓣轉移或移植后感染再次復發可能性較大。糖尿病患者因其特殊的生理病理變化，其周圍血管、神經病變后導致感染較普通患者更難控制。而臨床上很大一部分足踝部皮膚缺損的患者合并有骨折及骨感染，通常單純的皮瓣修復難以完全控制軟組織及骨感染，導致術后骨感染發展成為骨髓炎，使病程遷延不愈。

2抗生素骨水泥聯合螺旋槳皮瓣修復糖尿病患者足踝部創面的優缺點

針對糖尿病患者足踝部創面感染難以控制、治療復雜的特點，筆者創新地提出應用萬古霉素或妥布霉素骨水泥聯合螺旋槳皮瓣的方法進行創面修復，獲得較為滿意的結果。本研究方法的優點主要包括以下內容。(1)控制感染更加有效。本研究依據患者創面細菌培養結果，個性化選取不易耐藥的萬古霉素或妥布霉素，并以骨水泥為載體作為抗生素緩釋系統，從而在創面局部持續釋放高濃度敏感抗生素，有效殺滅細菌進而控制感染。(2)手術時機選擇更加自由。由于本研究中采取局部緩釋高濃度抗生素的方法，為抗感染提供了保障，所以手術時機受創面感染嚴重程度的影響較小，除個別創面感染特別嚴重的患者外，手術時機的選擇通常以患者全身情況達到手術要求為標準。縮短了治療時間，有利于患者足部功能恢復。(3)抗生素骨水泥具有多重作用且便于取出。術中留置的抗生素骨水泥條可填塞清創后的空腔并可起到通暢引流的作用。留置的骨水泥條可在感染控制后換藥時直接拔除，操作簡單，患者基本無痛苦。(4)螺旋槳皮瓣具備多項優點。腓動脈及脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣，切取方法較游離皮瓣簡單，手術風險較低，成活率高，供區損傷較小，術后皮瓣外形美觀，無需二次手術整形。但是本方法也存在一定的不足：(1)本研究方法尚在探索階段，尚未有大樣本量的研究支持；(2)腓動脈及脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣切取的面積有限，相比游離的股前外側皮瓣及腹壁下動脈皮瓣，其應用范圍因切取面積較小受到限制；(3)由于糖尿病患者的血管神經存在病變，其螺旋槳皮瓣最遠端容易出現供血不足甚至缺血部分壞死的情況。

3注意事項

充分的術前準備、細致的術中操作及周密的術后治療是手術成功的關鍵。三個階段的注意事項主要包括以下內容：(1)血糖的控制。患者入院后應積極控制血糖，爭取在患者入院3d內將血糖控制穩定，并使空腹血糖<7mmol/L，餐后2h血糖<11mmol/L，每天測量7次以監測血糖波動情況。(2)創面分泌物細菌培養。患者入院后至少進行2～3次培養，應取創面交界區的分泌物進行培養，注意規范操作，避免標本污染。(3)皮瓣供區的查體及穿支的定位。術前應對皮瓣切取區域進行細致的查體，查看穿支集中出現的區域是否有陳舊的瘢痕、新鮮創傷或是感染侵犯，進而判斷是否具備切取皮瓣的基本條件；穿支定位通常采用手持多普勒超聲，穿支定位時應由經驗豐富的主刀醫師親自操作或指導操作，以提高穿支定位的準確性，若未探查到穿支，則應行彩色多普勒或CT血管造影(CTA)進行確認，確認不存在合適穿支者應采取其他手術方式。(4)創面周圍組織水腫情況。在本組病例中有4例糖尿病患者足部創面周圍組織不同程度水腫，甚至累及整個小腿，使手術風險明顯增大。結合患者病情發現，組織水腫可能和創傷、感染、低蛋白、糖尿病飲食控制及患肢體位等原因有關，為減輕水腫，術前應囑患者臥床并抬高患肢，加強蛋白的攝入，并積極抗感染處理。(5)切取皮瓣的相關技巧。切取皮瓣時，應先暴露定位的穿支，確定穿支可靠后才能切斷周圍的其他穿支；切取皮瓣最遠端及下緣時應仔細測量所需長度及寬度，若患者皮下脂肪較薄，大槳的長度應比穿支到創面最遠端長約1.5cm，皮瓣寬度約比創面寬1cm，若患者皮下脂肪較厚還應該繼續擴大切取的范圍；穿支應該徹底裸化，旋轉后確保穿支血管蒂完全松弛無卡壓。(6)抗生骨水泥條的制作。依據創面感染情況可適當加大抗生素的濃度，制作的抗生素骨水泥條應依據創面需要制作成相應弧度及形狀。(7)術后觀察處理。術后應嚴密觀察患者皮瓣顏色、溫度、腫脹情況，發現異常及時處理。糖尿病患者由于周圍血管病變容易出現皮瓣穿支危象。本組病例中2例曾出現皮瓣腫脹、青紫、遠端血運較差的情況，經及時拆除部分縫線、持續按摩、解痙、抗凝、切開皮緣放血并局部噴灑肝素鹽水等措施后皮瓣成活。(8)術后仍然應該同術前一樣嚴格控制血糖。(9)術后康復。應囑患者出院后到專業的康復機構進行康復鍛煉，并囑患者定期入院復查，查看皮瓣及足部功能恢復情況。(10)鑒于妥布霉素及萬古霉素可能對聽神經及肝腎功能造成損傷，術前、術后都應對患者視力及肝腎功能做相應檢查和復查。

