輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石治療孤立腎與非孤立腎上尿路結石對照研究

彭仁德，賀 慶，廖邦華，周 亮，王坤杰，李 虹

(四川大學華西醫院泌尿外科，四川大學華西醫院泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

孤立腎的上尿路結石是泌尿外科醫生面臨的一個難題，如果處理不當可能引發嚴重并發癥，甚至導致患者腎功能急劇惡化，威脅患者生命。隨著醫療器械和技術的不斷進步與革新，孤立腎上尿路結石的治療手段也更加微創化。輸尿管軟鏡治療上尿路結石具有出血少、術后恢復快、住院時間短等優點，應用于孤立腎上尿路結石的治療越來越廣泛。但輸尿管軟鏡治療孤立腎與非孤立腎上尿路結石的有效性和安全性是否存在差異，相關對比研究較為少見。據此，我們回顧收集四川大學華西醫院泌尿外科2012 年 3月至 2017 年 1月采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療孤立腎上尿路結石和非孤立腎上尿路結石患者資料，并進行配對統計學分析，現報道如下。

輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石治療孤立腎與非孤立腎上尿路結石對照研究

彭仁德，賀 慶，廖邦華，周 亮，王坤杰，李 虹

(四川大學華西醫院泌尿外科，四川大學華西醫院泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

目的比較輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石治療孤立腎與非孤立腎上尿路結石的安全性和有效性。方法收集四川大學華西醫院 2012年3月至 2017年1月采用輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石治療孤立腎與非孤立腎結石患者一期手術的資料。按孤立腎組與非孤立腎組約1∶2匹配，孤立腎組 77例，非孤立腎單側上尿路結石組 149例。比較兩組的手術時間、結石清除率、并發癥。結果孤立腎組及非孤立腎組在年齡、性別、體重質量指數、合并癥、手術史、結石大小、結石位置、術前肌酐水平等差異無統計學意義(P> 0.05)。兩組平均手術時間、術后2周、1月、3月的清石率，以及術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)。結論輸尿管軟鏡治療孤立腎結石與非孤立腎上尿路結石一期手術的安全性和有效性相似。

輸尿管軟鏡；孤立腎；上尿路結石

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集四川大學華西醫院 2012 年 3月至 2017 年1月采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療孤立腎上尿路結石與非孤立腎上尿路結石患者一期手術的資料。根據患者年齡、性別、體重質量指數、合并癥、手術史、結石大小、結石位置、術前肌酐水平等按孤立腎組與非孤立腎組約1∶2匹配，孤立腎組 77例，非孤立腎腎結石組149例。記錄患者術前尿常規、 中段尿細菌培養、 血生化、 血糖、血壓、KUB和腎臟 CT 平掃等結果。兩組患者在年齡、性別、體重質量指數、合并癥、手術史、結石大小、結石位置、術前肌酐水平等方面比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

1.2治療方法兩組手術治療方式相同，術前無感染患者，預防性使用抗生素。術前有尿路感染，使用抗生素治療7天。麻醉方式均為氣管內插管全麻。全部患者術前預先留置雙 J 管2～3周。手術過程如下：全麻，截石位，輸尿管硬鏡探查膀胱，取出預先留置的雙 J 管，放入超滑導絲(BARD)，順超滑導絲放入 cook 輸尿管導引鞘(男 45 cm，F14-F16；女 35 cm，F14～F16)，輸尿管軟鏡纖維鏡或電子鏡(OLYMPUS)緩慢進入觀察，人工注生理鹽水控制腎盂壓力，保持視野清晰，尋及結石，200微米光纖放入軟鏡，柯依人鈥激光，能量 0.5～1.5 J，頻率 20～40 Hz，擊碎結石，采用套石籃分次取出較大碎石，其余結石予以粉末化，退鏡，留置F4.7～6.0雙 J 管，術畢。

表1 兩組患者術前基本情況比較

1.3結局指標觀察指標包括結石清除率及并發癥發生率。收集兩組患者的手術時間、碎石時間 、腹部泌尿系平片復查結果。KUB<0.4 cm結石視為無意義結石。術后住院期間并發癥情況。觀察的并發癥包括嚴重血尿、術后發熱、尿源性膿毒血癥、感染性休克、輸尿管穿孔，石街形成。

