術后早期腰大池持續外引流預防重型顱腦損傷患者術后并發癥的研究

鄧思高，陳 勇，石 勇，沙馬拉羅

(四川省涼山州第二人民醫院神經外科，四川 西昌 615000)

術后早期腰大池持續外引流預防重型顱腦損傷患者術后并發癥的研究

鄧思高，陳 勇，石 勇，沙馬拉羅

(四川省涼山州第二人民醫院神經外科，四川 西昌 615000)

目的研究術后早期腰大池置管持續引流對重型顱腦損傷患者術后并發癥的預防效果。方法將60例重型顱腦損傷患者隨機抽簽分為觀察組和對照組各30例，兩組均接受開顱手術。術后觀察組行早期(術后1～3d)腰大池置管持續引流，對照組行延遲期(術后4～10d)腰大池置管引流。比較兩組患者引流效果、臨床預后及術后并發癥發生情況。結果觀察組術后預后良好率顯著高于對照組，植物生存率顯著低于對照組，術后并發癥總發生率顯著低于對照組(P< 0.05)。觀察組患者術后意識恢復時間、顱內壓恢復正常時間、腦脊液紅細胞廓清時間及頭痛持續時間均顯著短于對照組(P< 0.05)。顱內感染、蛛網膜下腔出血及腦水腫等并發癥是重型顱腦損傷患者預后不良的高危因素(P< 0.05)。結論術后早期腰大池置管持續引流用于重型顱腦損傷患者術后，能顯著縮短患者恢復時間，降低并發癥發生率，對患者預后有重要意義。

重型顱腦損傷；早期；腰大池持續引流；并發癥；預后

重型顱腦損傷是嚴重的外傷性腦科疾病，病勢兇險，病死率高。隨著ICU搶救設備和技術的進步，重型顱腦損傷死亡率顯著降低，但術后多遺留神經系統功能缺陷和多種并發癥[1]，嚴重影響患者生活質量。腰大池持續引流(continuous external lumber drainage，CELD)在神經系統外科疾病中應用廣泛，有資料顯示CELD顯著減少了腦膜刺激征和癲癇發作[2]。但目前臨床對腰大池引流在留置時間、置管時機等問題仍存在爭議[3]，為此，本研究納入我院60例重型顱腦損傷患者作為研究對象，探討不同時期CELD對并發癥的防治效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入2013年5月至2016年11月我院收治的60例重型顱腦損傷患者，均符合以下診斷標準[4]：有明顯顱腦外傷史；3分≤GCS評分≤8分，傷后昏迷6 h以上或傷后意識惡化再次昏迷6 h以上；入院后48 h內行開顱手術。排除：已合并有呼吸、循環衰竭、雙側瞳孔不等大等腦疝征象；術后頭顱CT見彌漫性腦水腫；合并有嚴重肝腎功能不全或處于休克狀態者；拒絕配合本次試驗。隨機抽簽分為觀察組和對照組各30例。兩組患者性別、年齡、昏迷程度、致傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。所有患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2手術方法①觀察組：于搶救術成功后1～3d內行腰大池置管持續引流，患者取側臥位，弓背屈膝，以L3-4或L4-5間隙為穿刺點，1%利多卡因行局麻下腰椎穿刺術，置入硬膜外導管，使導管在蛛網膜下腔內長度3～5 cm，連接引流管，使引流口與耳屏水平、固定。記錄24 h引流量，術后每日查腦脊液(CSF)常規、生化，每天經腰池測顱內壓(ICP)一次，定期更換敷料、沖洗三通管。拔管標準：引流液清亮，腦脊液常規檢查項目正常，ICP正常，臨床癥狀好轉或穩定。一般引流拔管時間以1周內為宜。②對照組：于搶救術成功后4～10 d內行腰大池持續引流術，引流方法同觀察組。

表1 兩組基本資料比較

1.3觀察指標隨訪3個月，根據GOS評分評估預后[5]：良好：恢復良好，能正常生活；中殘：伴后遺癥或部分功能缺陷，但能獨立生活；重殘：不能獨立生活；植物生存。以(良好+中殘)為預后良好，以(重殘+植物生存)為預后不良。記錄兩組患者意識恢復時間、顱內壓恢復正常時間、腦脊液紅細胞廓清時間、頭痛持續時間及并發癥發生率。并分析并發癥與臨床預后的相關性。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析和處理。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以率表示，兩組間比較采用t或χ2檢驗，相關性分析采用Logistic 多因素分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組預后比較觀察組預后良好率顯著高于對照組，植物生存率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組預后比較 [n(%)]

2.2兩組恢復指標比較觀察組患者意識恢復時間、顱內壓恢復正常時間、腦脊液紅細胞廓清時間及頭痛持續時間均顯著短于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組恢復指標比較 (d)

2.3兩組并發癥比較觀察組術后4例發生并發癥，發生率13.33%；對照組17例發生并發癥，發生率56.67%。兩組并發癥總發生率比較，差異有統計學意義(χ2=12.381，P< 0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥比較 (n)