綜上所述，抗生素骨水泥聯合螺旋槳皮瓣是修復糖尿病患者足踝部創面的良好措施。但是本方法尚屬初步研究，存在病例數較少、觀測指標不夠全面等不足，需要進一步深入研究及探索。

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2016-08-16；

2016-10-08)

(本文編輯： 黃小英)

Applicationofantibioticcementcombinedwithpropellerflapintherepairofdiabeticfootandanklewound

DUANJia-zhang，HEXiao-qing，XUYong-qing，WANGTeng，YUKai-fu，FENGFan-zhe,LUOHao-tian，YANGXi，LIGuo-dong

(Department of Orthopedics，Kunming General Hospital of Chengdu Military Region，Kunming 650032,China)

ObjectiveTo investigate the clinical application value of antibiotic cement combined with propeller flap in the repair of diabetic foot and ankle wounds.MethodsFrom Sep. 2013 to Dec. 2015，9 diabetic patients with foot and ankle wounds who were treated by vancomycin cement or tobramycin cement combined with peroneal artery perforator or posterior tibial artery propeller flap were reviewed retrospectively. There were 6 males and 3 females，with an average age of 53.1 years (range，45 to 63 years). The causes included traffic accident injury in 5 cases，heavy crush injury in 2 cases，machine injury in 1 case and falling injury in 1 case. Among all the cases，the wound secretion bacterial culture was positive in 7 cases，and the defect area ranged from 4.5 cm ×4.0 cm to 8.0 cm ×6.5cm. Before operation，the blood sugar was controlled within 7mmol/L when limosis，and within 11mmol/L at two hours after meal. A sufficient amount of sensitive antibiotics was used to prevent infection. After peripheral edema dissipating，hand-held Doppler ultrasound was used to locate the perforators and complete propeller flap design. Through debridement during the operation，preoperative design guided the flap harvest and flap rotation repaired the wound. In the serious infection areas under the flap，1-2 vancomycin cement bars were placed，and pulled out after 2-3 weeks. The size of flaps varied from 13.0 cm ×5.0 cm to 23.0cm × 9.0cm. The donor sites in 4 cases were directly sutured，and the donor sites of 5 cases were repaired by skin graft.ResultsDuring the operation，the flaps were successfully harvested and the wounds were repaired. All flaps survived smoothly，among which 2 cases had distal flap necrosis but healed after changing dressing. The donor sites were healed by first intention. All cases were followed up from 6 months to 21 months (mean，11.1 months). All flaps had good shape.ConclusionAntibiotic cement combined with propeller flap is an effective way in the repair of diabetic foot and ankle wounds.

foot and ankle wound; diabetes; antibiotics; bone cement; flap; repair

1009-4237(2017)11-0809-05

R658.3;R587.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.003

650032 昆明，成都軍區昆明總醫院骨科