傷椎置釘短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定在不穩(wěn)定性胸腰椎骨折中的臨床療效

王家明，唐錫章，劉應(yīng)良，李 江，趙曉祥，張玉輝，王志華

（1．大理大學(xué)第四附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000；2．昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，昆明 650101）

傷椎置釘短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定在不穩(wěn)定性胸腰椎骨折中的臨床療效

王家明1，唐錫章1，劉應(yīng)良1，李 江1，趙曉祥1，張玉輝1，王志華2

（1．大理大學(xué)第四附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000；2．昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，昆明 650101）

目的：研究傷椎置釘短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折。方法：28例胸腰椎骨折患者傷椎及臨近上下椎植入椎弓根螺釘短節(jié)段固定，記錄神經(jīng)功能Frankle分級(jí)情況，骨折復(fù)位丟失情況，內(nèi)固定情況。結(jié)果：平均隨訪15月，27例神經(jīng)功能Frankle C或D級(jí)恢復(fù)至Frankle E級(jí)，1例從Frankle C至Frankle D級(jí)；椎體復(fù)位高度無(wú)丟失，無(wú)內(nèi)固定物斷裂、失效。結(jié)論：傷椎置釘治療胸腰椎骨折較好的矯正骨折椎體前后緣高度，避免內(nèi)固定物斷裂，其機(jī)制是減少應(yīng)力集中，避免了“懸梁”效應(yīng)。

傷椎置釘；椎弓根螺釘；胸腰椎；內(nèi)固定

脊椎后路短節(jié)段固定技術(shù)（spinal short-segment posterior instrumentation，SSSPI）有其創(chuàng)傷小，出血少，固定節(jié)段少，術(shù)后丟失運(yùn)動(dòng)節(jié)段少等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于脊柱骨折的治療；近幾年，不少學(xué)者提出在SSSPI基礎(chǔ)上附加傷椎置釘，可增加傷椎高度的恢復(fù)，可增加固定節(jié)段的穩(wěn)定性，本文對(duì)我院骨科收住院傷椎置釘治療胸腰椎骨折病人進(jìn)行總結(jié)報(bào)道。

1 資料和方法

1．1一般資料患者男21例，女7例；年齡31～65歲，平均年齡39．7歲；患者手術(shù)前均行X線片，CT及MRI檢查，手術(shù)前AO骨折分型：A型21例，B型7例；TLICS評(píng)分：4分3例，5分18例，6分4例，7分2例，8分1例；患者神經(jīng)功能評(píng)分參照Frankel分級(jí)：B級(jí)2例，C及6例，D級(jí)9例，E級(jí)11例。

1．2手術(shù)指征手術(shù)時(shí)間均在傷后1周內(nèi)進(jìn)行（2～7 d）；術(shù)前X線傷椎前緣高度丟失大于40%，或矢狀位Cobb角大于或等于15°；CT顯示：椎管有占位且傷椎至少有一側(cè)椎弓根完好；或MRI圖像有后方韌帶復(fù)合體損傷，有脊柱骨折內(nèi)固定指征的骨折粉碎但載荷分享評(píng)分小于8分；或TLICS評(píng)分大于4分，有后路指征。

1．3手術(shù)方法手術(shù)均由一組醫(yī)生完成，全麻或硬膜外麻醉，俯臥位，腹部懸空并行體位復(fù)位，以傷椎為中心，后正中入路，顯示骨折傷椎及鄰近1-2節(jié)椎板，及雙側(cè)關(guān)節(jié)突，胸椎采用Roy-Camile法進(jìn)釘，腰椎采用“人字嵴”頂點(diǎn)定位進(jìn)釘，完成傷椎上下各1對(duì)椎弓根釘置入，傷椎選擇根據(jù)術(shù)前CT檢查情況：①雙側(cè)椎弓根均完好的置入兩側(cè)椎弓根釘；②如果雙側(cè)椎弓根損傷、術(shù)前有神經(jīng)癥狀，選椎弓根相對(duì)完好側(cè)及神經(jīng)損傷癥狀輕一側(cè)單側(cè)置入椎弓根螺釘；③合并神經(jīng)癥狀，根據(jù)損傷情況行椎板減壓或半椎板減壓，傷椎椎弓根螺釘為單軸向釘，長(zhǎng)度選30 mm或35 mm，螺釘常選擇直徑小于5．5 mm；④置釘方向，朝向塌陷終板方向，利于撬撥復(fù)位，以利于調(diào)整方向避開(kāi)粉碎骨折中柱骨塊影響中柱骨塊復(fù)位。對(duì)椎管占位及沒(méi)有神經(jīng)癥狀的，根據(jù)脊柱生理弧度進(jìn)行預(yù)彎鈦棒，放入鈦棒和脊柱弧度方向反弓狀，利用鈦棒對(duì)傷椎進(jìn)行頂椎向后牽拉螺釘擰緊傷椎螺母將上下螺釘撐開(kāi)后鎖緊（先行傷椎置釘側(cè)，后行對(duì)側(cè)）。合并脊髓或神經(jīng)功能癥狀的患者，在安裝傷椎置釘連接預(yù)彎棒行并撐開(kāi)復(fù)位后實(shí)施半椎板切除減壓或擴(kuò)大半椎板減壓，并探查椎管前緣有骨折塊者將骨塊向前推擠，盡可能將骨折塊復(fù)位，然后對(duì)側(cè)另行撐開(kāi)復(fù)位鎖緊椎弓根螺釘，后外側(cè)植骨融合。C臂機(jī)即刻透視觀察骨折復(fù)位和螺釘情況，對(duì)不滿意者及時(shí)調(diào)整。