1.4統計學方法應用 SPSS 13.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料數據以均數±標準差表示，采用t檢驗；非正態分布數據采用中位數描述，采用 wilcoxon 秩和檢驗；分類數據采用χ2檢驗或者 Fisher’s 確切概率法檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術過程均順利，術后 2周、1月及3月結石清除率和置入軟鏡時間、碎石時間比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P> 0.05)，但孤立腎組術后發熱率(5/77)略高于非孤立腎組(15/149)。孤立腎組有 3例尿源性膿毒血癥、1例因術后嚴重血尿而需輸血治療，而非孤立腎組有2例尿源性膿毒血癥、無嚴重出血患者。兩組均未出現感染性休克，輸尿管穿孔及石街形成。見表3。術前肌酐值正常孤立腎組與術前肌酐異常孤立腎組在手術時間及術后并發癥發生率方面無統計學差異(P> 0.05)，兩組術后24小時肌酐值均有所下降，術前肌酐異常孤立腎組下降更為明顯，但無統計學意義(P> 0.05)。表4。

表2 兩組患者手術時間及清石率情況比較

表3 兩組患者術后并發癥情況比較

3 討論

輸尿管軟鏡技術是泌尿外科領域一門新興的微創技術。自從1964年 Marshall首次采用輸尿管軟鏡檢查輸尿管疾病以來[1]，到目前已有50余年的歷史。近20年來，隨著新型輸尿管軟鏡的不斷開發及相關輔助設備制造技術的進步，在上尿路結石的診治方面應用越來越廣泛。輸尿管軟鏡相對于輸尿管硬鏡操作更靈活，觀察范圍也更廣泛，可重復性更高。因此越來越多的應用于特殊尿路結石患者，如馬蹄腎、兒童、妊娠期及孤立腎[2]。孤立腎結石因其極易引起尿路梗阻和感染進而導致腎功能不可逆性受損，故需積極治療。ESWL治療孤立腎結石雖然具有創傷小，費用低等優勢，但ESWL要獲得更好的清石率需要較多的治療周期[3]，且易形成石街，還有腎破裂的風險。因ESWL較低的一期清石率及較多的并發癥，而且可能導致患腎遠期萎縮和影響患者遠期腎功能[4]，故限制了其在孤立腎結石患者中的廣泛應用。PCNL雖有較高的清石率及較短的手術時間，但一旦出現嚴重并發癥如大出血等可能需要切除患腎，嚴重者危及患者生命。其主要并發癥包括出血、尿源性膿毒血癥[5]、腎功能惡化。El-Tabey等[6]對200例接受PCNL手術的孤立腎結石患者進行研究發現多次的腎臟穿刺和術后出血是導致腎功能惡化的獨立危險因素。對孤立腎患者而言嚴重出血及腎功能惡化將嚴重威脅患者生命，雖然發生率較低，但限制了PCNL在孤立腎結石患者中的使用。輸尿管軟鏡經人體自然腔道手術，能夠避免PCNL穿刺過程中所致的腎實質損傷，且能提供清晰的操作視野，有效避免碎石過程中損傷腎集合系統[7]，因其具有創傷小，患者耐受性好，可重復率高和安全性高等優點，已被廣泛應用于結石的治療。這些優點尤其適合孤立腎結石患者。

