腹腔鏡下小兒腹股溝隱匿性疝的臨床特點分析

宋國鑫，李 潔，張青松，張建磊，連丹丹，張 軍

(1.威海市立醫院，山東 威海，264200；2.首都兒科研究所)

腹腔鏡下小兒腹股溝隱匿性疝的臨床特點分析

宋國鑫1，李 潔1，張青松1，張建磊1，連丹丹1，張 軍2

(1.威海市立醫院，山東 威海，264200；2.首都兒科研究所)

目的分析小兒單側腹股溝斜疝合并對側隱匿性疝的臨床特點。方法回顧分析2007年12月至2015年5月為4 232例患兒行腹腔鏡疝囊高位結扎術的臨床資料。結果4 232例患兒中男3 776例，女456例，3 919例行單側腹股溝斜疝手術，1 868例(47.7%)合并對側隱匿性疝，其中左側斜疝合并對側隱匿性疝的比例為50.7%，右側斜疝合并對側隱匿性疝的比例為45.9%，差異有統計學意義(χ2=8.4951，P=0.0036)。結論對側隱匿性疝發生率與性別、年齡無關。兒童單側腹股溝斜疝合并對側隱匿性疝比例較高，且不隨年齡增長而降低。腹腔鏡手術可同時探查雙側腹股溝，利于預防性處理對側隱匿性疝，具有一定的臨床優勢。

疝，腹股溝；腹腔鏡檢查；隱匿性疝；兒童

小兒腹股溝斜疝多因胚胎時期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未閉所致，是最常見的小兒外科疾病。其中男性多見，臨床上常以單側發病，右側多于左側，表現為腹股溝區可復性包塊。小兒腹股溝斜疝傳統手術治療方式為腹股溝皮紋橫切口或斜切口行開放式疝囊高位結扎術，目前越來越多的醫師采用腹腔鏡輔助治療小兒腹股溝斜疝。但仍有部分醫師認為腹腔鏡輔助治療小兒腹股溝斜疝需要進入腹腔，建立氣腹，而開放手術無需進入腹腔，對腹腔內環境無影響，且腹股溝區皮紋橫切口僅需1 cm左右，愈合后瘢痕亦不明顯，與開放手術相比，腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝并無明顯優勢。2007年12月至2015年5月首都兒科研究所為4 232例腹股溝斜疝患兒行腹腔鏡輔助手術治療，現對其臨床資料進行總結分析，以探討腹腔鏡輔助手術治療小兒腹股溝斜疝尤其合并對側隱匿性疝(occult contralateral inguinal hernias，OCIH)的優越性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年12月至2015年5月首都兒科研究所收治的4 232例腹股溝斜疝患兒。單側腹股溝斜疝診斷標準：一側腹股溝斜疝診斷明確，對側腹股溝無可復性包塊病史，查體無可復性包塊，恥骨結節前無絲綢樣摩擦感，B超非斜疝側腹股溝區無腸管、網膜或管狀結構與腹腔相通。雙側腹股溝斜疝診斷標準：雙側腹股溝均有可復性包塊病史，查體雙側腹股溝可及可復性包塊，或經B超證實腹腔內容物向雙側腹股溝突出。排除標準：(1)非腹股溝斜疝患兒；(2)未接受手術治療的患兒；(3)行開放手術治療的患兒。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位，頭低足高15°～20°。經臍中心縱行切開皮膚，長約5 mm，分離皮下組織，直視下打開腹膜，血管鉗擴張此手術通道，開放性置入5 mm Trocar。建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，進氣量3 L/min。置入5 mm 30度腹腔鏡，直視下于右側臍水平線與腋前線交點處穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡持針器或操作鉗，通過操作鉗輔助檢查雙側內環口，明確診斷。自未閉合內環口外上1.5 cm處經皮刺入2-0帶針慕絲線，線尾留于體外，采用單手持針法于腹膜外潛行環繞未閉合內環口完整縫合一周，注意避免損傷或結扎到精索血管、輸精管，檢查縫合無遺漏后，擠凈疝囊內氣體，向下牽拉睪丸，收緊縫線，采用單手法打結縫線，縫針自腹壁穿出并剪線。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差進行描述，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗及趨勢χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料 2007年12月至2015年5月共4 232例腹股溝斜疝患兒行腹腔鏡輔助手術治療，其中男3 776例，女456例，1個月～16歲，平均(2.8±2.3)歲。雙側腹股溝斜疝313例(男260例，女53例)，左側1 429例(男1 235例，女194例)，右側2 490例(男2 281例，女209例)，右側腹股溝斜疝與左側腹股溝斜疝發病率比例為1.74∶1。見表1。