2.4并發癥與預后相關性多因素分析重型顱腦損傷患者術后腦積水、顱內感染及蛛網膜下腔出血等并發癥是患者預后不良的高危因素(P< 0.05)。見表5。

表5 并發癥與預后相關性多因素分析

3 討論

腦脊液由腦室脈絡叢分泌產生，生理情況下呈動態循環，重型顱腦損傷患者多伴有外傷所致的腦血管痙攣和腦組織缺氧，這使腦水腫進行性加重，形成惡性循環[6，7]。因此，有學者提出控制腦水腫、減輕創傷性蛛網膜下腔出血是搶救成功的關鍵[8]。持續性腰大池引流是通過調整引流管，使腦脊液分泌和引流達到動態平衡。腰大池置管持續引流通過引流血性腦脊液，加快蛛網膜下腔出血的清除速度，緩解腦血管痙攣，改善腦水腫，這有利于促進患者意識盡早復蘇。馮偉等[9]指出腰大池引流使腦脊液自腦室→蛛網膜下腔→硬脊膜下腔流出體外，這改變了腦脊液代謝途徑，引流過程中起到沖洗腦室作用，縮短了腦脊液紅細胞廓清時間，與本文相符。此外，腰大池引流避免了腰穿一次單位時間內引流量過大的不足，有利于防止壓力梯度的形成，降低腦疝發生率[10]，對改善患者預后具有重要意義。

早期腰大池持續引流能及時排除血性腦脊液，控制顱內壓，從而降低甘露醇和其他脫水劑的使用，避免大劑量甘露醇對腎功能造成的損傷，有利于水電解質的穩定，減少術后并發癥。李翔等[11]建議早期應盡快將血性腦脊液和血管活性物質排出體外，以減少蛛網膜下腔黏連，有利于降低腦積水風險。而延遲期引流可能造成腦脊液淤積，增加顱內感染和腦積水等并發癥機會。本研究也顯示，觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組，與文獻一致。

顱內感染是影響患者預后的重要因素[12]，本研究經多因素分析證實這點，顱內感染可因引流管扭曲、血栓、腦脊液滯留等誘發，因此，在留置引流管時操作應格外小心仔細，術后每天應檢查引流管是否滑脫。篩查顱內感染的早期癥狀體征對降低顱內感染發生率至關重要[13]，其中體溫是監測顱內感染的重要指標，重型顱腦損傷患者術后若發現不明原因的高熱，應高度警惕顱內感染，必要時給予預防性抗生素治療。陸川等[14]也認為早期腰大池引流能及時將顱內炎性積液引流排出，能在短時間內達到控制顱內感染的作用，這對改善預后作用顯著。

此外，也有研究指出腰大池持續引流可能因大量腦脊液丟失造成血液中膠體滲透壓和蛋白含量不足[15，16]，故引流期間應適量補充血漿、白蛋白等膠體液。雖然腰大池持續引流有許多優勢，但也應嚴格把握其適應證，對于已有腦疝傾向或梗阻性腦積水者應禁止使用，以防止顱內壓波動過大，誘發或加重腦疝，造成嚴重后果。

綜上所述，早期腰大池置管持續引流能顯著降低重型顱腦損傷患者開顱術后并發癥發生率，有助于改善患者預后。

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Theexternaldrainageoflumbarcisternatearlystageafteroperationtopreventthepostoperativecomplicationsinpatientswithseverecraniocerebralinjury

DENGSi-gao，CHENYong，SHIYong，SHAMALa-lo

(DepartmentofNeurosurgery；LiangshanSecondPeople’sHospital，Xichang615000，China)

ObjectiveTo investigate the effects of external drainage of lumbar cistern at early stage postoperation to prevent the postoperative complications in patients with severe craniocerebral injury.MethodsSixty patients with severe head injury were randomly divided into control or observation group，30 in each group.Patients in the two groups were all underwent craniotomy.The observation group was treated with continuous external lumbar drainage at early stage (postoperative 1～3 days) and the control group was treated with external lumbar cistern drainage in the delayed phase (postoperative 4～10 day).The drainage effect，clinical prognosis and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThe prognosis in the observation group was significantly better than that in the control group.The vegetative survival rate in the observation group was significantly lower than that of the control group.The total incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group.All differences were statistically significant (P< 0.05.).The postoperative recovery time of the intracranial pressure，the clearance time of red blood cells in cerebrospinal fluid and the headache duration in the observation group were significantly shorter than that in the control group (P< 0.05).Intracranial infection，subarachnoid hemorrhage and brain edema were the risk factors of poor prognosis in the patients (P< 0.05).ConclusionAfter the operation，application of continuous external lumbar drainage in the treatment of patients with severe head injury can significantly shorten the recovery time，reduce the incidence of complications，and has important significance for the prognosis of the patients.

Severe head injury；Early stage；Continuous external lumbar drainage；Complications；Outcomes

R651.1+5

A

1672-6170(2017)06-0128-03

2017-03-06；

2017-07-05)