表4 孤立腎患者分組比較

*Cr異常組為肌酐值>140.0 μmol/L

輸尿管軟鏡應用于上尿路結石治療的有效性已得到認可，但是對于治療孤立腎上尿路結石是否與非孤立腎上尿路結石同樣有效，值得我們探討。通過對比輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療孤立腎與非孤立腎上尿路結石患者，發現兩組在清石率和手術時間上差異無統計學意義。兩組患者均有較高的清石率。孤立腎上尿路結石組的2周清石率為63.60%，但術后1月的清石率為92.20%，3月清石率達98.70%。Skolarikos等[8]聯合全球114個醫療中心對1210例孤立腎結石患者經輸尿管軟鏡鈥激光安全有效碎石進行了一年的研究，發現單期清石率小于1 cm組為90%，1～2 cm組為80%，大于2 cm組為30%。Jones等[9]對116例接受輸尿管鏡碎石術孤立腎結石患者研究發現，平均大小約為16.8 mm(5～60 mm)的結石經1.23個治療周期后，平均清石率達87%。本研究中孤立腎上尿路結石組的平均直徑為(1.94±1.2)cm，清石率與上述報道相似。這表明輸尿管軟鏡對于孤立腎結石患者是一種有效的治療方法。對于術后殘留結石，若直徑小于0.4 cm可視為無意義殘留結石，待其自行排出，若直徑大于0.4 cm可結合體外沖擊波碎石進行治療。

輸尿管軟鏡治療孤立腎上尿路結石是否與治療非孤立腎上尿路結石是否同樣安全？本研究發現，兩組患者在發熱率上比較差異無統計學意義，77例孤立腎上尿路結石患者術后出現發熱5例(6.49%)，尿源性膿毒血癥3例(3.89%)，嚴重出血1例(1.29%)。無其他嚴重并發癥發生。5例發熱患者經對癥降溫治療好轉后出院，3例尿源性膿毒血癥經加強抗感染治療后好轉出院，1例嚴重出血患者經輸血治療后順利出院。Skolarikos等[8]多中心研究發現輸尿管軟鏡治療501例孤立腎1.0～2.0 cm結石患者中，術后出現發熱3.6%，出血1%，敗血癥1.2%，其他并發癥2%。Jones等[9]對116名接受輸尿管鏡碎石術孤立腎結石患者研究發現，有10例(8.6%)患者有一過性血清肌酐升高，但沒有發現嚴重的腎功能改變，也無其他嚴重并發癥。這些研究均表明，對于孤立腎結石患者輸尿管軟鏡是一種安全可行的治療方式。少數發熱或者心率快，有感染性休克前驅癥狀如發熱、寒戰，心率加快可及時給予強效抗生素如亞胺培南西司他丁等治療可以好轉。胡嘉盛等[10]對34例孤立腎結石患者進行輸尿管軟鏡手術，術后發熱5例，積極抗感染后體溫下降，1例術后即刻出現高熱寒戰，心率加快，予亞胺培南西司他丁、激素及補液等對癥處理后好轉。

通過對比輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療孤立腎與非孤立腎上尿路結石患者，研究發現對于孤立腎上尿路結石患者使用輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療是同樣安全有效的。而對于腎功能已經受損的孤立腎患者的治療是否有效安全？考慮到手術的安全性，選取肌酐異常組患者為肌酐輕度升高者，通過對孤立腎上尿路結石患者肌酐值正常組與異常組的治療術后指標統計得出以下結論：①兩組在手術時間，碎石時間，并發癥方面比較無統計學差異；②清石率方面肌酐異常組略高于正常組患者，但是差異無統計學意義；③肌酐異常組患者經解除梗阻后肌酐下降明顯高于肌酐正常組患者但無統計學差異。因此輸尿管軟鏡對于肌酐輕度異常孤立腎上尿路結石患者同樣安全有效。

綜上，輸尿管軟鏡碎石術比ESWL單一療法更為有效，清石率更高；比PCNL術損傷更小，并發癥更少，住院時間更短。對于腎功能已輕度受損的孤立腎上尿路結石患者，輸尿管軟鏡碎石同樣安全有效，盡管受上尿路結石大小、部位等因素的影響，但是只要操作者技術熟練，操作規范，能夠做到揚長避短，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術可以作為孤立腎上尿路結石的較好選擇。

[1] 桂定文，楊嗣星，張青漢.輸尿管軟鏡治療腎結石的現狀和展望[J].臨床泌尿外科雜志，2014，29(5)：452-457.

[2] D J，Zhang Y，Cao Q，et al.Tailored minimally invasive management of complex calculi in horseshoe kidney[J].J Xray Sci Technol，2015，23(5)：601-610.

[3] 夏明義，張華，湯鳳玲，等.ESWL治療孤立腎并上尿路結石的療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2016(7)：619-621.