2.2 左右側OCIH發生率的分析 以單側腹股溝斜疝行手術的患兒共3 919例，術中探查存在OCIH者1 868例，占47.7%。左側腹股溝斜疝1 429例，合并OCIH者725例(男625例，女100例)，比例為50.7%；右側腹股溝斜疝2 490例，合并OCIH者1 143例(男1 059例，女84例)，比例為45.9%。經χ2檢驗，左側腹股溝斜疝合并右側OCIH的比例高于右側腹股溝斜疝合并左側OCIH的比例(χ2=8.4951，P=0.0036)，差異有統計學意義。

2.3 性別與OCIH發生率的分析 男性左側腹股溝斜疝患兒合并OCIH的比例為50.6%(625/1235)，女性為51.5%(100/194)，兩者相比差異無統計學意義(χ2=0.0592，P=0.80786)；男性右側腹股溝斜疝患兒合并OCIH的比例為46.4%(1059/2281)，女性為40.2%(84/209)，兩者相比差異無統計學意義(χ2=2.9979，P=0.0834)。

2.4 年齡與OCIH發生率的分析 將單側腹股溝斜疝患兒按年齡分為4組(表1)，1組<1歲、2組為1～3歲、3組為3～6歲、4組>6歲，采用趨勢χ2檢驗對不同年齡組患兒合并OCIH的比例進行對比，結果顯示不同年齡段患兒合并左側OCIH(P=0.1612)及右側OCIH(P=0.3716)的比例差異均無統計學意義。

2.5 年齡與雙側斜疝發病率的分析 將雙側腹股溝斜疝患兒也按年齡分為4組(表2)，采用趨勢χ2檢驗對不同年齡組患兒發生雙側腹股溝斜疝的比例進行對比，結果顯示，高年齡組發生雙側腹股溝斜疝的比例低于低年齡組，差異有統計學意義(P<0.0001)。

表1 以年齡段分組的單側斜疝及OCIH分布情況

組別總數(n)左斜疝(n)右OCIH(n)比例(%)右斜疝(n)左OCIH(n)比例(%);1歲組2951376446．71587950．01～3歲組198463632951．7134862546．43～6歲組115946724652．769230544．1>6歲組4811898645．529213445．9總數3919142972550．72490114345．9P值0．37160．1612

表2 以年齡段分組的雙側斜疝分布情況

組別總例數(n)雙側斜疝(n)比例(%);1歲組3455014．51～3歲組21511677．83～6歲組1224655．3>6歲組512316．1總數42323137．4P值;0．0001

3 討 論

小兒腹股溝斜疝主要由于胚胎發育睪丸下降后鞘狀突不閉合或閉合不全所致。對于OCIH，目前尚無統一定義，通常指無臨床癥狀，查體腹股溝處未見包塊，腹腔內檢查發現鞘狀突未閉，呈一個孔洞或開放的竇道[1]。對于OCIH的診斷，目前多數學者認為，腹腔鏡是診斷隱匿性疝的最佳選擇，并可同時進行治療，腹腔鏡可直接、快速、有效的判斷是否存在未閉的鞘狀突，并可避免不必要的損傷[2]。因OCIH的定義尚存有爭議，學者對于隱匿性腹股溝斜疝發生率的報道也存在較大差別。有報道顯示，經腹腔鏡探查，隱匿性腹股溝斜疝的發生率為20%～50%[3-5]，其中Crawford等[6]為73例診斷為單側腹股溝疝的患者進行腹腔鏡輔助手術，其中37例合并對側鞘狀突未閉，OCIH發生率超過50%。本研究中患兒均行腹腔鏡手術與探查，OCIH總的發生率為47.7%，因為采用腹腔內內環口縫合法，穿刺兩枚Trocar，術中腹腔內置入操作鉗，探查對側內環口時可用操作鉗提起局部腹膜，充分顯露內環口，避免因腹膜簾遮擋、未閉的內環口過小或前后壁相貼而遺漏診斷。