1．4術(shù)后處理手術(shù)后用抗生素1次預(yù)防感染，負(fù)壓引流球3 d內(nèi)拔出，手術(shù)后床上盡早抬腿，手術(shù)后2～4 d腰背肌訓(xùn)練，術(shù)后傷口疼痛減輕或能耐受疼痛佩戴腰圍支具下床站立，術(shù)后3周佩戴腰圍或支具行走，同時(shí)逐步加大腰背肌功能鍛煉的幅度及強(qiáng)度，手術(shù)后肌力恢復(fù)正常者在手術(shù)后2月逐步恢復(fù)正常行走，肌力恢復(fù)不足以支撐行走者用步行器幫助行走，3月后去除支具。

1．5隨訪及評(píng)估記錄手術(shù)時(shí)間，手術(shù)中出血及術(shù)中透視骨折復(fù)位情況，手術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后下床時(shí)間，神經(jīng)功能恢復(fù)，分級(jí)及手術(shù)后并發(fā)癥，骨折愈合后二次取內(nèi)固定時(shí)間。末次隨訪視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），有神經(jīng)功能損傷的Frankle評(píng)分，功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）；手術(shù)后即刻或術(shù)后3 d內(nèi)，1、3、6、12月及末次隨訪行X線片或CT檢查，觀察傷椎骨折愈合情況，測(cè)量矢狀面Cobb角及前緣高度比（傷椎前緣高度與上、下鄰椎前緣固定平均值的比值）。

1．6統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 19．0軟件處理分析數(shù)據(jù)，對(duì)矢狀面Cobb角及前緣高度比，行方差分析，隨訪的不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較采用Dunnett-t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間65～145 min，平均95 min，失血量200～550 mL，平均（250±50）mL，手術(shù)前MRI未發(fā)現(xiàn)有棘間或棘上韌帶損傷在手術(shù)中證實(shí)斷裂的有3例（手術(shù)前MRI發(fā)現(xiàn)有16例有損傷），半椎板減壓有5例，擴(kuò)大半椎板減壓的有8例，雙側(cè)置釘?shù)挠?例，20例單側(cè)置釘，術(shù)中傷椎置釘順利，無(wú)意外發(fā)生。

隨訪時(shí)間12～36月，平均15月，術(shù)后無(wú)神經(jīng)功能損害加重，術(shù)前Frankel B級(jí)2例1年后恢復(fù)至E級(jí)，F(xiàn)rankel C級(jí)6例中，1例恢復(fù)至D級(jí)，其余5例恢復(fù)至E級(jí)、Frankel D級(jí)9例，1年后8例恢復(fù)至E級(jí)，1例17月復(fù)查時(shí)恢復(fù)至E級(jí)。

骨折愈合時(shí)間3～6月，平均4．8月，隨訪中無(wú)斷釘或拔釘，斷棒內(nèi)固定失效，無(wú)椎體復(fù)位高度丟失大于或等于10°病例。典型患者女性，54歲高處墜落傷致L1爆裂骨折。手術(shù)前正側(cè)位X線片，Cobb角23°，前緣高度比45%（圖1，2，4），椎管占位50%（圖3），后縱韌帶復(fù)合體損傷（圖5）；手術(shù)后第2天復(fù)查復(fù)位好（圖6），手術(shù)后6月復(fù)查，Cobb角-4．0°，前緣高度比96%（圖7），顯示骨折復(fù)位無(wú)丟失。見(jiàn)圖1～7，表1。