[4] 劉弘展，王大太，曲龍嘉，等.ESWL治療單側輸尿管結石致腎形態縮小18例分析[J].臨床軍醫雜志，2011，39(4)：684-686.

[5] Elnahas AR，Shokeir AA，Elassmy AM，et al.Post-percutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage：a study of risk factors[J].Journal of Urology，2007，6(2)：576-579.

[6] El-Tabey NA，El-Nahas AR，Eraky I，et al.Long-term functional outcome of percutaneous nephrolithotomy in solitary kidney[J].Urology，2014，84(3)：733-734.

[7] 王銳，宋超，廖文彪，等.電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療孤立腎結石療效分析[J].微創泌尿外科雜志，2014，3(5)：296-298.

[8] Skolarikos A，Gross A J，Krebs A，et al.Outcomes of flexible ureterorenoscopy for solitary renal stones in the CROES URS global study[J].Journal of Urology，2015，194(1)：137-143.

[9] Jones P，Rai BP，Somani BK.Outcomes of ureteroscopy for patients with stones in a solitary kidney：evidence from a systematic review[J].Central European Journal of Urology，2016，69(1)：83-90.

[10]胡嘉盛，袁鶴勝，謝國海，等.輸尿管軟鏡治療孤立腎上尿路結石34例臨床觀察[J].現代泌尿外科雜志，2014，19(12)：792-795.

Acomparativestudyofupperurinarytractcalculiwithandwithoutsolitarykidneytreatedwithureteroscopyandlaserlithotripsy

PENGRen-de，HEQing，LIAOBang-hua，ZHOULiang，LIHong，WANGKun-jie

(DepartmentofUrology，ResearchInstituteofUrology，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China)

LIHong，WANGKun-jie

ObjectiveTo compare the effectiveness and safety of ureteroscopy and laser lithotripsy (URSL) between patients with conventional urolithiasis and patients with stones in a solitary kidney.MethodsWe retrospectively reviewed the clinical data of patients with conventional urolithiasis and patients with stones in a solitary kidney from March 2012 to January 2017 in our hospital.There were 77 patients with solitary kidney and 149 patients with conventional urolithiasis involved in the study when the types of patients were matched at about 1∶2.All the patients were treated with URSL.The operation time，stone-free rate and complication were compared between the two groups.ResultsThe preoperative situations including age，gender，BMI，comorbidities，operation history，stone size，stone location and cretonne levels were not significantly different between the two groups (P> 0.05).The mean operation time，stone-free rates after 2 weeks，1 month and 3 months of operation and postoperative complication rates were also not statistically different between the two groups (P> 0.05).ConclusionURSL in the treatment of upper urinary tract calculi in patients with solitary kidney has similar effectiveness and safety to patients with conventional urolithiasis.

Ureteroscopy；Solitary kidney；Upper urinary tract calculi

李虹，男，主任醫師，教授，博士生導師。中華醫學會泌尿外科學分會副主任委員、中國醫師協會泌尿外科分會副主任委員、中華醫學會泌尿外科學分會結石學組副組長、中華醫學會泌尿外科學分會西南泌尿系結石病防治中心主任，中華醫學會泌尿外科分會西南泌尿外科微創培訓中主任，四川省醫學會泌尿外科專委會主任委員、成都市醫學會泌尿外科專委會主任委員、四川省醫學會副會長、成都市醫學會會長、四川省委省政府決策咨詢委員會人口醫衛組組長。

共同通訊作者簡介王坤杰，教授，博士生導師。任CUA全國青年委員會秘書長、中國醫師協會泌尿外科專業委員會全國青年委員會副主任委員、CUA尿控學組委員，CUA國際交流委員會委員、國際腔道泌尿外科協會委員、中華醫學會西南泌尿系結石防治中心副主任、四川省泌尿外科專業委員會副主任委員。國際泌尿系結石診治咨詢委員會(ICUD-stone disease)成員。研究方向：泌尿系結石與泌尿系修復重建。

R693+.4

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1672-6170(2017)06-0009-04

2017-09-10；

2017-10-08)