本研究納入了3 919例術前表現為單側腹股溝斜疝的患兒，其中近半數合并OCIH，術中對患兒雙側未閉的內環口均進行了內荷包縫扎。分析本組患兒臨床特點表明，發生OCIH的幾率與表現出癥狀的一側疝位置有關，表現為左側腹股溝斜疝患兒伴發OCIH的比例要高于表現為右側腹股溝斜疝的患兒。既往部分研究也報道了左右側OCIH發生率的差異。Bochkarev等[7]分析了100例接受腹股溝疝手術的患兒，發現左側腹股溝斜疝伴發OCIH的比例高于右側腹股溝斜疝伴發OCIH的比例，與本研究結果一致。而van den Heuvel等[8]納入的218例腹股溝疝伴發OCIH的患者中，左側腹股溝疝伴發OCIH 108例，右側腹股溝疝伴發OCIH 110例，差異無統計學意義。與本研究結果的不同可能歸因于樣本量的差異，該研究納入的樣本量偏少，其中男性占97.2%，并將腹股溝直疝、腹股溝斜疝混合納入，提示存在潛在的偏倚，以樣本量、同質性而言本研究結果可能更為可靠。另一方面，這種發生位置上的差異是如何形成的尚未見相關闡述，推測可能與右側睪丸下降時間晚、鞘狀突閉鎖較遲有關，此機制導致右側腹股溝斜疝發病率高于左側，因此發生左側腹股溝斜疝時，右側也就更容易出現OCIH。

從性別來看，女性斜疝患病率明顯低于男性，但OCIH的患病率男女差異無統計學意義，表明患有一側斜疝，對側內環口未閉的風險男女是一致的。從年齡上看，雖然隨著年齡的增加雙側斜疝的發病率逐漸降低，但OCIH的患病率差異無統計學意義，隱匿的未閉合內環口并未隨年齡增加而自行閉合。腹腔內容物反復刺激未閉合的內環口，可能導致腹股溝區或下腹部隱痛不適，陰囊有墜脹感或大腿內側有放射痛[9-10]，從而影響生活質量。行開放疝囊高位結扎術時，術中無法探查對側內環口，手術側疝囊高位結扎局部強化后，在咳嗽、哭鬧等腹壓增大的影響下，OCIH更容易有轉變為顯性疝的可能，并因此需要再次手術治療[11]。有隨機試驗研究報道，21例OCIH患兒未行手術治療，1年內6例(28%)出現明顯癥狀需要手術治療，再次手術時觀察到原來的缺損已顯著擴大[12]。腹腔鏡輔助手術可同時探查兩側內環口，對未閉合的內環口可予以結扎治療，避免因OCIH帶來的局部不適感，也避免了因隱匿性疝轉變為顯性疝而需再次手術，以及由此給患者帶來的痛苦、經濟損失。

腹腔鏡輔助下疝囊高位結扎術較傳統開放疝囊高位結扎術的優勢不僅體現在手術切口小、美容效果好，而且在于可探查對側是否合并OCIH，如果合并OCIH可一并予以手術治療，無需增加手術切口及術后恢復時間，具有一定的臨床應用價值。

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(英文編輯：夏平鈿)

Clinicalcharacteristicsofoccultcontralateralinguinalherniainchildrenundergoinglaparoscopicsurgery

SONGGuo-xin,LIJie,ZHANGQing-song,etal.
DepartmentofPediatricSurgery,WeihaiMunicipalHospital,Weihai264200，China

Objective:To analyze the clinical characteristics of occult contralateral inguinal hernia in children with unilateral indirect inguinal hernia.MethodsA retrospective analysis was conducted in 4 232 children who

laparoscopic high ligation of hernia sac in the Capital Institute of Pediatrics from Dec.2007 to May 2015.ResultsIn 4 232 patients,3 776 were male and 456 were female.Unilateral indirect inguinal hernia surgery was performed in 3 919,of which 1 868 (47.7%) were accompanied with occult contralateral inguinal hernia that appeared 50.7% on the right side and 45.9% of the left side,and the difference was statistically significant(χ2=8.4951,P=0.0036).ConclusionsAge and gender are not associated with the incidence of occult contralateral inguinal hernia.The incidence of occult contralateral inguinal hernia in children who appear with unilateral indirect inguinal hernia is high,and does not decrease with age.Laparoscopic approach has advantages in exploration of bilateral inguinal region and prophylactical deal with occult contralateral inguinal hernia.

Hernia,inguinal;Laparoscopy;Occult hernia;Child

1009-6612(2017)10-0785-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.785

張 軍，E-mail:doczhangjun@126.com

宋國鑫(1980—)男，山東省威海市立醫院小兒外科主治醫師，主要從事小兒普通外科方面的研究。

R656.2+1

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2016-09-20)