圖1 正位X線片

圖2 側(cè)位X線片

圖3 CT橫斷掃描

圖4 CT三位重建

圖5核磁共振掃描

圖6 手術(shù)后正側(cè)位X片

圖7 6個(gè)月后復(fù)查的X線正側(cè)位片

表1 X線測(cè)量結(jié)果

手術(shù)后12月至36月內(nèi)取出內(nèi)固定，平均19．1月。

3 討論

脊柱骨折約占全身骨折的5%～6%，其中胸腰椎骨折占脊柱骨折中比例30%～60%，骨折以椎體損傷為主，胸腰段指T11-L2脊柱段，因從下胸椎至中段腰椎，肋骨對(duì)椎體活動(dòng)的限制逐漸消失，椎體活動(dòng)度逐漸增大，胸腰椎有其獨(dú)特的生物力學(xué)特點(diǎn)〔1〕。其骨折發(fā)生極易在此脊柱段處發(fā)生，1983年Denis提出的脊柱“三柱”理論認(rèn)為，只要有兩柱損傷，即為不穩(wěn)定性骨折，前柱損傷可以導(dǎo)致70%扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度減少。脊柱損傷患者恢復(fù)其前柱和中柱是保證脊柱穩(wěn)定的必要條件，胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)的類型，對(duì)于不穩(wěn)定性骨折進(jìn)行手術(shù)治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)〔2-3〕。1963年Lsaacs等首先報(bào)道了椎弓根螺釘系統(tǒng)在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用。1986年有學(xué)者應(yīng)用椎弓根螺釘固定治療脊柱骨折并取得良好的臨床效果后，椎弓根螺釘技術(shù)得以廣泛開(kāi)展，椎弓根螺釘固定技術(shù)是根據(jù)脊柱三柱理論，將螺釘?shù)那啊⒅小⒑笾抗潭ǎM(jìn)而獲得脊柱穩(wěn)定的一種修復(fù)方式，雖然跨傷椎置釘（間接復(fù)位法）進(jìn)行固定，短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折在近期隨訪功能學(xué)評(píng)價(jià)獲得了相當(dāng)滿意的療效〔3〕，但隨著病例的積累，在影像學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)了椎體復(fù)位再丟失，局部后突畸形角（Cobb角）加大或復(fù)位不滿意，后期出現(xiàn)斷釘及短棒等并發(fā)癥〔4-6〕。2001年Shen等應(yīng)用傷椎置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折，提出“三平面固定”的概念，近年來(lái)傷椎置釘技術(shù)的報(bào)道在國(guó)內(nèi)越來(lái)越多，2010年王洪偉、周躍等報(bào)道經(jīng)傷椎置釘固定的生物力學(xué)對(duì)比〔6-7〕，同年王紅偉等報(bào)道脊柱骨折經(jīng)傷椎椎弓根置釘附加橫連短節(jié)段固定的穩(wěn)定性測(cè)試〔7〕，臨床應(yīng)用經(jīng)傷椎置釘法內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎置釘能夠較好的矯正傷椎前后緣高度，且能夠更好地維持矯正的效果〔8-9〕。

本研究回顧性分析了短節(jié)段聯(lián)合傷椎椎弓根螺釘置釘內(nèi)固定治療TLICS大于4分的胸腰椎骨折（但載荷分享評(píng)分小于8），我們經(jīng)放射學(xué)及患者功能恢復(fù)評(píng)價(jià)，手術(shù)中傷椎置釘方便、安全、簡(jiǎn)單，手術(shù)即刻骨折均能滿意復(fù)位，手術(shù)后隨訪無(wú)脫釘或斷釘、斷棒，無(wú)內(nèi)固定失效。矢狀面Cobb角從手術(shù)前平均（15．3±7．0）°恢復(fù)至（2．3±3．8）°。椎體前緣高度比由手術(shù)前（69．0%±9．3%）恢復(fù)至（91．1%±3．4%），術(shù)前與術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪不同節(jié)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者功能恢復(fù)滿意。

傷椎置釘聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定可以獲得足夠維持穩(wěn)定性力量，保持骨折復(fù)位狀態(tài)，有利于脊柱生理載荷的合理分布，減少應(yīng)力集中，避免“懸梁”效應(yīng)〔10〕，有利于恢復(fù)椎旁肌及脊柱周圍韌帶張力，避免內(nèi)固定物松動(dòng)、失效或斷裂，同時(shí)可以減少固定節(jié)段，提供更好的維持骨折復(fù)位能力。

綜上所述，本次回顧性研究可以發(fā)現(xiàn)，傷椎椎弓根置釘聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定遠(yuǎn)期效果顯著，獲得良好的治療效果，恢復(fù)了骨折復(fù)位狀態(tài)，但對(duì)于是置入單釘或是雙側(cè)置釘未做分組進(jìn)一步觀察分析，需進(jìn)一步探討。

〔1〕曾至立，程黎明，錢列，等．單側(cè)傷椎置釘聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療輕中度不穩(wěn)定性胸腰椎骨折〔J〕．中華外科雜志，2012，50（3）：234-237．

〔2〕昌耘冰，范志丹，夏虹，等．應(yīng)用傷椎置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的生物力學(xué)研究與臨床應(yīng)用〔J〕．中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2009，27（3）：470-472．

〔3〕侯樹(shù)勛．胸腰椎骨折的治療〔J〕．創(chuàng)傷外科雜志，2003，5（4）：241-243．

〔4〕李晶，呂國(guó)華，王冰，等．胸腰椎骨折脫位傷椎固定的可行性研究〔J〕．中華骨科雜志，2005（25）：293．

〔5〕呂豪珍，林紅，張紹昆，等．經(jīng)傷椎椎弓根置釘技術(shù)在胸腰椎骨折的臨床應(yīng)用〔J〕．中國(guó)組織工程研究，2012，16（9）：1680-1683．

〔6〕王紅偉，周躍，李長(zhǎng)青，等．經(jīng)傷椎與跨傷椎萬(wàn)向釘置釘固定脊柱骨折的生物力學(xué)對(duì)比研究〔J〕．中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（12）：1105-1108．

〔7〕王紅偉，李長(zhǎng)青，周躍，等．脊柱骨折經(jīng)傷椎椎弓根置釘附加橫連短節(jié)段固定的穩(wěn)定性測(cè)試〔J〕．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20（9）：745-748．

〔8〕李想，洪毅，唐和虎，等．短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎體強(qiáng)化治療胸腰椎骨折臨床療效的Meta分析〔J〕．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18（5）：440-443．

〔9〕曾紅生，陳子華，陳建威，等．經(jīng)傷椎椎弓根螺釘置入內(nèi)固定修復(fù)胸腰椎骨折：遠(yuǎn)期效果及生物力學(xué)分析〔J〕．中國(guó)組織工程研究，2016，20（4）：571-575．

〔10〕魯世保，孔超，海涌，等．單節(jié)段與雙節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根釘固定治療輕中度不穩(wěn)定胸腰椎骨折的療效〔J〕．中華骨科雜志，2013，33（6）：615-620．

（責(zé)任編輯 董 杰）

The Clinical Efficacy of Short Segment Pedicle Screw Fixation for Unstable Thoracolumbar Fractures

Wang Jiaming1,Tang Xizhang1,Liu Yingliang1,Li Jiang1,Zhao Xiaoxiang1,Zhang Yuhui1,Wang Zhihua2
（1．The Fourth Affiliated Hospital of Dali University,Chuxiong,Yunnan 675000,China;2．The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650101,China）

Objective:To study the vertebral pedicle screw fixation in the treatment of thoracolumbar fracture．Methods:28 patients of thoracolumbar fracture were fixed with vertebral pedicle screw short segment in the vertebral and adjacent．The nerve function Frankle grade was recorded as well as loss of reduction of fracture and internal fixation．Results:The mean follow-up period was 15 months．In the 27 cases the nerve function Frankle C or D level recovered to grade Frankle E,and in one case from Frankle C to Frankle D;there was no vertebral height loss and internal fixation failure fracture．Conclusion:Pedicle screws for the treatment of thoracolumbar fractures are effective in the correction of fracture vertebral body height and helpful in avoiding the breakage of internal fixation;the mechanism is to reduce the stress concentration and avoid the“cantilever”effect．

nailing of injured vertebra;pedicle screw;thoracolumbar spine;internal fixation

R274．1

A

2096-2266（2017）10-0043-04

10．3969 ∕j．issn．2096-2266．2017．10．011

2017-06-06

王家明，主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科、脊柱創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)外科研究．